雙針穿刺法在肺小結節CT引導經皮穿刺活檢中的應用

蔣博民， 陳為軍， 白志超， 許 洋

隨著多層螺旋CT掃描技術發展及其在臨床中的廣泛應用，肺內小結節（≤2.0 cm）的檢出率明顯增加，文獻報道的發現率高達51%［1］，然而小結節往往缺乏特征性表現，定性診斷很困難［2］，而肺小結節的定性診斷對臨床治療起決定作用。近年來臨床診斷與鑒別診斷肺部結節的重要方式是CT引導下經皮肺穿刺活檢技術，具有微創、準確、并發癥少等優點，已經廣泛應用于臨床［3］。＞2.0 cm的肺部結節穿刺較易成功，但對≤2.0 cm的結節有一定的難度［4］，如何提高其穿刺的成功率，減少并發癥，已受廣泛關注。穿刺方法和操作熟練程度都是成功的關鍵。本文探討65例直徑≤2.0 cm的肺結節先用腰椎穿刺針定好方向，再引導活檢針穿刺，取得較高的一針穿刺成功率，降低并發癥的發生，同時減少X線下暴露時間，現報告如下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 臨床資料 經醫院倫理委員會批準連續性收集本院2013年5月—2015年12月由CT引導下穿刺活檢肺內小結節患者65例。納入標準：標準肺窗測定結節≤2.0 cm者，結節距胸膜距離＞2.0 cm，適合CT引導下穿刺活檢的患者，按就診順序隨機分為A、B兩組。A組33例采用雙針法CT引導下經皮穿刺活檢，其中男20例，女13例；年齡26～78歲，中位年齡56歲，結節距胸膜最大距離約7.2 cm。B組32例行常規CT定位下穿刺活檢，其中男18例，女14例；年齡32～71歲，中位年齡58歲，結節距胸膜最大距離6.6 cm。統計學分析，兩組一般資料差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.1.2 器材 采用飛利浦公司MX8000雙層螺旋CT，Cook公司的18 G Super-CoreTM半自動活檢針、上海普益醫療器械股份有限公司的20 G腰椎穿刺針（以下簡稱穿刺針）。自制柵條網（5段10．0 cm等長的活檢針套筒，平行排列在膠布上，間距為1.0 cm）。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 術前常規檢查血常規、凝血四項、快速血傳、胸部CT平掃及增強，必要時測血氣和肺功能。向患者詳細說明手術過程及注意事項，消除患者的不良心理作用，簽署CT引導下穿刺活檢知情同意書。

1.2.2 操作方法 掃描前閱讀原有CT片，根據結節的位置選擇相對舒適的體位（仰臥、俯臥、側臥位），在患者相應的皮膚表面縱向固定柵條網，然后進行CT掃描，掃描參數為120 kV，30 mAs，5 mm層厚，5 mm間距，螺距2.5。根據CT掃描后結節的情況，以垂直最近的原則避開穿刺路徑上的大血管及骨質確定最佳穿刺點。測量穿刺點距病灶的距離、胸壁的厚度、穿刺的方向及穿刺針與體表的角度。根據所選穿刺點，常規消毒，鋪孔巾后用2%利多卡因5 mL行從皮膚至胸膜的逐層麻醉。A組采用雙針法穿刺活檢，B組采用常規法穿刺活檢，于取材后迅速退針，將組織固定于4%甲醛溶液內送病理檢查。若取材情況欠佳，患者無明顯不適，可重復穿刺2～3次。穿刺完成后10 min復查胸部CT，仔細觀察有無氣胸及病灶周圍有無出血等并發癥。

雙針法CT引導下經皮肺結節穿刺活檢術即用20 G穿刺針輔助定位后，再用活檢針參照穿刺針的方向進行肺部結節穿刺活檢取材。具體穿刺方法為：肺門水平以上結節，按預定方向完成局部麻醉后，留置穿刺針尖距胸膜0.5 cm處，調整尾翼支架并固定，進行CT靶面掃描，調整穿刺針至合適方向，將Super-CoreTM半自動活檢針參照穿刺針方向，囑患者平靜呼吸，然后按預設進針深度、角度快速進針，進行CT靶面掃描，證實針尖進到病灶后即可放槍切割取樣；肺門水平以下結節，局部麻醉完成后將穿刺針穿刺入肺結節內或周圍，固定尾翼支架，并囑患者平靜呼吸，防止穿刺針方向過大移動，進行CT靶面掃描，參照穿刺針與病灶的關系確定Super-CoreTM半自動活檢針進針方向與深度，然后快速進針，進行CT靶面掃描，證實針尖進到病灶后即可放槍切割取樣。

CT掃描確認穿刺活檢針已順利進入病灶內即判定為穿刺成功。

1.3 統計學分析

使用SPSS17.0軟件對數據進行統計學分析，A、B兩組不同穿刺方法一針穿刺成功率的比較以及并發癥的比較，均使用卡方檢驗進行比較，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

A組穿刺33例患者，一針穿刺成功30例（90.91%），二針穿刺成功3例，其中有8例結節一針取材較少，行再次取材，出現氣胸3例，肺部出血3例，均取材滿意，穿刺病理活檢確診為29例，B組32例患者中，一針穿刺成功16例（50.0%），二針穿刺成功8例，三次穿刺成功2例，3例穿刺失敗，2例因肺部出血掩蓋結節未能取材，1例因大量氣胸終止穿刺，出現氣胸9例，肺部出血10例，穿刺病理活檢確診為26例。采用卡方檢驗對A、B兩組的一針穿刺成功率及并發癥分別比較如表1、2所示。

表1 A、B兩組不同穿刺方法一針穿刺成功率的統計

表2 A、B兩組不同穿刺方法并發癥的統計

3 討論

McLoud［5］提出將切割針代替針吸式活檢針方案，其目的是提高病灶組織取材量、減少并發癥的發生。 雙針法CT引導下經皮穿刺肺結節穿刺活檢具有定位精確，取材準確，獲得組織標本的準確率大大提高。A組的一針穿刺成功率（90.9%）明顯高于B組的一針穿刺成功率（50.0%）。

結節的位置及大小是穿刺成功的重要因素［6］。胸廓如呈桶狀，因為活檢針手柄重量較大，固定活檢針留在胸壁外面的部分很困難，松手后掃描時角度變化較大，且隨呼吸運動而上下擺動，角度調整依據性較差；肺部結節隨呼吸運動發生上下移位，相對體表位置而發生相應變化，特別是肺門水平以下的病灶，越靠近膈肌位置變化越明顯，即使讓患者屏氣也不能保證每次屏氣時結節的相對位置固定不動，因為結節較小，輕微的位置變化即可導致穿刺定位不準；位置變化越明顯，一針穿刺成功的概率越小，而反復穿刺會增加氣胸和出血的概率［7-8］，氣胸會導致結節移位，原先設定好的距離、方向都會發生變化，繼續按原方案操作根本無法穿刺到肺內小結節；肺內出血呈高密度，會導致結節與高密度的出血混在一起，不能確定結節的具體位置，這樣穿刺活檢也無法進行。

雙針法肺內結節穿刺活檢可以很好地解決上述問題。①可以明顯提高一針穿刺成功率。雙針法肺內結節穿刺活檢在小結節穿刺成功的諸多因素中起到至關重要的作用。首先穿刺針針細，對周圍軟組織損傷小，輔助定位時不管針尖是進入肺內還是在胸部軟組織內，損傷都很小；且后部可調高度尾翼，可以更加方便、準確地調整進針角度，并可輔助固定，避免因重力作用導致的進針角度的大幅度變化；當穿刺針進入肺內以后穿刺針的位置相對肺內結節的位置不會隨呼吸運動而發生變化，以便更加精確地參考定位；CT掃描時，能看到穿刺針針尖的位置，當定好方向后，可以方便而準確地測量穿刺針針尖距結節上緣、下緣的距離和方向，以保證穿刺活檢針進針時有可靠的參考距離和方向。穿刺針只是作為活檢針進針的參照物，所以進針的精確度要求不高，只需穿刺1次，通過調整尾翼改變穿刺針的角度，從而達到為活檢針提供合適且準確的進針角度，另外當結節位于肺門水平以下時，穿刺針提供準確的進針角度的同時可以起到固定結節位置的作用。參照穿刺針的方向將18 G活檢針按照預設的深度快速進針，再行靶面CT掃描觀察活檢針的方向及針尖與結節的關系，調節適當的位置即可放槍取材，這樣活檢針的一次成功率就大大提高。本研究雙針法一針穿刺成功率為90.9%，遠高于傳統CT引導下一針穿刺成功率的50.0%。②可以有效降低并發癥并縮短射線下的暴露時間。如果一開始就用活檢針穿刺，穿刺針沒有進到結節里面，要退針再進，CT掃描時穿刺針會隨呼吸運動而搖擺，引起活檢針角度發生大幅度變化，調整角度的依據不可靠，如此只能反復穿刺才能成功。這樣穿刺的并發癥及射線的暴露時間都會增加；然而雙針法肺內結節穿刺活檢法大幅提高1次穿刺成功率，避免了反復穿刺，穿刺次數減少，氣胸、血胸及肺部出血等并發癥出現的機率隨之減低，且縮短患者X線下的暴露時間，即便有肺部出血，病灶被高密度出血掩蓋后，也可以根據穿刺針的位置推測取材位置，從而提高穿刺成功率。

雙針法經皮肺內小結節穿刺活檢有明顯的優勢，可以明顯提高一針穿刺成功率，減少反復穿刺的次數，減少并發癥的發生，縮短穿刺時間及X線下的暴露時間。該技術操作簡單、穿刺成功率高，并可以有效降低并發癥，值得廣泛推廣。

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［5］ McLoud TC.Should cutting needles replace needle aspiration of lung lesions?［J］.Radiology， 1998， 207： 569-570.

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［8］ 許 彪，陳 剛，韋 璐．多層螺旋CT引導BARD活檢槍經皮肺穿刺活檢的臨床應用［J］．介入放射學雜志，2009，18：51-53．