前交通動脈瘤患者頸內動脈形態及大腦前動脈供血特征研究

楊 嬌， 管 生， 郭新賓， 范 鋒， 徐遠杰

大腦前交通動脈（ACA）位于大腦前動脈A1、A2段交界處，是動脈瘤較常發生部位，發病率約占顱內動脈瘤發生總數的25%［1-2］。大量文獻報道大腦前動脈A1發育不均衡與前交通動脈瘤呈正相關，并提出“A1優勢征”［3］。文獻中對前交通動脈瘤與大腦前動脈形態學、前交通動脈瘤與A1～2段角度、血流動力學及對介入治療的影響已有詳實研究［4-10］，但對前交通動脈瘤與腦動脈整體形態，尤其是與雙側頸內動脈（ICA）關系，以及前交通動脈瘤血流學研究較少。三維時間飛躍法（three dimensional timeof-flight，3D-TOF）MRA作為一種無創檢查方法已廣泛應用于臨床診斷和評價顱內動脈瘤，還可整體觀察顱內動脈病變及解剖學變異［11］。本研究的目的是在MRA上評價前交通動脈瘤與腦動脈整體形態，DSA上觀察前交通動脈瘤血供情況。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

收集2015年1月至2017年6月鄭州大學第一附屬醫院收治、有完整資料的183例前交通動脈瘤患者臨床及MRA、DSA檢查數據。183例中男101 例，年齡 30～87 歲，平均（57±13）歲；女 82 例，年齡 31～79歲，平均（56±12）歲；前交通動脈瘤破裂137枚，未破裂46枚；動脈瘤瘤徑1.3～9.7 mm，平均瘤徑（4.09±1.83）mm。本研究獲鄭州大學第一附屬醫院論理委員會批準，所有患者和/或家屬均知情并簽署書面同意書。

1.2 MRA檢查

采用Philips Achieva X 3.0 T MR機和8通道頭顱線圈接收成像［11］，掃描用三維T1加權圖像快速場回波（3D-T1-FFE）序列（參數：TR 35 ms，TE 7 ms， 反轉角 20°，FOV 250 mm×190 mm×108 mm；層數180層，層厚0.8 mm，矩陣 732×1 024，采集時間8 min 56 s），將原始圖像傳至Philips EWS工作站進行三維重建（矩陣1 024×1 024，通過專業軟件包處理），均經最大密度投影（MIP）和容積重建（VR）后處理，獲得最終圖像信息。參照重建圖像，以工作站上自帶工具測量雙側A1段和雙側C1段或C3段管徑；每段取3個點測量，取平均值為該側ICA管徑。2名經驗豐富的神經介入醫師在未知臨床病史基礎上分別測量A1和ICA管徑，最后取平均值。

MRA評價A1段和ICA標準：①A1對稱——雙側A1段基本對稱，或對側A1段管徑大于優勢側1/2；②A1不對稱——A1段一側明顯增粗，對側未顯影或管徑小于優勢側1/2；③ICA對稱——雙側ICA基本對稱，雙側ICA管徑差在0.5 mm以內（以C1段測量值為準）；④ICA不對稱——一側ICA變細，雙側管徑差在0.5 mm以上。據此將ICA形態分為4種類型：雙側A1段、ICA對稱為Ⅰ型，雙側A1段對稱、ICA不對稱為Ⅱ型，雙側A1段不對稱、ICA對稱為Ⅲ型，雙側A1段、ICA不對稱為Ⅳ型。

1.3 DSA檢查

采用常規 2D-DSA，矩陣 1 024×1 024，FOV 17 cm×17 cm～20 cm×20 cm，回旋 DSA 耗時 8 s，旋轉角200°，注入碘普羅胺（370 mg I/mL）3～4 mL/s，最終獲得 200 幅圖像； 矩陣 128×128×128～512×512×512，從2～4個投照角度檢查患者患側和健側血管。2名經驗豐富的神經介入醫師分別回顧性分析瘤體供血病況。

1.4 統計學分析

采用SPSS 22.0軟件分析所有數據。計數數據用 χ2檢驗或確切概率法，以均數±標準差（x±s）表示，二分類及多分類數據用百分數表示，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 前交通動脈瘤與腦動脈形態

183例前交通動脈瘤患者中A1對稱83例，A1不對稱100例；ICA對稱75例，ICA不對稱108例。前交通動脈瘤與腦動脈形態學分布見表1、圖1，前交通動脈瘤與腦動脈形態以Ⅰ型（整體對稱）和Ⅳ型（不對稱）為主，從性別、破裂與否及瘤體大小觀察，也以Ⅰ型和Ⅳ型為主。

表1 前交通動脈瘤與腦動脈形態學分布 n（%）

2.2 前交通動脈瘤血流學

雙側ICA造影觀察前交通腦動脈瘤供血情況，結果顯示無論A1段或ICA對稱與否，所有動脈瘤主要由一側ACA供血（左ACA供血125例，右ACA供血58例），另一側ICA多向同側ACA供血，不向動脈瘤供血。

圖1 前交通動脈瘤ICA分型及DSA顯示

3 討論

本研究從ICA形態上探索前交通動脈瘤與ICA關系，分別觀察前交通動脈瘤血供特點，結果顯示前交通動脈瘤患者ICA形態上以Ⅰ型（雙側對稱）和Ⅳ型（雙側不對稱）為主，瘤體多由一側ACA供血，另一側ACA一般不參與供血。

以往研究顯示，前交通動脈瘤好發于兩側大腦前動脈A1段不對稱情況下，可能與血流動力學有關。一側A1段發育不良時另一側優勢A1段有較大血流通過并產生較高的最大壁面切應力，長期血流壓力使得ACA處易形成動脈瘤［12］。研究報道中僅注意前交通動脈瘤與A1段關系，往往忽略前交通動脈瘤與ICA關系。本研究100例A1段不對稱患者中92例（92%）伴同側ICA不對稱，而108例ICA不對稱患者中同樣有92例（85%）伴同側A1不對稱，因此A1段不對稱（發育不良）往往伴隨ICA不對稱。其可能原因：一側A1段變細或發育不良導致這一側供應ACA血流隨之減少，久之ICA血流也減少，管徑也會隨之變細或因對側ICA代償而增粗。由于存在A1段優勢，這部分患者前交通動脈瘤往往由優勢側ACA供血。本研究中A1段優勢并未達文獻報道的水平（＞70%）［4］，僅為 54.6%，可能與選擇的病例有關。本研究中右側大腦前動脈A1段發育不良明顯較左側多（導致左側ICA相對較粗），則與文獻報道基本一致，可能與人群中右利手者較普遍有關［5］。

本研究發現，超過1/3前交通動脈瘤患者并不存在A1段變細或發育不良，而是雙側基本對稱（圖1）；瘤體長軸一般均具方向性，往往朝向一側，基本可由MRA判斷為一側ACA供血（血流沖擊所致），而均勢的瘤體經造影也常顯示由一側ACA供血（圖1）；壓迫雙側A1和ICA基本對稱瘤體一側ICA，造影可顯示這一側前交通動脈瘤。這說明兩側ACA血流壓力呈不一致性，才會導致前交通動脈瘤多由一側ACA供血。

臨床上對雙側ICA和ACA均對稱的前交通動脈瘤，以瘤體長軸朝向選擇介入治療入路，如瘤體長軸偏向左側，選擇右側ICA作為介入治療入路，反之則選擇左側ICA入路；對雙側ICA和ACA均不對稱的前交通動脈瘤，多選擇管徑較粗一側ICA作為介入治療入路。治療前應作壓頸試驗，判斷較細一側大腦前動脈供血情況。如果較細一側大腦前動脈供血不良或無供血，則在介入治療過程中保護好ACA，以確保對側大腦前動脈有足夠血供［10］。

本研究有一定局限性，如僅從形態學和血供上研究前交通動脈瘤與腦血管關系，并未對前交通動脈瘤與大腦前動脈形態學、前交通動脈瘤與A1～2段角度及血流動力學進行研究；作為單中心研究，樣本代表性及回顧性研究數據采集和納入的固有特點使得結果可能有一定程度偏倚；僅從DSA角度去研究前交通動脈瘤血供特點，未檢測ICA血流速度及壓力。

總之，前交通動脈瘤患者ICA形態以Ⅰ型（對稱）和Ⅳ型（不對稱）為主，但無論ACA或ICA對稱與否，瘤體多由一側ACA供血。

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