上海市靜安區老年失智社區干預模式初探

吳國柱 丁曉滄 莊曉偉 陳玉明 劉寒 史曜維

關鍵詞：老年失智；社區干預模式；社會醫學；政府購買服務

中圖分類號：R749.1+6 文獻標志碼：ADOI：10.19428/j.cnki.sjpm.2018.18641

文章編號：1004-9231（2018）04-0268-04

老年癡呆（dementia）又稱“老年失智”，指一組病因未明的原發性退行性腦變性疾病，該病起病緩慢，病情不可逆轉，主要影響老年人的認知功能，導致患者出現近期記憶障礙，嚴重影響認知及情緒[1]。世界衛生組織（WHO）提出“老年失智已經成為突出的公共衛生問題”[2]。2016年，中共中央，國務院發布的《“健康中國2030”規劃綱要》提出“推動開展老年心理健康與關懷服務，加強老年癡呆癥等的有效干預。” 2013年以來，上海市靜安區探索開展老年失智的社區干預，初步形成了政府領導，多部門合作，社會組織具體承辦的老年失智非藥物干預工作模式。

老年失智是老年患病率最高的慢性病之一，目前尚無有效的治療方法，中晚期患者對家庭和社會造成巨大經濟負擔和照料壓力。 隨著社會老齡化的加重，老年失智的患病率不斷上升，且隨著年齡的增長而顯著提高[3]。根據文獻報道，老年失智已成為繼癌癥、心臟病、腦血管病之后引起老年人死亡的第四大病因，是老年人群主要致殘因素之一。研究證實，認知功能具有可塑性，通過認知訓練和有氧鍛煉可以改善老年人的認知功能，預防和延緩老年失智的發生和發展[4-5]。

上海市靜安區老年人口比例高，居民期望壽命已達到發達國家水平。該區的社區老年人群認知功能現況調查結果顯示，輕度認知功能障礙（MCI）患病率為21.7%，老年失智問題不可忽視[6]。靜安區高度關注和積極參與老年健康服務和老年友好建設，參加了世界衛生組織（WHO）“老年友好指標指南”的試點研究，將老年友好理念融入健康城市建設，為開展老年失智社區干預工作奠定了良好的工作基礎。“老年失智社區干預”項目針對老年失智高危人群、早期和中期失智社區老年人采取不同的干預措施和認知訓練方法，不僅有利于維持和改善社區老年人的認知功能，延緩老年失智的發生發展，而且有利于滿足社區居家養老服務需求，維持和提升老年人的生活質量。本項目初步探索老年失智的社區干預模式，現報道結果如下。

1 技術路線

利用蒙特利爾認知功能評估（MoCA）、8條目癡呆篩查問卷（AD8）等開展社區老年人認知狀況調查，掌握社區老年人的認知功能狀況，建立記憶檔案；組織MCI社區老年人參加“老年失智社區預防”項目，進行認知功能訓練；按照自愿報名，全面評估，科學干預的原則，招募社區輕、中度失智老人參加“老年失智社區干預”項目，進行認知功能訓練、有氧鍛煉、生活技能培訓等綜合性的認知功能訓練。技術路線見圖1。

2 工作內容

2.1 管理架構

“老年失智社區干預”項目由區衛生計生部門牽頭并負責日常管理，由區殘聯、區民政、江寧街道等部門參與（區民政局提供助老生活設施及用品，區殘聯搭建康復人才培養平臺，江寧街道提供服務場所及配餐服務），市、區精神衛生中心、江寧社區衛生服務中心組成技術團隊，區預防醫學會具體提供項目服務。

項目設立管理小組和工作小組。管理小組由相關部門分管領導及職能科室負責人、區衛生事業管理中心、區精神衛生中心、江寧街道社區衛生服務中心負責人組成，定期召開工作例會，修訂和不斷完善工作制度。工作小組負責根據項目實施計劃安排，具體落實各項工作任務和要求，推進項目進展，組織開展體驗日、招募日、敬老節、民俗節日慰問等主題活動，策劃開展學員手工制品義賣等。

2.2 干預措施

根據社區老年人的認知功能水平實施“老年失智社區預防”和“老年失智社區干預”訓練。“老年失智社區預防”以預防或推遲老年失智的發生為目標，在江寧街道健康驛站開展定點服務，為社區60歲以上的失智高危人群提供認知訓練、有氧鍛煉和情緒管理等三種非藥物干預服務[7]。“老年失智社區干預”主要針對早期與中期的失智老年，以延緩記憶力衰退，改善認知能力，維系和提高老年人生活技能和社交功能為主要目標，在社區愛老家園開展認知功能訓練、生活技能訓練、健康管理等綜合性非藥物干預服務，參與人員為60歲以上、MoCA評分為22分以下、經精神科醫生診斷為輕、中度記憶障礙，并有功能康復需求的社區老年人[8]。

2.2.1 訓練課程 認知訓練課程依據上海市精神衛生中心團隊編制的教程并結合實際情況拓展。有氧訓練以太極拳、慢走、有氧健身操等為主。情緒管理利用團體生物反饋儀開展情緒放松訓練。日常生活及作業治療包括各類編織、折紙、書畫、園藝、電腦、點心制作、往事緬懷、讀書等，提高干預對象參與興趣，同時強化動手動腦的能力。針對老年人常見慢性病患病率高的特點，定期舉辦健康知識講座，組織老年人開展健康自我管理。

2.2.2 干預場所 愛老家園的干預場所，其設計緊緊圍繞WHO老年友好理念，以喚起社會對老年失智的關注。包括室內色彩、飲水機高度、餐桌造型、沙發舒適性、儲物下拉柜等均充分考慮老年人的實際情況。廁所、臺階等無障礙輔助設施一應俱全。杯子等個人用品以辨識度高的水果圖案為標識，便于學員辨識和記憶。養生茶水溫適中，點心制作嚴格遵守衛生流程。提供午休用毛毯，讓學員享受到家庭式照顧。

2.3 技術支持

上海市精神衛生中心、靜安區精神衛生中心、江寧社區衛生服務中心等專業機構的專業技術人員組成項目技術團隊，形成了三級、二級專業機構和社區衛生服務中心綜合醫療服務與管理模式，專業技術人員包括老年精神專科醫生、公共衛生醫師、全科醫師、社會工作者等。

2.4 管理制度

項目實施標準化建設，現已建立老年失智社區干預服務標準化管理體系，形成了統一、規范的運行模式，完善組織管理架構、健全管理制度、理順工作流程、改進課程體系，做到了組織管理規范有序、安全管理細致周全、志愿者團隊日益壯大、教學方式靈活多變、學員互動性主動性增強等，提高了項目的工作效率和服務質量。

3 工作成效

通過開展社區老年人認知功能調查，分析認知功能的影響因素，為開展老年人認知功能干預提供了依據，調查結果顯示，利用MoCA、AD8等評估量表可以篩選出認知功能障礙的社區老年人，針對不同的認知功能障礙社區老年人采取相應的非藥物干預措施[9]。截至2017年底，靜安老年失智社區干預項目累計開展各類認知功能訓練課程2000余次，累計2.75萬余人次參加訓練。復旦大學公共衛生學院對項目進行第三方評估，結果顯示老年人對項目的總體滿意度達到100%；85%以上老年人認為參與項目后認知功能得到改善；干預前后認知功能指標比較，干預組顯著改善，而對照組部分指標有所減退。對參與綜合性非藥物干預項目的社區老年人（年齡≥60歲）進行的前瞻性研究，結果表明綜合性非藥物干預訓練可以部分改善或維持老年人認知功能，能夠延緩老年失智的發生、發展[8]。靜安區社會建設辦公室對該政府購買服務項目績效評估的結果均達到優良。項目入選“上海市推進公民科學素質示范項目”，是“上海市標準化推進專項資金項目”資助實施標準化試點工作，并獲得2017年度上海市標準化示范優秀項目獎。全球著名互聯網綜合新聞《郝芬頓郵報》日文版刊登《中國上海老齡化對策——老年友好靜安 健康幸福家園》[10]，專門介紹靜安區老年失智社區干預項目，通過國內外媒體宣傳及社區口口相傳，進一步喚起社會對老年失智的認識和關注，提升早期發現和早期預防的意識。

靜安老年失智社區干預項目實施五年來，結合實際積極倡導WHO“老年友好”理念——尊重、包容、獨立、參與。在項目設計和運行過程中，保證參與認知訓練的老年人日常生活、學習環境的舒適、安全，組織多個年齡層次的志愿者參與為老服務等，引導老年人參與社會活動和自理生活，并通過參與認知功能訓練，延緩認知水平的減退。同時，根據家屬及照料者的需求，提供家庭護理和康復相關知識和技能培訓、心理疏導服務等，引導人們積極面對老年和老齡化，共同努力提高失智老人的生活質量。并運用定性和定量評價指標對項目效果進行綜合評價。靜安區“政府領導、多部門合作、社會團體承辦、市民參與”的老年失智社會支持網絡已初步形成，豐富了社區衛生服務內容，向市民提供了家門口的服務；醫防結合、醫養結合為老年失智提供專業指導，支持了居家養老。愛老家園等服務場所開設在社區，不僅為老年人提供了在家門口的專業、科學、系統的服務，還為市民搭建了一個社區交流的溫馨平臺，成為家庭養老和社區養老的有力專業支撐，在失智社區防治領域發揮了示范作用。

《“健康上海2030”規劃綱要》提出“到2030年，上海要成為全球健康城市典范”，為居民提供全方位、全生命周期的健康保障。當前，老年失智社區的服務理念和方式在國內外鮮有先例。老年失智防治尚未納入國家和本市精神衛生防治體系和社區衛生服務體系，社區預防工作尚沒有系統開展，尚未形成社區干預的技術方案和規范，老年失智社區干預專業人員數量少、能力有待提升，干預課程和干預模式有待深化和拓展。為了推進落實健康老齡化目標，有必要進一步深化和不斷規范失智老人社區干預，鞏固完善老年失智社區干預和服務水平的標準化建設，形成可復制推廣的老年失智非藥物干預模式；積極探索將老年失智干預與老年健康管理和失能康復結合，引導老年人踐行健康的行為生活方式、保持自主生活能力，盡可能地維持良好的自理能力和生活質量，為社區老年人提供更加優質、適宜的健康服務。

參考文獻

[1]董永海，毛向群，劉磊，等.中國老年期癡呆患病率Meta分析[J].中國公共衛生，2014，30（4）：512-515.

[2]WHO.Dementia：a public health priority[R].2012

[3]程娟，徐娜娜，馬英霞，等.老年癡呆患者生活質量及其影響因素分析研究[J].現代生物醫學進展，2014，14（11）：2147-2151.

[4]張群，曾慧，宋麗淑.認知訓練對社區老年人認知功能的影響[J].護理學雜志，2010，25（3）：16-18.

[5]劉寒，俞祺桑，丁曉滄.輕度認知功能受損老年人的認知功能訓練方法[J].上海預防醫學，2018，30（4）：272-276.

[6]陳玉明，劉寒，馮輝，等.上海中心城區社區老人認知功能損害情況調查[J].中國康復醫學雜志，2015，30（4）：391-392.

[7]陳玉明，丁曉滄，劉寒，等.認知訓練對社區老年人認知功能的干預效果研究[J].上海預防醫學，2016，28（10）：728-731.

[8]莊曉偉，丁曉滄，陳玉明，等.社區老年人認知功能

綜合性非藥物干預效果的前瞻性研究[J].上海預防醫學，2018，30（4）：251-256.

[9]陳玉明，丁曉滄，莊曉偉，等.上海市靜安區部分社區老年人認知功能現況[J].上海預防醫學，2018，30（4）：262-267.

[10]中國上海市の高齢化対策 高齢者フレンドリーな靜安區健康で幸せな我が家[EB/OL].（2015-08-12）[2017-01-10].http：//m.huffpost.com/jp/entry/79746 84？ncid=tweetlnkjphpmg00000001.