間質(zhì)型肺孢子菌肺炎的HRCT表現(xiàn)

李航， 陳艷芳， 汪明月， 詹友軍， 魯植艷

肺孢子菌肺炎(pneumocystis jirovecii pneumonia，PJP)是由耶氏肺孢子菌引起的人類呼吸系統(tǒng)真菌感染性疾病，以往稱為卡氏肺孢子菌肺炎(pneumocystis carinii pneumonia，PCP)[1,2]。PJP是艾滋病患者最常見的且威脅生命的呼吸系統(tǒng)疾病，也是艾滋病患者首次就診的常見疾病之一[2]。既往研究主要關(guān)注肺實(shí)質(zhì)病變，認(rèn)為PJP的典型影像學(xué)表現(xiàn)為雙肺彌漫、對(duì)稱分布的磨玻璃密度影，由肺門向外周進(jìn)展，部分可見“月弓征”；雙肺內(nèi)多發(fā)薄壁大小不一的肺氣囊，中上葉分布為主或雙肺彌漫分布，可并發(fā)氣胸[3-6]。而肺間質(zhì)性病變并不少見，可出現(xiàn)于疾病早期、進(jìn)展期和治療后，部分病例以肺間質(zhì)性病變?yōu)橹鳌RCT對(duì)肺間質(zhì)具有較高空間分辨率，可觀察到肺內(nèi)細(xì)微間質(zhì)性改變，對(duì)間質(zhì)性病變的診斷具有極大優(yōu)勢(shì)。因此，筆者回顧性分析了本院18例經(jīng)臨床確診的間質(zhì)型PJP患者的臨床及影像資料，以期提高對(duì)此病的認(rèn)識(shí)。

材料與方法

1.一般資料

本文搜集2016年10月至2017年5月我院感染科就診的，經(jīng)臨床確認(rèn)的PJP患者68例，同時(shí)患者均經(jīng)CDC確診為AIDS。其中以間質(zhì)性病變?yōu)橹鞯幕颊?4例(35%)，將18例HRCT資料完整的患者納入研究。其中男15例，女3例，男女比例為5∶1；年齡18～65歲，平均年齡51歲。

圖1 男，49歲。HRCT示右下葉背段支氣管血管束增粗，支氣管壁增厚(箭)；雙肺彌漫、多種間質(zhì)性病變，同時(shí)見細(xì)網(wǎng)格線影、不規(guī)則線影和小葉間隔增粗。 圖2 男，37歲。HRCT示雙肺內(nèi)散在小葉間隔增粗(箭)；同時(shí)見細(xì)網(wǎng)格線影、不規(guī)則線影和磨玻璃影。 圖3 男，40歲。HRCT示周圍間質(zhì)增粗，見Kerley 線(箭)；同時(shí)見雙肺中內(nèi)帶對(duì)稱分布的雙細(xì)網(wǎng)格線影、不規(guī)則線影及淡薄磨玻璃密度影。 圖4 男，32歲。HRCT示間隔間質(zhì)增粗，雙肺多發(fā)小葉內(nèi)細(xì)網(wǎng)格影及不規(guī)則線影(箭)；同時(shí)見左肺下葉薄壁肺氣囊。

2.診斷標(biāo)準(zhǔn)

所有納入研究患者艾滋病的診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病分會(huì)所修訂的標(biāo)準(zhǔn)[3]。PJP診斷符合下列第1項(xiàng)或第2～7項(xiàng)中的任何4項(xiàng)[4]。①痰檢、支氣管鏡活檢或支氣管鏡肺泡灌洗肺孢子菌陽性；②符合 AIDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)<200個(gè)/μL；④具有干咳、呼吸困難、發(fā)熱、胸痛或體重下降等癥狀，而胸部體征不明顯；⑤有典型的胸部影像學(xué)表現(xiàn)；⑥經(jīng)驗(yàn)性抗PCP治療有效；⑦連續(xù)3次檢測(cè)乳酸脫氫酶(LDH)增高。

影像學(xué)間質(zhì)改變?yōu)橹鞯姆捂咦泳窝椎募{入標(biāo)準(zhǔn)為：病灶以肺間質(zhì)改變?yōu)橹饕飨螅捶蝺?nèi)僅出現(xiàn)間質(zhì)病變和間質(zhì)性病變累及范圍明顯大于其他實(shí)質(zhì)病變。肺內(nèi)間質(zhì)病變包括：中軸間質(zhì)病變，支氣管壁增厚、支氣管血管束增粗；周圍間質(zhì)病變，小葉間隔增厚、網(wǎng)格影、胸膜下線影；間隔間質(zhì)病變，小葉內(nèi)細(xì)網(wǎng)格影、小葉內(nèi)不規(guī)則線影、模糊微結(jié)節(jié)影等。

3.影像學(xué)檢查方法

18例患者均行胸部HRCT掃描，使用Siemens和Philips 64CT，掃描參數(shù)120 kV，自動(dòng)管電流，螺距1.0。掃描層厚1.25 mm，層距0.625 mm，圖像重建采用高分辨率算法，512×512矩陣。掃描范圍從胸廓入口至膈頂。由2位高年資醫(yī)師一起閱片。觀察肺窗窗位-550 HU，窗寬1500 HU。

觀察內(nèi)容:主要觀察肺內(nèi)間質(zhì)性改變,包括支氣管壁增厚、小葉間隔增厚、網(wǎng)格影、胸膜下線影、細(xì)網(wǎng)格樣改變和不規(guī)則線影等。并注意病灶部位及分布特點(diǎn)、間質(zhì)累及的具體情況和變化過程。同時(shí)觀察有無伴發(fā)肺氣囊、實(shí)變、結(jié)節(jié)等。

所有影像圖像,由2名胸部影像診斷經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科醫(yī)師集體閱片,意見分歧時(shí)協(xié)商一致。

結(jié) 果

1.病灶部位及分布特點(diǎn)

18例患者共在本院行33次胸部HRCT檢查，平均復(fù)查周期約10d。分析其中以肺部間質(zhì)性改變?yōu)橹鞯?3次HRCT影像資料。間質(zhì)性病變分布結(jié)果：雙肺彌漫、對(duì)稱分布共17例次，以雙肺下葉分布為主共4次例，雙肺上葉分布為主2次例。3次出現(xiàn)“月弓征”即病變未累及胸膜下區(qū)，其余20次例間質(zhì)病變由葉段中央蔓延至胸膜下，無明顯集中分布差異。

2.間質(zhì)病變累及特點(diǎn)

將肺間質(zhì)分為3類影像結(jié)構(gòu)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。肺間質(zhì)即肺內(nèi)的結(jié)締組織，包括中軸間質(zhì)、周圍間質(zhì)和間隔間質(zhì)[7]。①中軸間質(zhì)(axial interstitium)，即支氣管血管間質(zhì)，指從肺門延伸到肺泡囊的支氣管、肺血管、淋巴管周圍的結(jié)締組織鞘。支氣管血管束增厚HRCT可顯示為沿支氣管周圍分布的邊緣模糊的高密度鞘，即支氣管鞘(peribronchovescular cuffing)。中軸間質(zhì)增粗共4次例，共累及個(gè)6肺段，包括上葉前段，右肺中葉外側(cè)段及雙肺下葉背段和前、外基底段，主要表現(xiàn)為支氣管血管束增粗(圖1)。②周圍間質(zhì)(peripheric interstitium)，即小葉間隔(lobular septae)，是長(zhǎng)約10～20mm的薄片狀結(jié)構(gòu)，形成的肺次級(jí)小葉邊界，肺外周小葉間隔垂直于胸膜，形成Kerley線。周圍間質(zhì)增粗共8次例，累及全肺各葉段。其中小葉間隔增粗呈網(wǎng)格樣改變3次例(圖2)，Kerley 線7次例(圖3)，多出現(xiàn)于雙肺下葉。③間隔間質(zhì)(interlobular interstitium)，即小葉內(nèi)間隔(interlobular septae)，小葉間隔組織增厚時(shí)HRCT可見小葉間隔線(interlobular lines)，顯示為小葉內(nèi)的細(xì)線狀密影，可呈細(xì)網(wǎng)狀、分支狀排列。間隔間質(zhì)增粗共23次例，表現(xiàn)為小葉內(nèi)不規(guī)則細(xì)線影和細(xì)網(wǎng)格樣改變(圖4)。

圖5 男，45歲。a) HRCT示雙肺彌漫細(xì)網(wǎng)格線樣影和磨玻璃密度; b) 治療30d后雙肺細(xì)網(wǎng)格線影明顯吸收，雙肺彌漫淡薄磨玻璃密度影。圖6 男，53歲。a) HRCT示雙肺淡薄磨玻璃密度影，下葉較著； b) 10d后，在磨玻璃密度影基礎(chǔ)上出現(xiàn)彌漫細(xì)網(wǎng)格樣影及部分支氣管血管束增粗。

3.間質(zhì)病變的變化過程

本研究中7例患者行多次HRCT檢查，4例首次檢查以全肺彌漫小葉內(nèi)間隔線影合并磨玻璃密度影，于治療2～6周，雙肺磨玻璃密度影基本吸收，間質(zhì)性病變較前明顯減少(圖5)。其中2例首次檢查以雙肺下葉間隔間質(zhì)性病變?yōu)橹鳎?0天后間質(zhì)病變進(jìn)展至全肺，并出現(xiàn)周圍間質(zhì)及中軸間質(zhì)累及(圖6)。4例首次檢查為全肺彌漫間質(zhì)性病變合并磨玻璃密度影，表現(xiàn)為小葉內(nèi)間隔線影及細(xì)網(wǎng)格影，治療2～6周后，磨玻璃影吸收，間質(zhì)性病變顯示更清楚，出現(xiàn)中軸間質(zhì)及周圍間質(zhì)增粗。

4.伴發(fā)影像征象

間質(zhì)病變伴發(fā)影像：18例以肺間質(zhì)改變?yōu)橹鞯腜JP中，合并出現(xiàn)磨玻璃影17例，以雙肺對(duì)稱、多發(fā)的范圍大小不一的淡薄磨玻璃密度影最常見，也可先于間質(zhì)病變之前出現(xiàn)。合并斑片實(shí)變和葉段實(shí)變5例，其內(nèi)可見充氣支氣管征象。肺氣囊和結(jié)節(jié)影少見，各1次例。

討 論

PJP是由耶氏肺孢子菌引起的間質(zhì)性漿細(xì)胞性肺炎。HRCT具有高空間分辨率，其診斷PJP的的敏感度和特異度很高[8,9]。HRCT能顯示PJP間質(zhì)性病變的細(xì)節(jié)信息，有助于更好的觀察和理解本病影像表現(xiàn)，提高本病的檢出率和診斷準(zhǔn)確性[8]。而本研究中間質(zhì)型PJP約35%，高于國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道，其主要原因是HRCT較既往普通CT分辨率更高，對(duì)間質(zhì)型病變的檢出更敏感。既往文獻(xiàn)對(duì)PJP的影像分析主要基于常規(guī)CT檢查,認(rèn)為其間質(zhì)性病變以肺內(nèi)纖維條索影為主，且常出現(xiàn)于晚期[3-6]。而本研究行HRCT檢查發(fā)現(xiàn)，間質(zhì)性病變可出現(xiàn)于PJP各期，且最常見的間隔間質(zhì)病變往往出現(xiàn)于早期及進(jìn)展期。分析其差異可能是因?yàn)樾谐Ｒ?guī)CT檢查時(shí)，肺內(nèi)彌漫細(xì)網(wǎng)格線樣影難以顯示、分辨，導(dǎo)致醫(yī)師籠統(tǒng)判定為肺內(nèi)磨玻璃密度影[10]。另外，本研究中患者HRCT復(fù)查周期較短和閱片專家對(duì)間質(zhì)性病變的關(guān)注也有助于肺內(nèi)間質(zhì)性病變的檢出。

1.HRCT表現(xiàn)

以間質(zhì)改變?yōu)橹鞯腜JP病灶以間隔間質(zhì)增厚最為典型典型表現(xiàn)為雙肺彌漫細(xì)網(wǎng)格線影，可合并周圍間質(zhì)增厚，中軸間質(zhì)較少累及。具體HRCT表現(xiàn)以肺小葉內(nèi)細(xì)網(wǎng)格影和不規(guī)則線影最多見。其次, Kerley 線及小葉間隔增厚較常見。少有支氣管血管束增粗、支氣管鞘形成，且相對(duì)較晚出現(xiàn)。筆者認(rèn)為間質(zhì)型PJP的間質(zhì)累及的規(guī)律可能是間隔間質(zhì)最先累及，周圍間質(zhì)同時(shí)或相對(duì)較晚累及，肺內(nèi)出現(xiàn)彌漫、豐富的間隔間質(zhì)增厚時(shí)周圍間隔增厚常難以辨認(rèn)。而中軸間質(zhì)相對(duì)較晚累及，且常合并其他間質(zhì)受累。間質(zhì)型PJP的病理基礎(chǔ)主要是肺間質(zhì)的炎性滲出，與一般間質(zhì)性肺疾病的膠原纖維增生、沉積不同。具體病理過程可能是孢子菌滋養(yǎng)體吸附于人體的Ⅰ型肺泡上皮細(xì)胞，首先破壞其細(xì)胞膜，使毛細(xì)血管通透性增加, 液體滲出到肺泡腔內(nèi)[3]。隨著滯留在肺泡腔內(nèi)的孢子菌的不斷繁殖，引起大量炎性滲出，菌體和泡沫狀嗜酸性物質(zhì)充滿肺泡腔，進(jìn)而蔓延至肺泡間質(zhì)，致肺泡間質(zhì)增厚、滲出，即影像上出現(xiàn)間隔間質(zhì)增粗。若未及時(shí)、有效治療則肺間質(zhì)內(nèi)滲出進(jìn)一步增多，可逐漸累及周圍間質(zhì)和中軸間質(zhì)。大部分患者治療后，肺泡腔和間質(zhì)內(nèi)炎性滲出可基本吸收，影像上肺內(nèi)磨玻璃密度影和間質(zhì)性病變吸收消散。少部分患者若治療不當(dāng)，隨著體內(nèi)Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞增殖修復(fù)受損的肺泡毛細(xì)血管間膜，肺間質(zhì)內(nèi)巨噬細(xì)胞、漿細(xì)胞和淋巴細(xì)胞增殖，最終可引起肺間質(zhì)纖維化，肺內(nèi)殘留條索影[3]。

2.診斷與鑒別診斷

筆者歸納出以下4個(gè)特點(diǎn)，可作為本病與其它肺間質(zhì)性病變鑒別診斷的要點(diǎn)。①部位及分布特點(diǎn)：間質(zhì)型PJP以雙肺彌漫性、兩側(cè)對(duì)稱分布為主，可同時(shí)累及各葉段，無明顯集中于某葉段分布趨勢(shì)或前后進(jìn)展特點(diǎn)，且間質(zhì)病變由葉段中央蔓延至胸膜下。②間質(zhì)累及特點(diǎn)：間質(zhì)型PJP間質(zhì)性病變以間隔間質(zhì)病變?yōu)橹鳎噪p肺彌漫細(xì)網(wǎng)格樣、不規(guī)則細(xì)線影最常見。部分可合并周圍間質(zhì)病變，表現(xiàn)為小葉間隔光滑增粗和Kerley線，中軸間質(zhì)較少累及，常表現(xiàn)為支氣管壁增厚，一般無支氣管扭曲、牽拉或牽拉性支氣管擴(kuò)張。③間質(zhì)病變的變化過程：本研究中PJP間質(zhì)性為主的PJP間質(zhì)性病變主要為炎性滲出，病變變化快，可幾天明顯吸收。PJP間隔間質(zhì)受累最多見，且出現(xiàn)較早，而中軸間質(zhì)受累較晚。④伴隨征象：間質(zhì)型PJP同樣具有PJP普遍特點(diǎn)，幾乎均伴有不同程度、范圍的磨玻璃影。部分病例HRCT可見在磨玻璃密度影的背景上合并增厚的小葉間隔，出現(xiàn)“鋪路石征”。本研究中PJP患者雙肺彌漫性磨玻璃影也可先于間質(zhì)病變出現(xiàn)，且變化較快，可數(shù)天內(nèi)吸收變淡，或進(jìn)展至斑片實(shí)變，與國(guó)外文獻(xiàn)研究一致[11]。

本研究樣本量較小，缺少病理證實(shí)，研究結(jié)果可能存在差異，期待后續(xù)增加病例進(jìn)一步探討。

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