螺旋CT對(duì)過(guò)敏性紫癜腹型的診斷價(jià)值

馬凌川， 梁嶺， 王炳良， 余波

過(guò)敏性紫癜(anaphylactoid purpura，AP)，也稱為許-亨氏血管炎(Henoch-Schonlein purpura，HSP)，是一種主要侵犯毛細(xì)血管的變態(tài)反應(yīng)性疾病，以皮膚黏膜的小血管炎癥為病理基礎(chǔ)，主要累及皮膚、消化道、關(guān)節(jié)、腎臟等。以消化道癥狀為首發(fā)癥狀稱之為過(guò)敏性紫癜腹型，常見(jiàn)癥狀為陣發(fā)性腹痛，可伴有惡心、嘔吐、腹瀉、黑便等，若在皮疹出現(xiàn)前就診，常與多種內(nèi)科疾病及外科急腹癥較難鑒別，甚至誤行手術(shù)治療。為能夠早期診斷、治療，降低誤診率，本研究總結(jié)分析了螺旋CT在過(guò)敏性紫癜腹型診斷中價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

材料與方法

1.一般資料

搜集本院2014年1月至2016年6月經(jīng)臨床確診

圖1 男，15歲，腹部疼痛1周余入院，確診過(guò)敏性紫癜腹型。a) 十二指腸空腸曲管壁增厚、強(qiáng)化(箭)； b) 第二組小腸局部腸壁腫脹，周圍滲出(箭)； c) 腹部CT血管成像門靜脈未見(jiàn)異常。

為過(guò)敏性紫癜腹型患者13例，診斷標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)參考文獻(xiàn)[1]。男9例，女4例，年齡12～32歲，中位年齡16歲，其中1～10歲1例，11～20歲8例，20～30歲3例，30歲以上1例。

2.儀器與方法

采用Siemens公司SOMATOM Definition AS 64排螺旋CT 機(jī)。掃描參數(shù)：準(zhǔn)直128×0.6 mm，矩陣512×512，螺距(Pitch)1.2，視野(FOV)20～26 cm，球管旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.5 s/圈，層厚5 mm，層間距5 mm，管電壓120 kV，管電流250 mA，掃描范圍從膈頂水平至恥骨聯(lián)合，部分病變區(qū)進(jìn)行層厚為1 mm薄層重建。增強(qiáng)掃描對(duì)比劑為揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司生產(chǎn)的碘海醇注射液(碘含量為350 mg I/mL，總量1 mL/kg)，采用對(duì)比劑自動(dòng)跟蹤觸發(fā)(Bolus Tracking)掃描模式，將感興趣區(qū)(region of interest，ROI)置于腹腔干開(kāi)口水平腹主動(dòng)脈內(nèi)。注射對(duì)比劑8 s啟動(dòng)同層動(dòng)態(tài)追蹤掃描，觸發(fā)閾值80 HU，延遲時(shí)間6 s。平掃及增強(qiáng)的掃描位置、層面中心及視野完全一致。

3.圖像分析

由2名放射科主治醫(yī)師單獨(dú)分析患者CT圖像，并達(dá)成一致意見(jiàn)，觀察腸壁增厚的部位、范圍、程度及受累腸腔的改變，腸管周圍的改變、其他伴發(fā)征象及有無(wú)合并急腹癥等。

結(jié) 果

1.臨床表現(xiàn)

所有患者均出現(xiàn)腹痛癥狀，表現(xiàn)為上腹痛2例，下腹痛4例，陣發(fā)性臍周絞痛4例，腹痛部位不明確者3例；伴有壓痛10例，同時(shí)伴有嘔吐3例，腹瀉6例，黑便6例；病程中4例無(wú)皮疹，9例有皮疹，其中6例為入院后才出現(xiàn)。腎臟癥狀有7例，其中單純血尿3例，單純蛋白尿1例，血尿合并蛋白尿3例。所有病例未出現(xiàn)關(guān)節(jié)癥狀。臨床誤診為急性闌尾炎1例，急性胰腺炎1例，腸梗阻2例。

2.MSCT表現(xiàn)

13例病例均行CT腹部平掃，其中8例行增強(qiáng)掃描。2例單一段腸管受累，10例多節(jié)段腸管受累，1例無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)；其中2例累及十二指腸(圖1)、11例累及空回腸(圖2、3)、1例累及胃、1例累及乙狀結(jié)腸及直腸(圖4)；受累腸管可見(jiàn)呈環(huán)形增厚、腫脹，密度減低，增強(qiáng)明顯不均勻強(qiáng)化，呈“雙環(huán)”征表現(xiàn)，切線位管壁均勻腫脹，腸腔狹窄，部分腸管擴(kuò)張、積液、積氣，并見(jiàn)液氣平面；11 例受累腸管周圍見(jiàn)滲出，6例見(jiàn)腹腔積液，2例見(jiàn)淋巴結(jié)增大(圖3)。2例合并胰腺增大(圖4)，1例合并膽囊壁水腫增厚，膽囊周圍少量滲出。

討 論

過(guò)敏性紫癜是一種血管反應(yīng)出血性疾病，1801年Heberden首先認(rèn)識(shí)該病，分別于1874、1899年描述了該病在消化道及腎臟的病變，故過(guò)敏性紫癜腹型又稱為埃諾克紫癜(Henoch purpura)。基本病理改變?yōu)檎嫫?nèi)毛細(xì)血管炎癥，血管壁可有灶性壞死及血小板血栓形成，嚴(yán)重病例有壞死性小動(dòng)脈炎、出血及水腫[2]。

過(guò)敏性紫癜腹型在螺旋CT主要表現(xiàn)為多發(fā)節(jié)段性腸壁損傷，受累的腸壁出現(xiàn)腫脹、增厚，管腔狹窄，在受累的腸管周圍常可見(jiàn)少量腹腔積液。本組病例中有8例進(jìn)行了CT增強(qiáng)掃描，所有病例均表現(xiàn)為多節(jié)段腸壁腫脹、強(qiáng)化，以小腸為主，是由于在腸壁毛細(xì)血管炎的影響下，腸粘膜存在缺氧、酸中毒、氧自由基、炎性介質(zhì)等多種因素，導(dǎo)致了細(xì)胞損傷、機(jī)械屏障破壞、通透性增加，因而腸壁腫脹、強(qiáng)化，這與其病理基礎(chǔ)有較好的相關(guān)性，反應(yīng)了腸壁損傷；而且與CT平掃比較，增強(qiáng)后腫脹腸壁強(qiáng)化明顯，與正常腸壁對(duì)比明顯，能夠較容易判斷病變位置、累及范圍，早期做出相應(yīng)診斷，指導(dǎo)臨床治療。需要指出的是螺旋CT表現(xiàn)反應(yīng)的是腸壁損傷表現(xiàn)，但對(duì)過(guò)敏性紫癜的診斷缺乏特異性，要做出正確診斷，還需結(jié)合臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查，如特征性的皮膚損害、腎臟損害等。如在本病出現(xiàn)特征性的臨床表現(xiàn)之前，螺旋CT檢查發(fā)現(xiàn)單發(fā)或多發(fā)節(jié)段性消化道水腫典型表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)考慮到本病的可能性。

圖2 女，32歲，腹痛伴肛門停止排氣2d入院，確診過(guò)敏性紫癜腹型。a) 第2、5組小腸腸壁均勻增厚、腫脹，周圍滲出(箭)； b) 第6組小腸腸壁增厚，腸腔積液、積氣(箭)； c) MPR冠狀面重建，第5組小腸腸壁腫脹，腸腔積液(箭)； d) 左側(cè)腹部小腸腸壁增厚，管腔狹窄(箭)。

Esak等[3]研究認(rèn)為過(guò)敏性紫癜腹型病變主要累及部位為十二指腸降部(67%)及回腸末端(70%)，其次為十二指腸球部(60%)；胃部病變占40%，直腸30%。孟靈梅等[4]對(duì)98例成人過(guò)敏性紫癜腹型的研究中也得出類似結(jié)論。本組研究其中2例累及十二指腸、1例累及胃、11例累及空回腸、1例累及乙狀結(jié)腸及直腸，提示小腸病變最為多見(jiàn)，其次為十二指腸病變。與既往研究有偏差，考慮為本次研究納入病例較少，有可能不足于體現(xiàn)該疾病的完整規(guī)律，有待于進(jìn)一步研究證實(shí)。

資料顯示過(guò)敏性紫癜中51%～74%的患者可伴有消化系統(tǒng)癥狀，包括惡心、嘔吐、腹痛、消化道出血、腹瀉等，腹痛的性質(zhì)為絞痛，部位通常位于臍周及中下腹，類似于腸道缺血[5]。本組病例均有腹痛癥狀，主要位于臍周及中下腹(下腹痛4例，陣發(fā)性臍周絞痛4例)，與相關(guān)報(bào)道一致。

過(guò)敏性紫癜的發(fā)病率一般為0.025‰～0.22‰[6]，成人約87.5%，兒童約80%[7]。在本組病例中，11～20歲組病例數(shù)最多，有8例，發(fā)病年齡與臨床表現(xiàn)與文獻(xiàn)報(bào)告基本吻合。在臨床診斷過(guò)程中，大約有14%過(guò)敏性紫癜患者腹部癥狀在皮膚紫癜之前出現(xiàn)[8]，本研究中就有6例患者為腹痛后才出現(xiàn)皮疹，而且間隔時(shí)間長(zhǎng)短不一，長(zhǎng)的可達(dá)5d，單獨(dú)依靠臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查容易造成誤診。

螺旋CT在過(guò)敏性紫癜腹型的鑒別診斷方面有一定的價(jià)值。常見(jiàn)的鑒別診斷有：①缺血性腸病，是由于各種原因引起的腸壁血液供應(yīng)不足或回流受阻，引起腸壁的缺血性損傷；常見(jiàn)的原因有動(dòng)脈栓塞、動(dòng)脈夾層、靜脈栓塞等，臨床癥狀與過(guò)敏性紫癜腹型相似，但無(wú)皮疹，增強(qiáng)CT掃描可發(fā)現(xiàn)累及腸壁供血?jiǎng)用}病變，如充盈缺損、撕裂內(nèi)膜片等，而且腫脹腸壁以缺血為主，強(qiáng)化特點(diǎn)為可提前或延遲強(qiáng)化，并出現(xiàn)各種異常強(qiáng)化，與過(guò)敏性紫癜腹型腸壁動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化有一定區(qū)別。②急性闌尾炎，一般臨床以腹痛和嘔吐為主，臍周或右下腹疼痛，本組病例中就有1例未行CT檢查前誤診為急性闌尾炎行手術(shù)治療，癥狀無(wú)緩解后行CT檢查發(fā)現(xiàn)腹部小腸腸壁腫脹、強(qiáng)化，結(jié)合臨床確診為過(guò)敏性紫癜腹型。CT掃描可有一定的鑒別診斷幫助，急性闌尾炎CT表現(xiàn)為闌尾增粗、壁增厚、闌尾糞石形成；過(guò)敏性紫癜的胃腸道病變出現(xiàn)在右下腹部時(shí)與闌尾炎較難鑒別，但其一般腸腔擴(kuò)張和腸壁水腫癥狀較闌尾炎重。③急性腸梗阻，一般臨床癥狀較重，存在肛門停止排氣排便征象，腹部立位平片可幫助鑒別，但有時(shí)較小的液氣平面與過(guò)敏性紫癜腹型鑒別有困難，而且腹部立位平片對(duì)腸壁情況無(wú)法觀察。本研究中亦有2例患者誤診為急性腸梗阻，后經(jīng)CT增強(qiáng)掃描發(fā)現(xiàn)部分腸壁環(huán)形增厚、強(qiáng)化，未見(jiàn)明顯腫塊、腸扭轉(zhuǎn)征象，結(jié)合臨床表現(xiàn)，診斷為過(guò)敏性紫癜腹型。④炎癥性腸病是由于免疫系統(tǒng)對(duì)腸道內(nèi)正常存在的某些抗原產(chǎn)生過(guò)度和持續(xù)反應(yīng)引起的腸道慢性炎癥，為Crohn病和潰瘍性結(jié)腸炎的總稱，潰瘍性結(jié)腸炎以中老年患者多見(jiàn)，常伴發(fā)膿血便，結(jié)腸累及多見(jiàn)；Crohn病常有腹瀉，病程較長(zhǎng)，CT表現(xiàn)與過(guò)敏性紫癜腹型較難區(qū)別。總之，在過(guò)敏性紫癜腹型的診斷上，CT檢查結(jié)合臨床表現(xiàn)可以較好地與缺血性腸病、急性闌尾炎、腸梗阻等鑒別[9]，對(duì)于炎癥性腸病等較難鑒別病變，可提供我們更為寬廣的診斷思路。

圖3 男，18歲，腹痛伴惡心、嘔吐4d入院，確診過(guò)敏性紫癜腹型。a) 腹部立位平片示中上腹部腸管積氣； b) 第2組小腸腸壁腫脹、環(huán)形強(qiáng)化(箭)，周圍滲出，小腸系膜淋巴結(jié)增大、強(qiáng)化(箭)； c) 第3組小腸腸壁增厚、腫脹，周圍滲出(箭)。

圖4 男，19歲，腹痛1周入院，確診過(guò)敏性紫癜腹型。a) 胃底壁增厚、輕度強(qiáng)化(箭)； b) 胰腺體尾部增大(箭)； c) 第3組小腸腸壁增厚，腸腔積液(箭)； d) 乙狀結(jié)腸、直腸壁增厚、強(qiáng)化，周圍滲出(箭)。

綜上所述，螺旋CT可以對(duì)過(guò)敏性腹型紫癜產(chǎn)生的胃腸道病變進(jìn)行全面、準(zhǔn)確、細(xì)致的觀察，特別增強(qiáng)掃描價(jià)值較大，在鑒別診斷方面也有較大的價(jià)值。由于過(guò)敏性紫癜腹型在臨床工作中較易出現(xiàn)誤診，急診中螺旋CT具備快捷、方便、準(zhǔn)確等特點(diǎn)，可以很大程度降低誤診率。

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