MSCT在腎上腺閉合性損傷中的應用探討

侯俊 ，丁長青 ，羅慧 ，王宗磊

1.江蘇省豐縣人民醫院泌尿外科，江蘇豐縣 221700；2.江蘇省豐縣人民醫院影像科，江蘇豐縣 221700

腎上腺血腫臨床并不常見，可由創傷[1]、腎上腺動脈瘤[2]、腎上腺靜脈動脈瘤[3]、腎上腺手術[4]、腎臟手術[5]、腎上腺腫瘤射頻消融治療[6]、其他嚴重應激狀態[7]、特發性[8-9]等所致，以創傷所致者最為常見。雙側腎上腺血腫可致危及生命的急性腎上腺皮質功能不全[10]。盡管可應用應激劑量的糖皮質激素進行治療腎上腺皮質功能不全，據報道該并發癥的死亡率仍高達15%。若腎上腺功能不全得不到及時確認，死亡率可能會更高。并且，腎上腺大量出血可繼發罕見的、潛在致命性的腹膜后血腫[11]。因此，對腎上腺血腫及其并發癥的早期診斷對于預后至關重要[7]。由于臨床和實驗室檢查結果不具特異性，CT及MRI等影像學檢查對于確定性診斷及其重要[7]。多排螺旋CT（multislice spiral CT,MSCT）在各級醫院已漸趨普及，其快速無創成像的優勢，使其成為體部創傷首選的影像學檢查手段。現回顧性分析2013年7月—2016年12月該院收治并經臨床隨訪證實的31例閉合性腎上腺損傷的臨床及MSCT資料，并復習相關文獻資料，以期提高認識，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

31例腎上腺創傷患者，男16例，女15例，年齡22～77 歲，平均（49.58±3.52）歲。 均有明確的創傷史：車禍傷25例，墜落傷4例，擠壓傷2例。所有患者均于創傷后2 d內行腎上腺多排螺旋CT檢查，除2例復合傷患者死亡外，余均有2次以上的MSCT隨訪資料，隨訪時間3周～7個月。該組納入標準：明確的腹部創傷史，CT提示腎上腺單側或雙側局灶性或彌漫性腫大，密度增高；復查多漸變小、密度逐漸恢復正常。排除標準：無明確創傷史，臨床及影像學隨訪排除腎上腺原發或轉移性腫瘤，血友病等易于出血性疾病等。所有診治均獲得院醫學倫理學委員會的許可及患者的知情同意。

1.2 CT檢查及評價方法

使用飛利浦Prospeed16排或64排螺旋CT機，仰臥位，掃描范圍上自膈頂下至腎下極。主要參數：120 kV，250 mA，螺距 1.0，層厚為 5 mm，在專用工作站行1.25 mm薄層重建并作（斜）冠狀位、（斜）矢狀位等多層面后處理，以合適的窗寬及窗位攝片。由影像科2位高年資診斷醫師共同讀片，觀察記錄腎上腺形態大小、密度、周圍脂肪間隙情況及隨訪變化等。

2 結果

2.1 首次MSCT表現

該組31例中單側30例（右側26例，左側4例），見圖1，兩側1例，見圖2，共32個病灶。MSCT均表現為患側腎上腺腫大，CT軸位大小：1.3 cm×0.8 cm～6.2 cm×3.9 cm，其中血腫累及整肢腎上腺、呈彌漫型共22個，血腫未超過整肢腎上腺、呈局限型者共11個。呈圓形或長卵圓形18個，梭形14個。病灶呈高密度20個，高低混雜密度11個。病灶邊緣模糊19個，邊緣清晰者13個。病灶區域CT值為12.1～75.0 HU，平均52.3 HU。20個患側腎上腺周圍脂肪間隙可見模糊線狀、索條狀密度增高影。病灶較大者伴患側腎上隙弧形受壓。18個病灶合并患側膈腳腫脹、12例合并患側腰大肌腫脹。

2.2 其他伴發損傷

該組均伴胸腔積液、肋骨骨折及橫突骨折。伴腹腔積液18例，肺挫傷19例，腎挫裂傷、包膜下血腫7例，伴肝挫裂傷6例，脾挫裂傷5例，脊椎骨折5例。

2.3 MSCT復查表現

CT隨訪觀察可見病灶逐漸縮小，密度逐漸減低，見圖2b、圖2c、圖2d，腎上腺漸變為正常大小，見圖1b，周圍脂肪間隙高密度影漸吸收，膈肌腳形態漸恢復正常。

2.4 診治情況

該組首次MSCT均獲得診斷，并與MSCT隨訪結果一致。該組腎上腺功能未見明顯異常，針對腎上腺血腫的治療以保守治療為主。

圖1 男性44歲左側腎上腺創傷性血腫患者的軸位CT平掃及復查圖像

圖2 男性47歲雙側腎上腺創傷性血腫患者的軸位CT平掃及復查圖像

3 討論

腎上腺位于腹膜后腎上區的腎旁筋膜內，其體積較小、位置較深，周圍有脂肪組織及其他臟器組織的保護，一般創傷性外力難以使其受損。嚴重外傷者可致腎上腺損傷，單側（右側更為多見）損傷多見，雙側同時損傷者罕見。該組83.9%（26/31）為右側，左側僅占 12.9%（4/31），兩側者僅 3.2%（1/31）。 右側腎上腺易于損傷，可能與腎上腺多支供血、但只有一條中央靜脈引流至下腔靜脈、右腎上腺靜脈短直，腹部創傷性外力可直接經下腔靜脈傳遞、沖擊腎上腺；加之右側腎上腺內后緊貼脊柱，位于實質性的肝臟腎之間，在受到暴力擠壓時相互擠壓，右腎上腺緩沖空間相對狹小所致。左側腎上腺損傷少見，可能與左側腎上腺靜脈引流至左腎靜脈，可緩沖來自下腔靜脈的壓力波，還與左側腎上腺位于胃、脾、左腎和脊柱之間，周圍空間大尤其是空腔器官的胃具有較好的可塑性，易于緩沖外力。但左側腎上腺周圍空間大，“限制出血”的作用會小，可致血腫較大[12-13]。當出現單側腎上腺出血時，還應注意對側腎上腺有無遲發出血的可能，雙側大量出血可導致急性腎上腺功能低下[14]。該組均伴胸腔積液、肋骨骨折及橫突骨折，部分患者伴腹腔積液腎上腺周圍多發創傷，支持文獻報道的腎上腺創傷易于伴發周圍組織結構及臟器的損傷[1]。

腎上腺出血MSCT的直接征象為腎上腺腫脹及血腫形成。和其他部位的血腫相似，可分為急性期（1周內）、亞急性期（1周～1個月）和慢性期（1個月以上）。該組急性期可見腎上腺腫大，邊緣模糊，血腫呈圓形或長卵圓形，較大者可為不規則形，以高密度為主。腎上腺周圍脂肪組織間隙混濁，可見條索狀、條片狀密度增高影，可能系脂肪組織內出血所致。另外，鄰近臟器組織的損傷，可支持診斷。CT隨訪可見腎上腺形態及密度漸恢復正常，少數可遺留囊變或形成機化或鈣化斑塊，也強烈印證腎上腺出血、排除腫瘤等的診斷。增強掃描時，血腫包膜可強化[14-15]。MSCT上主要鑒別診斷：①腎上腺自發性出血，無創傷史，多有凝血機制異常、嚴重應激及敗血癥等；②腎上腺增生，多為雙側性，腎上腺外形無明顯改變，肢體較均勻增粗或輕度外突，增強后有強化，CT復查腎上腺無縮小；③腎上腺腺瘤等原發性腫瘤，多為單側，無創傷史，無周圍組織臟器損傷，多呈圓形均勻密度灶，較大者密度不均勻，CT值稍低，增強后可不同程度強化、且腫瘤各期CT值增幅遠較血腫高，CT隨訪不會變小及消失；④腎上腺轉移瘤：雙側受累多見，正常腎上腺結構不清，增強后不均勻強化，可伴壞死，可發現原發瘤灶及其他臟器轉移[12-13，15-17]。

MSCT掃描速度快、薄層后處理、窗寬及窗位技術及多層面重建，可進行多維度、多平面觀察，便于快速觀察腎上腺出血的細微變化及周圍伴發病變，有助于早期明確診斷，對進一步臨床積極干預提供支持[12]。腎上腺血腫多采用非手術治療，對活動性多量出血可介入或手術治療[1]。雖然手術切除腎上腺出血是罕見的，但是認識其潛在表現，對于使患者免于不必要的侵襲性手術極其重要[16]。有作者應用聯合應用超聲與CT觀察腎上腺占位，結果發現，兩種檢查手段聯合應用，可顯著提高病變定性診斷正確率[18]。另有研究認為，體部血腫有一定的影像學特點，MRI的診斷準確性高于CT[19]。對新生兒腎上腺血腫的研究提示，出血量少者可接受保守對癥治療，預后較好，中到大量出血需與腎上腺腫瘤鑒別，還需對腎上腺皮質功能監測，以獲得良好預后[20]。該組針對腎上腺血腫的治療均采用非手術治療，仍多獲得較好預后。

綜上所述，MSCT快速無創、可多平面重建，宜作為外傷性腎上腺血腫首選的影像學診斷方法，CT隨訪復查可進一步印證診斷，減少漏誤診，避免不必要的手術治療，為臨床診療提供可靠支持。

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