以家庭為單位的“1+1+1”家庭醫生雙簽約服務探索

史玲 鄺海東 宋建玲 劉瑤 祝墡珠 朱艷霞

摘要：【目的】探索以家庭為單位的“1+1+1”家庭醫生雙簽約服務，為社區居民提供全人群、全生命周期，從健康到康復的全科醫療服務。【方法】選擇有代表性的居委會，確定試點家庭，選拔優秀的家庭醫生，落實簽約服務，細化工作流程，提供優質的簽約服務，探索“1+1+1”家庭醫生雙簽約服務工作。【結果】以家庭為單位的“1+1+1”家庭醫生雙簽約服務，可提升家庭醫生診療和健康管理水平，促進分級診療，方便病人就醫。同時，也可提高居民健康知識知曉率、健康活動參與率、就醫依從性及滿意度。【結論】家庭醫生雙簽約服務試點工作，規范了家庭醫生團隊的醫療服務工作，推進了分級診療，加強了健康管理，有利于提升全人群醫療服務水平。

關鍵詞：家庭醫生；“1+1+1”簽約；健康管理

中圖分類號：R197.1 文獻標志碼：ADOI：10.19428/j.cnki.sjpm.2018.18550

文章編號：1004-9231（2018）04-0286-05

Abstract： [Objective] To explore “1+1+1” family-doctor double contract service，to let people get real benefits，and to provide the community residents with general medical service from health to health rehabilitation which cover the whole life circle. [Methods] Changfeng Community Health Service Center actively explored the“1+1+1” family doctor double contract service，which was to further deepen the service in line with international standards on the basis of family doctor service mode.Through choosing the representative of the neighborhood committee，determining the pilot family，and selecting outstanding family doctor，the contracted services were implemented，the work processes detailed，and quality services provided. [Results] Through carrying out the 1+1+1 family doctor double signing service work，we improved the level of family doctor diagnosis and health management，promoted degraded diagnosis and treatment，and made the awareness rate of residents′ health knowledge higher and meanwhile made it convenient for patients to seek medical treatment，but also improved the rate of health，participation rate of activities，medical compliance and satisfaction of health knowledge among residents. [Conclusion] The family doctor double contract service pilot work has not only standardized the medical service work of the family doctor team，promoted the hierarchical diagnosis and treatment，strengthened health management，but also been beneficial to the improvement of the whole population medical service level.

Keywords：family doctor；1+1+1 contract；health management

家庭醫生簽約服務是以維護居民健康為宗旨，以全科醫生為主要載體，為居民提供包括預防保健，常見病、多發病的診療轉診，疾病康復，慢性病管理，健康管理等在內的綜合、連續、便捷的基本醫療衛生服務[1]。2015年，上海市啟動試點“1+1+1”簽約服務組合，即居民在與1名家庭醫生簽約的基礎上，再自愿選擇1家區級、1家市級醫院作為轉診的上級醫院。簽約居民通過家庭醫生，可以優先預約，及時轉診到大醫院、找到合適的醫生，還可以享受慢病長處方（從1至2周配藥量擴大到1至2個月）、延伸處方（在社區延續上級醫院的處方）等便利服務。

2017年3月23日，復旦大學上海醫學院與普陀區衛生計生委合作共建了復旦大學上海醫學院長風全科醫學臨床教學與培訓基地，設立了上海市首個復旦大學上海醫學院全科醫學祝墡珠工作室，探索以醫療、教育、科研“三位一體”為支撐的現代社區衛生服務模式。本項目圍繞全科醫生能力建設，探索開展以家庭為單位的“1+1+1”家庭醫生雙簽約工作（以下簡稱“雙簽約”），旨在更好地為社區居民提供全人群、全生命周期、從健康到康復的全科醫療服務。

1 研究方法

1.1 相關定義

以家庭為單位的“1+1+1”家庭醫生雙簽約服務包括兩層含義：一是以家庭為單位簽約，即家庭醫生與整個家庭成員簽約；二是家庭醫生雙簽約，即家庭醫生+祝墡珠團隊專家與整個家庭成員簽約。

1.2 家庭醫生雙簽約方法

1.2.1 選擇試點居委會和有代表性的家庭 社區衛生服務中心和街道聯手，選出有責任心的居委干部，確定長風四村二委為試點居委會。該居委會是擁有1000余戶居民的成熟小區，有高血壓、糖尿病自管小組，有代表性的10個家庭（每個家庭2～4人、年齡為1～100歲、有糖尿病和高血壓人群等）。

1.2.2 選拔優秀的家庭醫生，落實簽約服務 采用PPT匯報形式競聘，由祝墡珠工作室在中心持有上海市全科醫師規范化培訓結業證書的10余名全科醫生中選拔出第一名作為試點家庭醫生。同時復旦大學附屬中山醫院全科醫學科副主任醫師為試點家庭醫生團隊指導老師，和家庭醫生一起與社區居民進行雙簽約，配備成熟的家庭醫生助理協助團隊工作。目前，試點居委會有100戶居民家庭與家庭醫生試點團隊簽約，家庭成員均可享受專家指導下的家庭醫生健康管理服務。

1.2.3 細化工作流程，提供優質的簽約服務 雙簽約服務流程是：宣傳-簽約-評價-服務。具體流程、內容、評價指標和責任人見表1。

1.3 雙簽約服務具體內容

1.3.1 建立完善家庭健康評估機制 在家庭健康檔案基本資料基礎上，進行家庭成員健康記錄、家系圖分析、家庭主要問題目錄及描述、家庭功能評估、家庭健康指導計劃等。

發揮家庭健康檔案的作用[2-3]：① 通過檔案的記錄，發揮家庭健康史的作用，清晰了解家庭每個成員的身體健康情況做到三級預防。特別是家里慢性病的老人，家庭醫生在為患者提供醫護服務，建立個人健康日志，對血壓、體溫、體重、血糖等指標變化記錄在案，使家人及時了解老人的健康狀況，同時鼓勵通過家庭關系紐帶，完善慢性病的家庭健康管理；② 家庭成員健康記錄可幫助醫生準確判斷病情，妥善治療，贏得最佳治療時機，發揮健康履歷作用；③ 家庭健康檔案集中收集保管對家庭每個成員的病歷、體檢表、醫療卡、治療記錄等資料，避免遺失，方便取閱，為家庭成員疾病評估提供相關信息，發揮家庭全員、全程健康管理數據庫的作用。

家系圖是用來描述家庭結構、疾病史、家庭成員疾病間有無遺傳的聯系、家庭關系及家庭重要事件等，使醫生快速掌握該家庭的重要信息。識別并進行高危病人的篩查，促進家庭生活行為方式的改變，同時也可加強病人的健康教育。

1.3.2 提供健康宣教，廣泛開展健康咨詢活動

在居委會干部的協助下，家庭醫生團隊每周一次深入居民小區，對簽約居民進行血壓、血糖等測量和健康咨詢；從家庭健康需求出發，在居委會開展健康講座每月一次；利用專家團隊資源在社區廣場開展大型義診和健康咨詢活動三個月一次。健康知識宣教和健康咨詢活動，提高家庭對健康知識的知曉率和自我保健意識，形成良好的健康行為，營造“關注健康、從我做起”的氛圍。

1.3.3 提供基本醫療和健康管理服務 雙簽約服務使社區居民不僅可以得到簽約家庭醫生的服務，同時在社區可以直接享受三級醫院全科專家優質資源的支持。既讓老百姓受益也提高了家庭醫生診療水平。

目前，復旦大學附屬兒科醫院專家定期至我中心坐診，對家庭醫生進行兒科疾病規范診治的帶教，對簽約居民家庭中兒童的健康管理進行指導。

每周固定時間中山醫院全科醫學科副主任醫師到中心帶教家庭醫生，方便居民就診和咨詢。在三級醫院專家的指導下，全科醫生在遇到心律失常患者，特別是室性早搏（二聯律、三聯律）也可以獨立給予診療。指導家庭醫生對簽約居民家庭開展健康管理服務。預約吸煙者至中心戒煙門診，戒煙門診醫生采用圖文并茂的形式向患者宣教，進行一氧化碳檢測和采用尼古丁依賴檢測量表（FTND）評估為尼古丁重度依賴者，建議其進行藥物輔助戒煙治療，并為患者制定具體的戒煙計劃及隨訪計劃。

家庭醫生充分利用中心健康小屋、社區衛生服務站和社區慢病自管小組，對患者進行包括飲食、運動、健康教育以及吸煙危險因素的戒煙宣教。社區開展戒煙門診，不單靠藥物，主要是醫患雙方溝通、相互信任，讓患者認識到吸煙危害及戒煙受益。根據煙民的特點制定個體化減煙及戒煙計劃是煙民能否戒煙的關鍵，合理安排隨訪時間表，密切關注煙民的吸煙量和全身癥狀，緩解煙民的戒煙癥狀及減輕心理負擔，最終希望社區內的煙民通過家庭醫生專業、耐心的指導成功戒煙，終生受益。對于“愿意戒煙的吸煙者”，采取“5A”戒煙干預方案，即：詢問（Ask）并記錄所有就醫者的吸煙情況；建議（Advise）所有吸煙者必須戒煙；評估（Assess）吸煙者的戒煙意愿；提供戒煙幫助（Assist）；安排（Arrange）隨訪。有戒煙意愿的吸煙者使用戒煙藥物（轉診至中山醫院的戒煙門診），后期安排隨訪，吸煙者開始戒煙后，安排隨訪至少6個月，隨訪次數不宜少于 6 次。對于“暫時沒有戒煙意愿的吸煙者”，采取“5R”干預措施增強其戒煙動機，反復對吸煙者進行戒煙動機干預。

2 結果與成效

2.1 提升家庭醫生診療和健康管理水平，推進分級診療，方便病人就醫

三級醫院與社區衛生服務中心合作，通過每周一次的教學門診帶教家庭醫生，提高家醫的技能水平；讓居民在社區就能享受三級醫院的專家團隊服務；居民逐漸習慣首診在社區、通過家庭醫生轉診的分級診療模式。

2.2 提高居民健康知識知曉率

選取2017年1月至2017年6月期間，在長風社區衛生服務中心簽約的居民200例作為研究對象，對照組100例在普通簽約居民中產生，觀察組100例在雙簽約居民中產生。兩組居民在年齡、性別構成、疾病構成、病程等一般資料上比較，差異無統計學意義（P>0.05）。兩組患者均進行為期6個月的干預。所有患者干預前后填寫居民健康情況問卷調查表，該問卷調查表是由張春發[4]編制，信度系數0.91，問卷內容包括一般情況及健康知識知曉情況。以條目回答正確率≥60%記為知曉，正確率<60%記為不知曉。知曉率=（知曉人數/調查人數）×100%。干預前后各發放200份問卷，均回收200份，回收率為100%。

兩組患者干預前健康知識知曉率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。經過干預后，觀察組患者健康知識知曉率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 上級醫院專家下沉社區的意識更強

通過雙簽約工作，專家了解到社區家庭醫生團隊工作面臨的困惑和存在的問題，深入社區居民家庭后，感受社區居民健康指導的重要性。上級醫院專家下沉社區的意識更強。

3 問題與建議

目前 ，雙簽約取得了階段性的成效，但仍存在一些問題與不足。居民已經習慣了傳統的隨意就醫方式，甚至覺得疾病是災難性的，平時應該遠離醫生和醫院。居民陳舊的就醫觀念是雙簽約工作推進的內在阻力。要多與居民溝通，宣傳分級診療的益處，可以從家庭中文化程度高的成員尋找突破點。

社區居民認知度不夠。家庭醫生雙簽約試點工作剛起步，居民對簽約工作不甚了解，需要加大宣傳力度，充實宣傳內容，豐富宣傳形式，創新健康宣教方式，提高居民對家庭醫生的了解，在社區形成良好的口碑，擴大傳播效應，促進“先簽帶動后簽”，引導居民積極簽約，高度關注家庭健康管理[5]。

全科醫生數量質量問題。居民對家庭醫生的需求與現實家庭醫生數量質量不夠存在矛盾，影響了雙簽約工作的推進和發展。需要進一步加強人才培養與引進力度。

家庭醫生團隊待遇不高。社區衛生工作存在多條線管理，非常繁雜，給醫務人員帶來多重壓力。需要政府重視，通過提高他們的待遇和完善職業發展規劃，來激發他們的工作積極性。

社區衛生配套政策不夠完善。在推進社區衛生改革的工作進程中，醫務人員的執業、醫保管理、人事制度等方面的問題較為凸顯[6]。希望在政府部門的協調下，能得到相關部門的重視和完善。

家庭健康是個人身心安寧，事業成功，生活幸福的源泉，而且是社會健康的基石和保證，以家庭為單位的“1+1+1”簽約，是家庭醫生和居民整個家庭進行的簽約，簽約后如同讓家庭有一位“醫生朋友”，生病了先問問身邊的“醫生朋友”。雙簽約是在家庭簽約的基礎上增加了三級醫院全科醫學專家專業指導。三級醫院專家定期下社區，親自指導家庭醫生專業技能和科研，同時又下社區與居民面對面、零距離交流，居民在社區就享受三級醫院的專家團隊服務，緩解了看病難的問題。通過家庭醫生雙簽約服務模式實現了家庭醫生對社區居民健康管理的全覆蓋，從坐等患者上門變為深入社區為居民提供服務，健康管理能力得到切實加強，實現了從治療為主向預防為主的健康保障方式的轉變。雙簽約規范了家庭醫生團隊的醫療服務工作，推進了分級診療，加強了居民健康管理，有利于提升全人群的醫療服務水平。

參考文獻

[1]傅金瀾.“健康中國”戰略下家庭醫生簽約服務優化研究[J].南方農機，2017，48（10）：120-121.

[2]KING G，MAXWELL J，KARMALI A，et al.Connecting families to their health record and care team：the use，utility，and impact of a client/family health portal at a children′s rehabilitation hospital[J].J Med Internet Res，2017，19（4）：e97.

[3]LANIER C，DAO MD，HUDELSON P，et al.Learning to use electronic health records：can we stay patient-centered？ A pre-post intervention study with family medicine residents[J].BMC Fam Pract，2017，18：69.

[4]張春發.大慶市城市居民社區健康教育和健康促進效果評價[D].長春：吉林大學，2009.

[5]吳軍，史慶.家庭醫生簽約服務與醫保支付方式改革工作的思考[J].中國全科醫學，2013，16（10A）：3346-3350.

[6]林楓，蘇楓，徐慶，等.健康鎮江建設中家庭醫生簽約服務探索[J].中華醫院管理雜志，2017，33（5）：321-324.