嬰兒促纖維增生型星形細(xì)胞瘤(DIA)的少見MRI表現(xiàn)

楊喜彪， 月強(qiáng)， 許照敏， 顳玲， 龔啟勇

病例資料例1，患兒，男，20個月，無誘因出現(xiàn)跛行，左下肢乏力3個月，左上肢乏力1個月。無意識喪失，無惡心、嘔吐，無抽搐，無大小便失禁。?？撇轶w：左側(cè)上下肢肌力3級，右側(cè)上下肢肌力5級，余無特殊。影像檢查：MRI增強(qiáng)掃描示腫瘤位于右側(cè)丘腦區(qū)，最大橫截面約5.5 cm×2.8 cm，為囊實性，實性為主，實性部分呈稍長T1、稍長T2信號，增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化，增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化(圖1a)，囊性T1WI呈低信號，T2WI呈高信號，實性部分FLAIR呈高信號(圖1b)，DWI彌散不受限，ADC呈稍高信號。DTI顯示，鄰近纖維束受壓、移位，未見斷裂(圖1c)。手術(shù)及病理：術(shù)中見邊緣偏心性稍大囊，中心多發(fā)小囊，囊性部分質(zhì)軟，實性部分質(zhì)韌，邊界欠清晰，血供豐富，手術(shù)完全切除病灶。鏡檢：在纖維背景中可見大片呈束狀或編織狀排列的梭形細(xì)胞，細(xì)胞似纖維細(xì)胞或纖維母細(xì)胞。在梭形細(xì)胞和纖維基質(zhì)中另可見腫瘤細(xì)胞呈小灶巢狀分布，細(xì)胞核呈圓形(圖1d)。免疫組織化：腫瘤組織梭形瘤細(xì)胞呈膠質(zhì)酸性蛋白GFAP(+)，神經(jīng)節(jié)Neun(-)(圖1e)，神經(jīng)突觸蛋白SYN(-)、神經(jīng)纖維絲蛋白(Neurofilament，NF)(-)；CD34(-)。病理診斷：嬰兒促纖維增生型星形細(xì)胞瘤(desmoplastic infantile astrocytoma，DIA，WHO Ⅰ級)。

例2，患兒，女，2個月，無誘因突發(fā)嘴角抽搐，雙眼凝視，四肢無抽搐，持續(xù)約數(shù)十秒鐘緩解。?？撇轶w無特殊異常。影像檢查：MRI示左側(cè)顳葉與腦干之間實性腫塊影，T1WI及T2WI呈等信號，F(xiàn)LAIR呈等信號，增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化。腫瘤部分包裹左側(cè)頸內(nèi)動脈、左側(cè)大腦中、后動脈，DSA及CTA顯示上述血管未見明顯狹窄。手術(shù)及病理：術(shù)中見實性占位病變，位于顳葉底部與腦干之間，質(zhì)地韌，血供豐富。術(shù)中無法剝離包埋血管的腫瘤組織，采取部分腫瘤組織切除。鏡檢：排列成車輻狀或漩渦狀的梭形細(xì)胞內(nèi)間雜著膠原纖維基質(zhì)，可見片狀排列緊密的腫瘤細(xì)胞核，內(nèi)未見神經(jīng)節(jié)細(xì)胞。免疫組化：GFAP(+)，上皮膜抗原EMA(-)，Neun(-),SYN(-)、NF(-)，CD34(-)。病理診斷：DIA (WHO I級)。 例2術(shù)后第11個月MRI復(fù)查，與術(shù)后第1個月MRI比較，殘余腫瘤未見增大(圖2)。

討論嬰兒促纖維增生型腫瘤是一種少見類型的疾病，屬于混合性神經(jīng)元-膠質(zhì)細(xì)胞腫瘤類型，根據(jù)神經(jīng)上皮成分的不同可分為嬰兒促纖維增生型節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤(desmoplastic infantile ganglioglioma,DIG)及嬰兒促纖維增生型星形細(xì)胞瘤(desmoplastic infantile astrocytoma,DIA)。DIA/DIG好發(fā)于嬰幼兒時期，成人偶有報道[1]。因二者臨床表現(xiàn)、影像特點(diǎn)及生物學(xué)行為相似，最新2016年版的WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類中依然把它們共同置于同一類型中，共同擁有ICD-O編碼9412/1[2]。該病臨床病程較短，臨床表現(xiàn)主要與病灶部位有關(guān)，常以進(jìn)行性頭圍增加，囟門膨隆、顱內(nèi)壓升高癥狀等就診，可伴發(fā)嘔吐、癲癇發(fā)作。

文獻(xiàn)報道DIA/DIG好發(fā)于幕上大腦皮質(zhì)與軟腦膜之間，常累及一葉以上的腦組織，以額葉、顳葉常見；腫瘤以囊性為主，一般囊性多為偏心性生長，囊一般較大，內(nèi)可見粗細(xì)不均纖維分隔; 囊性部分呈長T1、長T2信號，實性部分及分隔T2WI呈等、稍高信號; 腫瘤邊緣清楚，周圍無明顯水腫或輕度水腫；增強(qiáng)掃描纖維分隔及實性部分明顯強(qiáng)化，囊性部分不強(qiáng)化[3]。腫瘤囊壁成分是反應(yīng)性星形膠質(zhì)細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和增生的毛細(xì)血管，并無腫瘤細(xì)胞，即使較厚的囊壁也是如此[4]。研究發(fā)現(xiàn)[5]病變位置較淺且貼近腦膜是DIA/DIG的特征性表現(xiàn)，部分患者腫瘤實性部分可以出現(xiàn)鈣化。并且腫瘤實性成分多位于腦表面，囊性部分位于深面[6]。本文報道的兩例DIA與既往文獻(xiàn)報道[3]的多數(shù)DIA的發(fā)病部位、影像特點(diǎn)既有區(qū)別又有相似。本文例1患者DIA病灶位于右側(cè)丘腦，累及右側(cè)大腦腳，病例2患者DIA病灶位于鞍區(qū)左側(cè)，均位于幕上，但在腦的深部；而文獻(xiàn)報道的DIA多位于幕上和腦表面。本文報道的病例1為囊實性、且實性為主腫塊，病例2為具有實性腫塊，這與文獻(xiàn)報道的以囊性為主的腫塊不同，但與文獻(xiàn)報道類似的是，腫瘤的實性部分均出現(xiàn)明顯強(qiáng)化。國內(nèi)外也報道實性為主[7]或純實性[3]的DIA。Tseng等[8]和Milanaccio等[9]報告未經(jīng)手術(shù)治療的腫瘤，最初的 MRI顯示實性，后逐漸演變?yōu)槟倚圆≡睿茰y化療藥物促進(jìn)腫瘤組織發(fā)生囊性變或其病程演變即是如此。筆者認(rèn)為純實性DIA可能是疾病早期的變現(xiàn)，本例1小囊為主的DIA可能是疾病發(fā)展到大囊的過程。

圖1 a) T1WI冠狀面增強(qiáng)，腫塊明顯強(qiáng)化，中心見小結(jié)節(jié)樣無強(qiáng)化囊腫(短箭)，旁邊見偏心性新月形稍大囊腫(箭)； b) T2-FLAIR呈稍高信號，囊性呈低信號(箭)； c) DTI軸面，鄰近纖維束受壓(箭)； d) 瘤組織部分區(qū)域內(nèi)瘤細(xì)胞呈梭形，細(xì)胞排列呈束，編織樣。在梭形細(xì)胞和纖維基質(zhì)中見巢狀分布的星形細(xì)胞樣的腫瘤細(xì)胞,未見神經(jīng)元(×200，HE)； e) 神經(jīng)元Neun呈陰性(×100，HE)。圖2 a) 術(shù)后1個月左側(cè)顳葉與腦干之間實性等信號殘留腫塊(白線框)，T1WI增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化； b) 術(shù)后11個月，殘留腫塊(黃線框)較前未見確切增大。

DIA的確診仍依賴于病理學(xué)，其病理特征是鏡下見腫瘤性星形細(xì)胞和明顯富于網(wǎng)織纖維的纖維增生基質(zhì)構(gòu)成，缺乏明顯的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞成分，腫瘤細(xì)胞排列成席紋狀或束狀分布，且含有嗜銀纖維。免疫組織化學(xué)顯示腫瘤細(xì)胞GFAP和S-100蛋白陽性，證明源于膠質(zhì)細(xì)胞成分，纖維間質(zhì)成分Vimentin陽性但Syn陰性。

手術(shù)全切除是目前公認(rèn)的DIA/DIG治療方法，對于幕上位于腦表面的DIA切除較容易。但如果要累及重要血管或中樞神經(jīng)功能區(qū)，全部切除則較困難。本文例2，DIA位于鞍區(qū)左側(cè)，瘤體部分組織包裹左側(cè)頸內(nèi)動脈、左側(cè)大腦中動脈、左側(cè)大腦前動脈，全部切除困難，故行部分瘤體切除。頭部MRI隨訪至今，殘留腫瘤并未見進(jìn)一步生長，顱內(nèi)亦未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶。雖然WHO分類DIA/DIG為I級，屬于良性腫瘤，但有文獻(xiàn)[10-12]報道術(shù)后同一部位腫瘤復(fù)發(fā)，甚至腫瘤級別升級，轉(zhuǎn)化為高級別膠質(zhì)母細(xì)胞瘤[3,10,11]。Abuharbid等[13]曾報道1例鞍區(qū)、小腦蚓部及脊髓多發(fā)DIA，隨訪病灶增大。Darwish等[12]同時報道1例鞍區(qū)及第四腦室DIA，鞍區(qū)腫瘤部分切除后，3周復(fù)查MRI示鞍區(qū)病變較前增大，且腦干多發(fā)轉(zhuǎn)移灶，患兒死亡。Phi[10]認(rèn)為DIA/DIG雖然是良性腫瘤，但仍具有惡性生物學(xué)行為的可能，術(shù)后嚴(yán)格觀察隨訪很有必要性，尤其是沒有完全切除的患者。對于殘余腫瘤，可定期影像學(xué)隨訪，如腫瘤進(jìn)一步生長，可二次手術(shù)切除腫瘤。

DIA是比較罕見的腦腫瘤，術(shù)前確診困難,尤其是實性或?qū)嵭詾橹鞯幕颊?。但?dāng)有以下臨床及影像表現(xiàn)，應(yīng)考慮此病的可能：①患者年齡小于2歲，頭圍進(jìn)行性增大；②影像發(fā)現(xiàn)幕上較大的囊實性腫塊，典型者實性部分表淺貼近腦膜生長，囊性部分較大，且位于深部，灶周水腫不明顯；但如本文所示，位于腦深部、實性或?qū)嵭詾橹鞯牟≡钜嗖荒芘懦鼶IA，尤其是隨訪病灶發(fā)生囊變或囊增大者。DIA確診依賴于病理學(xué)，雖為I級腫瘤，但其生物學(xué)行為具有多樣性，其復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移和惡變已有報道，定期隨訪很有必要性。

參考文獻(xiàn)：

[1] 李琦，張聲，王行富，等.促纖維增生性非嬰兒星形細(xì)胞瘤:2例報告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志,2012,12(3):314-320.

[2] 蘇昌亮，李麗，陳小偉，等.2016年WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類總結(jié)[J].放射學(xué)實踐,2016,31(7):570-579.

[3] Jurkiewicz E,Grajkowska W,Nowak K,et al.MR imaging,apparent diffusion coefficient and histopathological features of desmoplastic infantile tumors-own experience and review of the literature[J].Childs Nervous System Chns Official Journal of the International Society for Pediatric Neurosurgery,2015,31(2):251-259.

[4] Beppu T,Sato Y,Uesugi N,et al.Desmoplastic infantile astrocytoma and characteristics of the accompanying cyst.case report[J].J Neurosurgery Pediatrics,2008,1(2):148-151.

[5] Trehan G,Bruge H,Vinchon M,et al.MR imaging in the diagnosis of desmoplastic infantile tumor:retrospective study of six cases[J].AJNR,2004,25(6):1028-1033.

[6] Beppu T,Sato Y,Uesugi N,et al.Desmoplastic infantile astrocytoma and characteristics of the accompanying cyst[J].J Neurosurgery Pediatrics,2008,1(2):148-151.

[7] 沈連芳,戚榮豐,盧光明.嬰兒促纖維增生型星形細(xì)胞瘤一例[J].中華放射學(xué)雜志,2012,46(6):574-575.

[8] Tseng JH,Tseng MY,Kuo MF,et al.Chronological changes on magnetic resonance images in a case of desmoplastic infantile ganglioglioma[J].Pediatric Neurosurgery,2002,36(1):29-32.

[9] Claudia Milanaccio MD,Paolo Nozza MD,Marcello Ravegnani MD,et al.Cervico-medullary desmoplastic infantile ganglioglioma:An unusual case with diffuse leptomeningeal dissemination at diagnosis?[J].Pediatric Blood & Cancer,2005,45(7):986-990.

[10] Ji HP,Koh EJ,Kim SK,et al.Desmoplastic infantile astrocytoma:recurrence with malignant transformation into glioblastoma:a case report[J].Childs Nervous System Chns Official Journal of the International Society for Pediatric Neurosurgery,2011,27(12):2177-2181.

[11] Loh JK,Lieu AS,Chai CY,et al.Malignant transformation of a desmoplastic infantile ganglioglioma[J].Pediatric Neurology,2011,45(2):135-137.

[12] Darwish B,Arbuckle S,Kellie S,et al.Desmoplastic infantile ganglioglioma/astrocytoma with cerebrospinal metastasis[J].J Clinical Neuroscience,2007,14(5):498-501.

[13] Abuharbid G,Esmaeilzadeh M,Hartmann C,et al.Desmoplastic infantile astrocytoma with multiple intracranial and intraspinal localizations at presentation[J].Childs Nervous System Chns Official Journal of the International Society for Pediatric Neurosurgery,2015,31(6):959-964.