老年心衰合并肺部感染患者監測降鈣素原水平對抗感染治療的指導意義

趙培松 ，王韻菡 ，魏全青 ，呂超昌 ，王健

1.濰坊醫學院內科學教研室，山東濰坊 261053；2.山東省濰坊市人民醫院心內科，山東濰坊 261000

老年心衰患者往往合并不同程度的肺水腫、肺淤血，容易導致肺部感染，從而使心衰加重[1]。而老年人因免疫力低，肺部感染表現隱匿，為臨床診斷及治療帶來困難[2]。降鈣素原（PCT）是一種蛋白質，在機體存在很重的細菌、真菌、寄生蟲感染以及多器官功能紊亂時血清濃度升高，現已經被廣泛應用于細菌性炎性疾病的鑒別和對全身性炎癥反應綜合癥及多器官功能障礙綜合征治療過程中的病程監控及判斷預后，更是作為抗生素應用是否合理的客觀評價指標[3-5]。該研究通過對2016年2月—2017年1月選取的120例老年心衰合并肺部感染治療過程中PCT水平監測，探討降鈣素原在老年心衰患者的診治過程中的指導意義，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集濰坊市人民醫院心內科病房收治的120例老年心衰患者作為觀察對象，得到醫院倫理委員會批準，患者簽署知情同意書。納入標準：①根據Framinghan心衰診斷標準選取患者納入研究對象。②排除近期有外傷和接受過大手術患者；近1周有抗菌藥品使用；存在呼吸系統以外的細菌感染；并存慢性炎癥、腫瘤、嚴重免疫功能抑制疾病。120例研究對象隨機分成對照組及試驗組。對照組60例，男35例，女25例，年齡 62～83（68.72±4.2）歲；試驗組 60 例，男 34例，女 26 例，年齡 64～79（69.20±3.8）歲，兩組在性別、年齡差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 研究方法

所用患者均給予相同的對癥支持治療，包括強心、利尿、擴血管等糾正血流動力學治療，和防止心肌重構、改善預后治療，以及糾正電解質紊亂和酸堿失衡，檢測肝功、腎功等。對照組根據患者臨床癥狀、體征和病情變化決定抗生素的應用，試驗組則依據入院的第1、3、7、14天測定的血清降鈣素原水平決定抗感染治療，當 PCT≥0.25 ng/L時使用抗菌藥物，當PCT＜0.25 ng/L時停止使用抗菌藥物[6]。

1.3 觀察指標

對比兩組病死率、住院時間和住院總花費。比較兩組抗感染療程、抗菌藥品費用和二重感染率。比較兩組臨床有效率。其中臨床有效率判定標準依據《抗菌藥物研究指導原則》，臨床療效分為:痊愈:癥狀、體征、實驗室檢查及病原學檢查 4項指標，均恢復正常;顯效:病情明顯好轉，但上述 4項有 1項未完全恢復正常;進步:用藥后病情有所好轉，但不夠明顯;無效:用藥72 h后病情無明顯進步或有加重者，痊愈、顯效和進步總稱為臨床有效;無效為臨床失敗。

1.4 統計方法

采用SPSS 17.0統計學軟件分析數據，計量資料使用均數±標準差(±s)表示,計量數據用 t檢驗、t’檢驗；計數資料結果使用（%）表示，采用χ2校驗，等級資料數據采用秩和檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基線特征

兩組患者的基線人口學和臨床特征基本相比較，年齡、性別、病程、EF值、BNP差異無統計學意義（P＞0.05）。 見表 1。

表1 兩組患者的一般資料（±s）

表1 兩組患者的一般資料（±s）

組別 年齡（歲） 病程（年） EF值（%） BNP（pg/L）對照組(n=60)試驗組(n=60)t值P值68.72±4.21 69.20±3.82 0.654 0.514 16.05±2.41 15.60±3.12 0.884 0.378 39.31±2.58 38.96±1.82 0.859 0.392 892.81±25.13 890.60±21.82 0.514 0.608

2.2 比較兩組臨床有效率

兩組在臨床有效率方面，差異無統計學意義（P＞0.05），見表 2。

表2 比較兩組臨床有效率

2.3 比較兩組病死率和二重感染率

對照組在治療過程中死亡9例，病死率為15.00%；試驗組死亡5例，病死率為8.33%，兩組病死率差異無統計學意義（χ2=1.24，P＞0.05）。 兩組在二重感染率方面，對照組二重感染10例，試驗組二重感染2 例，差異有統計學意義（χ2=5.926，P＜0.05）。

2.4 比較兩組抗感染療程、抗菌藥品費用、住院時間和住院總花費

兩組在抗感染療程、抗菌藥品費用和住院總費用三方面差異有統計學意義（P＜0.05），兩組在住院時間方面差異無統計學意義（P＞0.05），見表 3。

表3 比較兩組住院時間、住院總花費、抗感染療程、抗菌藥品費用（±s）

表3 比較兩組住院時間、住院總花費、抗感染療程、抗菌藥品費用（±s）

組別 住院時間（d）住院總花費（元）抗感染療程（d）抗菌藥品費用（元）對照組（n=60）試驗組（n=60）t值P值15.56±5.16 14.72±4.98 0.907 0.366 8 743.00±526.11 5 373.00±428.11 38.485 0.000 14.10±4.82 12.30±3.54 2.331 0.022 3 746.01±382.30 1 452.00±281.52 37.427 0.00

3 討論

老年心力衰竭患者因左心室心肌收縮力減弱，射血能力降低，多導致肺動脈高壓、肺水腫、肺淤血，加之老年患者身體各項機能減退、支氣管腺體和黏膜萎縮 、氣道屏障作用減弱、肺泡彈性下降，氣管內黏膜纖毛活動能力降低，以上均導致老年人免疫功能下降及咳嗽反射敏感度降低，從而使老年心衰更容易合并肺部感染[7]。肺部感染時炎性因子刺激肺小血管，引起血管炎，導致管壁增厚，官腔狹窄，同時炎性滲出使肺泡內壓力增高，以上均導致不同程度肺動脈高壓，增加心室收縮后負荷，加重心衰的嚴重程度[8]。但是老年患者因為機體應激能力的下降，肺部感染時常缺乏特異性癥狀及體征，給臨床診斷帶來困難，同時心衰患者往往存在不同程度肺水腫，通過臨床肺部聽診，很難對肺部啰音產生的原因進行明確診斷，因此想要判定是否合并肺部感染比較困難[9]，臨床治療過程中醫師也多是依靠臨床經驗使用抗生素，容易出現細菌耐藥，這對于患者預后產生影響[10]。血清PCT是一種近期被確定的新型炎性因子,是降鈣素原前體在內源多肽酶作用下剪掉nPro-CT端單一序列,生成116氨基酸的PCT。PCT是嚴重細菌性炎癥和真菌感染的特異性指標，同時也是敗血癥和炎癥活動有關的多臟器衰竭的可靠指標，有研究顯示機體遭受細菌感染后3 h即可在血清中檢測到PCT，6 h急劇上升，24 h內到達最高血清水平[11]。PCT濃度和炎癥嚴重程度呈正相關，并隨著炎癥的控制和病情的好轉而逐漸降至正常水平，因而PCT又可作為判斷病情與預后以及療效觀察的可靠指標[12]。

有研究[13]通過將185例老年心衰患者分為常規治療組及PCT指導治療組，在其研究中顯示常規治療組患者的臨床有效率為79.8%，住院病死率為6.3%，抗生素費用占整體費用比值分29.5%，抗菌藥物療程平均為18.5 d；PCT指導治療組的臨床有效率為85.1%，住院病死率為4.8%，抗生素費用占整體費用和18.2%，抗菌藥物療程平均為8.3 d，兩組患者臨床有效率、住院病死率、住院時間差異無統計學意義(P＞0.05)；而PCT指導治療組患者的抗生素使用率、抗菌藥物療程、抗生素費用占整體費用比值均顯著低于常規治療組(P＜0.05)。

該試驗中，對照組病死率為15.00%，臨床有效率78.33%，抗感染藥物花費為（3 746.01±382.30）元；試驗組中病死率為8.33%，臨床有效率81.67%，抗感染藥物為（1 452.00±281.52）元，與相關研究[14]結果基本相符。因此臨床通過檢測老年心衰降鈣素原水平，有助于對存在肺水腫的心衰失代償患者是否同時合并肺部感染加以鑒別，指導臨床抗生素應用，可以降低避免抗生素濫用，降低住院花費，縮短住院天數[15]。

綜上所述，檢測降鈣素原水平指導老年心衰合并肺部感染患抗生素使用，可以減少住院總費用，減少抗菌藥物使用量，降低二重感染率。隨著大量臨床資料的不斷積累,監測降鈣素原水平來指導老年心衰合并肺部感染的診斷及治療，將得到進一步肯定。

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