交鎖髓內釘與微創經皮鋼板內固定技術治療脛骨遠端關節外骨折臨床療效及對血清炎性因子的影響

馮松柏

菏澤市立醫院骨創外科，山東菏澤 274031

高能量引起的脛骨復雜性骨折較以往明顯增多，且多合并其他組織損傷或開放式損傷，尤其是脛骨下端軟組織附著少、血供較差，患者術后并發癥發生率高，臨床治療較為困難[1]。當前對于脛骨遠端骨折治療方法較多，包括傳統的鋼板內外固定治療、髓內釘治療以及經皮鋼板內固定治療等。動力加壓鋼板治療采用微創操作，通過解剖復位，可實現堅強內固定，且可以實施早期功能鍛煉，但因為術中過度強調解剖對位，對周圍組織損傷較大，會造成患者術后骨折延遲愈合甚至不愈合等問題[2]。生物學固定原則（BO）強調保護骨折斷端血運和生物力學，強調間接復位，可最大限度的減少骨折斷端軟組織損傷，減少并發癥，提高患者骨折愈合率[3]。交鎖髓內釘固定和微創經皮鎖定鋼板內固定均是生物學固定原則常見手術類型，也是當前臨床治療脛骨骨折的常見手術。該研究納入2013年11月—2016年11月收治的脛骨遠端關節外骨折患者68例，對比兩種手術治療療效和對血清炎性因子的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入該院收治的脛骨遠端關節外骨折患者68例作為研究對象，納入標準：①患者入院均經影像學檢查明確確診，經臨床癥狀和影像學檢查確診為脛骨遠端關節外骨折；②患者均為單側骨折；③患肢無骨科手術史；④告知患者手術方案和風險，患者均知情同意；⑤年齡18～60歲；⑥新鮮性骨折；⑦該研究經醫院倫理委員會批準同意。排除標準：①合并嚴重心、腦、肝、腎等重要臟器器官功能不全患者；②陳舊性骨折患者；③失訪患者。根據治療方法的不同，將行微創經皮鋼板內固定35例患者納入A組，男性23例，女性12 例，年齡 18～59 歲，平均（38.68±5.17）歲；側別：12例左側，23例右側；AO分類：16例為A型，12例為B型，7例為C型；致傷原因：23例交通事故傷，8例高處墜落傷，3例重物砸傷，1例跌倒傷。將行交鎖髓內釘的33例納入B組，男性22例，女性11例，年齡18～60 歲，平均（37.13±5.26）歲；側別：11 例左側，22例右側；AO分類：15例為A型，11例為B型，7例為C型；致傷原因：21例交通事故傷，9例高處墜落傷，2例重物砸傷，1例跌倒傷。兩組患者一般資料對比差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 手術方法

兩組患者入院后均完善各項檢查，患肢支具制動，消腫、牽引，術前30 min常規使用抗生素預防感染。根據患者實際情況，選擇腰硬聯合麻醉，有腰硬聯合麻醉禁忌證的患者給予氣管插管全身麻醉。患肢幫充氣止血帶，取仰臥位。①A組行微創經皮鋼板內固定治療。麻醉成功后，在C型臂X線機透視下對骨折斷端進行復位，并選擇好長度合適的脛骨加壓鎖定鋼板，復位滿意后，在骨折近端前內側鋼板皮膚標記上緣做一長度為2 cm大小的橫弧形切口，并依次切開皮膚、皮下組織和筋膜層，用骨剝離器沿脛骨內側面鈍性分離骨膜，建立潛行通道，并將長度合適的鋼板置入通道進行復位。若術中出現鋼板插入困難的患者或者骨折復位不良患者，可采用皮外復位鉗輔助進行復位。采用C型臂X線機對骨折斷端復位情況進行查看，復位滿意后且脛骨對位對線良好后，采用克氏針進行臨床固定，在皮外對應位置鉆孔擰入螺釘。術中對于長楔形骨折患者，可先采用普通螺釘加壓固定，然后再擰入鎖定螺釘。最后行C型臂X線機透視，確認骨折復位，對位對線良好，無成角畸形、旋轉等情況下后，采用生理鹽水充分沖洗切口，確認無明顯出血點后，防止引流管，逐層關閉皮膚，并采用無菌敷料加壓包扎。②B組行交鎖髓內釘治療。術前行C型臂X線機透視檢查，確定髓內釘的長度和粗細。為確保髓內釘順利插入，患者麻醉成功后取仰臥位，并保持屈膝＞90°，屈髖 80～90°。 選擇髕韌帶正中入路做縱形切口，切口長度保持在4～5 cm，依次切開皮膚組織，并將髕韌帶向兩側拉開，并分離，充分暴露脛骨前測平臺和脛骨結節之間的斜坡。選擇脛骨平臺下1 cm韌帶處作為髓內釘擰入點，鉆開髓內腔后，將圓頭導針置入，并髓腔擴大器擴髓至骨折端，牽引患肢并在C型臂X線機透視下進行閉合復位。在跟骨處縱向叩擊患肢，并安裝連接桿、定位桿和鎖釘瞄準器，在C型臂X線機透視下確定鎖釘孔的位置，在骨折遠端和近端依次置入2枚鎖釘，C型臂X線機透視下再次確認骨折斷端復位是否滿意，確定復位良好，脛骨對位和對線良好后，活動患肢膝踝關節，確認無異常松動和活動，固定良好后，用生理鹽水充分沖洗手術切口，確認無明顯出血點后，放置引流管，并逐層縫合切口，采用無菌敷料加壓包扎。兩組術后均應用廣譜抗生素靜脈滴注2 d，抬高患肢，對患肢進行脫水、消腫，密切觀察切口處引流情況，定期為患者更換無菌敷料，術后24～48 h拔管。術后1 d后患者進行股四頭肌等長收縮鍛煉，術后3～5 d鼓勵患者進行膝關節和踝關節功能訓練，術后14 d后鼓勵患者不負重進行踝關節功能鍛煉，并根據患者骨折愈合實際情況選擇負重訓練時間。

1.3 觀察指標

記錄兩組患者手術時間、手術切口大小、住院時間、術中失血量、透視次數，兩組患者術后均定期隨訪，術后每隔3個月到醫院復診，了解骨折愈合情況，記錄患者術后負重時間和骨折愈合時間，兩組患者均隨訪12個月以上。

統計兩組治療優良率，記錄兩組手術前、術后24 h血清CRP （C反應蛋白）、PCT （降鈣素原）、ESR（紅細胞沉降率）、WBC（白細胞）和IL-6（白細胞介素6）水平，并記錄患者并發癥發生情況。

1.4 療效判定標準

骨折臨床愈合標準[4]：①骨折局部無縱向叩擊痛；②經X線片檢查，顯示骨折線模糊，骨折端有連續的骨痂形成；③骨折局部無異常活動；④骨折局部無壓痛癥狀；⑤在不扶拐杖的情況下，可以連續行走30步以上，時間在3 min以上。骨折愈合時間從術后第1天開始計算，觀察到骨折愈合日所需的時間。

療效評價參照脛骨骨折Johner-Wruhs臨床功能評分[5]進行判定，未發生神經血管損傷、沒有感染、無骨不愈合、畸形、膝關節功能正常，無疼痛，術后步態正常，可進行力量性活動為優；術后無感染和不愈合，神經血管損傷程度為輕度，膝關節活動度在80%以上，偶爾有疼痛，步態正常，力量性運動受限為良；術后無不愈合和感染，神經血管損傷程度為中度，膝關節活動范圍在75%以上，術后中度疼痛，力量性運動受到嚴重限制，輕度跛行為可；術后并發感染或不愈合，神經血管 損傷為重度，膝關節活動范圍在80%以下，裸關節活動范圍＜50%，術后疼痛等級為重度，不能做力量性運動，重度跛行為差。

1.5 統計方法

采用SPSS 19.0統計學軟件分析數據，兩組圍手術期相關指標、炎性因子指標以均數±標準差（±s）表示，比較經t檢驗；臨床療效和不良反應發生情況以百分率（%）表示，比較經χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍手術期指標比較

與B組比較，A組術中出血量和透視次數顯著減少（P＜0.05），手術時間顯著縮短（P＜0.05），兩組住院時間和手術切口大小對比差異無統計學意義 （P＞0.05）。見表1。

表1 兩組手術情況比較（±s）

表1 兩組手術情況比較（±s）

A 組（n=35）B 組（n=33）t值P值組別71.34±12.34 108.25±20.41 9.084＜0.05術中出血量(mL)72.65±10.89 83.54±15.23 3.407＜0.05手術時間(min)10.01±2.23 11.12±2.57 1.905＞0.05住院時間(d)10.31±2.27 10.23±1.56 0.168＞0.05 7.23±1.12 9.12±1.31 6.406＜0.05手術切口大小(mm)透視次數(次)

2.2 兩組術后負重時間和骨折愈合時間比較

A組和B組術后負重時間和骨折愈合時間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組術后負重時間和骨折愈合時間比較[（±s），周]

表2 兩組術后負重時間和骨折愈合時間比較[（±s），周]

組別 術后負重時間 骨折愈合時間A 組（n=35）B 組（n=33）t值P值13.28±2.15 14.12±2.29 1.560＞0.05 17.37±3.55 18.33±3.18 1.172＞0.05

2.3 兩組臨床療效對比

A組治療優良率為94.29%，與B組的90.91%相當（P＞0.05）。見表 3。

表3 兩組臨床療效對比[n(%)]

2.4 兩組術前和術后24 h血清炎性因子水平比較

與術前比較，兩組患者術后24 h的CRP、PCT、ESR、WBC和IL-6水平均顯著升高，且A組術后24 h的血清CRP、ESR、WBC和IL-6水平顯著低于B組，兩組術后24 h的PCT水平比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表 4。

2.5 兩組不良反應發生情況比較

隨訪至少12個月，兩組術后并發癥發生率比較，A組顯著低于B組（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組術后并發癥比較[n(%)]

表4 兩組術前和術后24 h血清炎性因子水平比較（±s）

表4 兩組術前和術后24 h血清炎性因子水平比較（±s）

A 組（n=35）B 組（n=33）組別術前術后24 h t值P值術前術后24 h t值P值時間13.42±3.14 52.42±10.57 20.881＜0.05 13.1±3.56 62.15±12.57 22.171＜0.05 CRP(ng/L)0.55±0.18 0.86±0.23 6.209＜0.05 0.54±0.17 0.93±0.25 7.561＜0.05 PCT(μg/L)15.22±15.28 45.28±11.59 9.098＜0.05 15.61±14.23 56.21±13.20 12.178＜0.05 ESR(mm/h)8.20±1.45 12.33±2.03 9.697＜0.05 8.31±1.50 15.69±2.18 16.344＜0.05 174.12±21.34 202.15±28.12 4.647＜0.05 170.98±20.21 226.71±30.23 8.985＜0.05 WBC(×109/L) IL-6(ng/L)

3 討論

脛骨骨折占全身骨折的13.7%，為臨床常見的骨折類型，由于脛骨遠端關節外骨折獨特的解剖結構和血供特點，其臨床治療也更為困難[6]。隨著臨床固定及時合固定器材的發展，臨床對于脛骨骨折的內固定方法也比較豐富，但治療差異較大，且沒有一種固定的方法適用于所有骨折。當前對于脛骨骨折的治療主要是通過解剖復位，實現堅強的內固定，并早期實施功能鍛煉。對于脛骨遠端關節外骨折而言，其治療難點在于確保骨折端相對穩定，促進消腫，減少骨折斷端對皮膚組織的損傷[7]。傳統外固定方法具有結構簡單、操作方便、手術創傷小等優點，一般用于伴有嚴重軟組織損傷或伴有污染的開放性骨折患者，但長期壓力下容易導致組織并發缺血壞死[8-10]，且外固定時間長，患者臥床時間，局限性大，術后并發癥多，已經被其他手術逐漸替代。

微創經皮鋼板內固定技術為當前治療脛骨遠端關節外骨折較為理想的手術，手術采用小切口模式，相對于傳統切開復位切口更小，有利于患者術后后期機體的自我修復，減少醫源性組織損傷，保護骨折端軟組織和血供，具有并發癥少、創傷小和愈合率高的優點[11]。該手術實施過程中，對于骨折斷端解剖復位沒有嚴格的要求，采用間接復位的方式，恢復患肢軸向力線，并在皮下通道植入鋼板而實現骨折的穩定固定[12]。采用微創的模式，避免了切開復位對軟組織損傷和骨折斷端血供的影響。交鎖髓內釘也是治療脛骨骨折常見的手術方法，對軟骨組織損傷較小，主要憑借軸心固定的力學特點實現堅強內固定，固定后，骨折端可以微動，可促進術后骨痂形成，減少骨不愈的風險[13]。但該手術存在骨折線對位不齊、遠端固定不牢固、關節受累以及復位不良等缺點，且術后容易并發關節疼痛[14]。該研究結果顯示，A組手術時間、術中失血量、術中透視次數分別為（72.65±10.89）min、（71.34±12.34）mL、（7.23±1.12）次，顯著優于 B 組的（83.54 ±15.23）min、（108.25 ±20.41）mL、（9.12 ±1.31）次，這與鄒平洲等[15]報道的（62±12）min、（76±12）mL、（2.1±0.5）次相當。該研究結果還顯示A組住院時間、手術切口大小、術后負重時間和骨折愈合時間分別為（10.01±2.23）d、（10.31±2.27）mm、（13.28±2.15）周、（17.37±3.55）周，與 B 組的（11.12±2.57）d、（10.23±1.56）mm、（14.12±2.29）周、（18.33±3.18）周比較差異無統計學意義。可能是微創經皮鋼板技術采用了小切口，避免了髓內釘擴髓，減少擴髓增加的出血量，且髓內釘操作較為繁雜，反復操作也會增加手術出血量，且A組術中不切開骨折斷端，可縮短手術時間。由于B組術中操作相對復雜，需要不斷透視觀察鎖定位置和復位情況，因此需要反復操作和透視，增加了透視次數[16]。兩組術后負重時間和骨折愈合時間相當，說明兩種手術均可以促進患者早期康復，均在BO原則下實施手術，不顯露骨折斷端，不破壞骨膜，最大限度的保護血供，為后期骨折的早期愈合提供了條件[17]。A組治療優良率達到了94.29%，與B組的90.91%相當，這與陳昌博等[18]研究報道的96.36%和89.09%一致，提示兩種手術治療脛骨遠端關節外骨折均可獲得滿意的療效。

微創經皮鋼板內固定手術和交鎖髓內釘治療最終目的均是促進骨折愈合，并恢復患肢功能，但骨折和手術均屬于創傷應激源，會導致機體產生強烈的應激反應，可導致大量炎癥遞質生成，并流入血液[19]。熊林等[20]報道PLCP組患者術后24 h血清WBC、ESR、CRP 水平分別為（12.86±3.14）×109/L、（5.93± 12.64）ng/L、（52.67±18.62）ng/L，均較 INF 組的顯著降低。 該研究中，兩組術后24 h血清PCT水平比較差異無統計學意義（P＞0.05），A 組術后 24 h 血清 CRP、ESR、WBC和IL-6 水平分別為（52.42±10.57）ng/L、（45.28±11.59）mm/h、（12.33±2.03）×109/L、（202.15±28.12）ng/L，顯著低于 B組的（62.15±12.57）ng/L、（56.21±13.20）mm/h、（15.69±2.18）×109/L、（226.71±30.23）ng/L， 這與上述研究一致，提示兩種手術均會造成患者機體血清炎性水平上升，但微創經皮內固定技術術中對組織損傷小，不需要擴髓，操作更為簡單，更有利于術后機體的自我修復，因此血清炎性水平較B組低。該研究結果還顯示，A組術后并發癥發生率為8.57%，顯著低于B組的24.24%，這與伍澤鑫等[21]報道的8.7%和14.3%一致，提示微創經皮鋼板內固定可降低患者術后并發癥發生率。

綜上所述，對于脛骨遠端關節外骨折患者，給予微創經皮鋼板內固定與交鎖髓內釘內固定治療均可獲得滿意的治療效果，但前者可顯著縮短手術時間，減少術中失血量和透視次數，減少機體損傷，減輕炎性反應，降低術后并發癥發生率，但兩種手術各有優缺點，臨床醫師在選擇手術方法時，可結合患者實際情況選擇。

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