探討腰硬聯(lián)合麻醉與全麻對老年股骨頭置換術(shù)的療效及認知功能的影響

張鳳偉，王玲偉，王娜

河北省唐山市曹妃甸區(qū)南堡開發(fā)區(qū)醫(yī)院麻醉科，河北唐山 063305

股骨頸骨折是老年人群較為常見的疾病，與患者年齡呈一定正相關(guān)，隨著年齡增大股強度降低，加之各類慢性疾病的影響，股骨頸逐漸脆弱，在發(fā)生意外跌倒、滑落、下肢突然扭轉(zhuǎn)等情況時易發(fā)生骨折[1]，自我愈合較為困難，近年來人工股骨頭置換術(shù)在這類患者中的應(yīng)用較多[2]，而老年患者生理機能下降，機體耐受能力較差，且常合并各類心腦血管、重要臟器并發(fā)癥[3]，增加了麻醉風(fēng)險，加之手術(shù)麻醉后常見的呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等合并癥[4]進一步給老年患者增加了手術(shù)風(fēng)險。常規(guī)全身麻醉的用量劑量大，麻醉成功率普遍不高，術(shù)后對老年患者的意識及認知均有一定影響，而術(shù)后早期認知功能異常會增加老年患者術(shù)后遠期老年癡呆癥的風(fēng)險[5]。腰硬聯(lián)合麻醉是老年患者股骨頸骨折臨床手術(shù)近年來較常見的麻醉方式[6]，臨床應(yīng)用較廣，實踐發(fā)現(xiàn)腰硬聯(lián)合麻醉具有麻醉見效快、用量小、術(shù)后恢復(fù)意識快等優(yōu)點，現(xiàn)探討對2014年2月—2017年2月期間普外科收治行股骨頭置換術(shù)的老年患者90例實施腰硬聯(lián)合麻醉與全麻的效果對比，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院普外科收治的股骨頸骨折需行股骨頭置換術(shù)的老年患者90例，男42例，女48例，年齡66～82 歲，平均（73.52±3.59）歲，納入標準：無意識障礙或認知障礙者；無惡心腫瘤者；慢性疾病控制良好者；無重要臟器合并癥者；知曉并同意此次研究者。該次研究經(jīng)倫理委員會批準實施。按照隨機數(shù)字表法分為A、B兩組各45例，A組男21例，女24例，平均（71.48±4.53）歲，B 組男 21 例，女 24 例，平均（72.17±4.94）歲，兩組患者一般資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均在術(shù)前常規(guī)留置導(dǎo)尿管并建立靜脈通道，入手術(shù)室后嚴密監(jiān)測各項生命體征，麻醉前30 min給予0.01 mg/kg阿托品（H11021897）和0.1 mg/kg長托寧（H20163223）靜脈滴注。

1.2.1A組 實施腰硬聯(lián)合麻醉，取左側(cè)或健側(cè)臥位，于L2～3或L3～4腰椎間隙進行穿刺針硬膜外穿刺，有突破感后拔出針芯見腦脊液流出即為穿刺成功，緩慢注入2～3 mL0.75%羅哌卡因試驗劑量，觀察麻醉反應(yīng)，5 min不良癥狀發(fā)生后后，給予0.5%布比卡因（H31020203）7～10 mg推注后退出穿刺針留置硬膜外導(dǎo)管后改為平臥位，觀察麻醉阻滯平面，可追加推注3～5 mL的0.2%利多卡因（H20066134）將麻醉阻滯平面控制在T10以下[7]，術(shù)中根據(jù)需要追加1%利多卡因（H20066134）維持麻醉，術(shù)后留置硬膜外導(dǎo)管用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。

1.2.2B組 實施全身麻醉，呼吸面罩給氧，行氣管插管全麻，誘導(dǎo)劑量為咪達唑侖（H20113387）0.1 mg/kg，依托咪酯（H32024659）0.2 mg/kg，芬太尼（H20143315）1～2 μg/kg，阿曲庫銨（H20090202）0.5 mg/kg，3 min 后行氣管插管連接呼吸機控制呼吸頻率為10～12次/min，潮氣量為 6～8 mL/kg，術(shù)中維持劑量 2～3 mg/(kg·h)持續(xù)靜脈泵入至術(shù)畢，術(shù)后根據(jù)患者恢復(fù)意識的時間遵醫(yī)囑移除氣管導(dǎo)管。術(shù)中若患者心率降低至60次/min以下，需靜脈給予阿托品恢復(fù)心率。

1.3 觀察指標

觀察記錄患者手術(shù)前后各項基本生命體征的變化情況。記錄兩組患者麻醉起效時間、術(shù)后蘇醒時間、應(yīng)答時間。觀察兩組患者并發(fā)癥的發(fā)生情況。分別于手術(shù)前、術(shù)后12 h、術(shù)后1 d及術(shù)后3 d對兩組患者實施簡易精神狀態(tài)量表（MMSE）評定，共30分，總分在≥27分為認知功能正常，＜27分則為認知功能障礙[8]。

1.4 統(tǒng)計方法

結(jié)果采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料采用（±s）表示，進行 t檢驗，計數(shù)資料采用[n（%）]表示，進行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后生命體征變化情況對比

術(shù)后前兩組患者心率（HR）、收縮壓（SBP）、呼吸（RR）、血氧飽和度（SpO2）等體征對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），手術(shù)完畢后 HR、SBP 均顯著降低（P＜0.05），且 B 組降低較 A 組顯著（P＜0.05），兩組患者手術(shù)完畢后RR和SpO2對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05），詳見表 1。

表1 兩組患者手術(shù)前后生命體征比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)前后生命體征比較（±s）

注：與術(shù)前比較，＊P＜0.05，△P＞0.05；A、B 兩組對比，＊P＜0.05。

組別 時間節(jié)點HR(次/min)SBP(mmHg)RR(次/min) SpO2(%)A組B組術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后77.82±5.03(73.47±4.63)＊78.21±5.20(68.39±4.29)＊126.72±11.59(108.49±9.44)＊(125.94±10.48 101.22±8.03)＊18.28±2.23(17.82±2.47)△18.43±2.31(18.02±2.45)△0.982±0.053(0.980±0.046)△0.978±0.056(0.981±0.061)△

2.2 兩組患者麻醉情況對比

A組患者麻醉起效時間、術(shù)后蘇醒時間、應(yīng)答時間均顯著短于 B 組（P＜0.05），見表 2。

表 2 兩組患者麻醉情況比較[（±s），min]

表 2 兩組患者麻醉情況比較[（±s），min]

組別 麻醉起效時間 術(shù)后蘇醒時間 術(shù)后應(yīng)答時間A 組（n=45）B 組（n=45）t值P值3.58±1.12 9.49±2.83 6.492＜0.05 93.69±31.32 181.58±53.59 9.015＜0.05 101.19±35.61 193.50±47.37 11.244＜0.05

2.3 兩組患者圍術(shù)期并發(fā)癥情況對比

常見的并發(fā)癥有血壓下降、惡心嘔吐、下肢靜脈血栓、頭痛、心肌灌注減少等，A組患者圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率均低于 B 組（P＜0.05），見表 3。

表3 兩組患者圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

2.4 兩組患者圍術(shù)期不同時間認知功能障礙的發(fā)生情況

術(shù)前兩組患者MMSE評分對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05）， 術(shù)后12 h、1 d及 3 d的MMSE評分對比，兩組患者均低于手術(shù)前（P＜0.05），A組顯著高于B 組（P＜0.05），見表 4。

表4 兩組患者圍術(shù)期MMSE評定情況對比[（±s），分]

表4 兩組患者圍術(shù)期MMSE評定情況對比[（±s），分]

組別 術(shù)前 術(shù)后12 h 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d A 組（n=45）B 組（n=45）t值P值28.64±0.53 28.78±0.41 0.482＞0.05 22.39±1.56 20.53±1.42 2.564＜0.05 25.59±1.48 22.89±1.53 4.688＜0.05 26.73±1.21 24.68±1.38 6.098＜0.05

3 討論

人工股骨頭置換術(shù)是治療老年患者股骨頸骨折較為有效的方式[9]，而隨年齡的增長，機體抵抗力及耐受力降低，基礎(chǔ)疾病較多，手術(shù)風(fēng)險增加，而人工股骨頭置換術(shù)的術(shù)中出血量較大，據(jù)不完全統(tǒng)計全麻下的失血量＞1 000 mg，而形椎管內(nèi)麻醉手術(shù)可將術(shù)中失血量降低30%～50%[10]，極大地降低了老年患者的麻醉及手術(shù)風(fēng)險。術(shù)后認知功能障礙是老年患者常見的麻醉術(shù)后的神經(jīng)系統(tǒng)合并癥[11]，以記憶障礙、精神異常、負面情緒增加、交際功能異常等為主要表現(xiàn)。該研究通過對90例行人工股骨頭置換術(shù)的老年患者實施腰硬聯(lián)合麻醉與全麻的對比，結(jié)果顯示腰硬聯(lián)合麻醉的麻醉效果較好，麻醉后對心率、呼吸、血壓、血氧飽和度等的影響較小，葉麗群等[7]對60例行人工股骨頭置換術(shù)的高齡患者實施腰硬聯(lián)合麻醉與氣管插管靜脈合麻效果對比，結(jié)果顯示，手術(shù)完畢時腰硬聯(lián)合麻醉的心率為（71.15±6.23）次/min，而氣管插管靜脈合麻組患者心率為（94.35±7.25）次/min。手術(shù)前后患者的生命體征較全身麻醉平穩(wěn)，且實時腰硬聯(lián)合麻醉的患者麻醉起效時間、術(shù)后蘇醒時間和術(shù)后應(yīng)答時間均顯著短于全身麻醉者，術(shù)后意識恢復(fù)時間顯著縮短。且在兩組患者圍術(shù)期常見并發(fā)癥的發(fā)生情況對比中可見，腰硬聯(lián)合麻醉組僅有4例發(fā)生了圍術(shù)期并發(fā)癥，發(fā)生率僅為8.89%，而全身麻醉組的圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率為33.33%，顯著高于腰硬聯(lián)合麻醉的患者，由此可見腰硬聯(lián)合麻醉能夠在一定程度減輕患者術(shù)后承受的痛苦，宋霞等[12]對全麻與腰硬聯(lián)合麻醉的圍術(shù)期并發(fā)癥的結(jié)果顯示，全麻組躁動、惡心的發(fā)生率顯著高于腰硬聯(lián)麻醉醉組（P＜0.05），與該次研究結(jié)果相近。而兩組患者在認知功能方面的比較結(jié)果顯示，術(shù)后3 d內(nèi)，全身麻醉組的認知功能評分均顯著低于腰硬聯(lián)合麻醉組，且術(shù)后3 d MMSE評定結(jié)果顯示，腰硬聯(lián)合麻醉組的認知功能評分已趨于正常水平，而全身麻醉的患者認知功能評分顯著低于正常值，由此可見在對手術(shù)中病患生命體征、術(shù)后恢復(fù)意識時間、圍術(shù)期并發(fā)癥及術(shù)后認知功能評定等各方面比較結(jié)果顯示，腰硬聯(lián)合麻醉的效果均顯著優(yōu)于全身麻醉，能夠在一定程度較輕病患痛苦、減少病患經(jīng)濟支出、減輕麻醉手術(shù)對老年患者遠期認知功能的影響，在臨床工作中可深入研究使用。

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