小兒難治性癲癇的外科治療策略

許新科 謝艷平 陳程 王方宇

癲癇為大腦異常放電所致一系列大腦功能紊亂癥候群,可見于各種神經系統疾病。60%癲癇患兒在兒童期發病, 大多數可通過規范的藥物治療獲得緩解, 但仍有＞20%藥物治療效果不佳成為難治性癲癇。近年來, 癲癇的外科治療越來越受重視。本中心自2014年10月開始小兒難治性癲癇的外科治療, 療效顯著, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年10月在本中心治療的50例小兒難治性癲癇患兒作為研究對象, 其中男29例, 女21例, 男：女1.38∶1；年齡2個月～18歲, 平均年齡5.02 歲；其中嬰幼兒 (0～3歲)26例(52%)；病程時間1 d～10年, 平均病程5個月。部分性發作24例, 全面性發作18例, 痙攣發作6例,發笑發作2例；其中術前發作頻率1次/個月～300次/d；單藥治療28例, 兩種藥物治療12例, 三種及以上的10例；確診癲癇綜合征8例。

1.2 方法 所有患兒均進行術前評估, 包括癥狀學、3.0T MRI、長程視頻腦電圖、PET-CT、智力評估等。手術適應證如下：①神經影像有明確的致癇性病灶或結構性異常；②神經影像陰性, 藥物難治性癲癇；③癲癇綜合征或癲癇性腦病。50例患兒均接受癲癇外科治療, 根據術前評估的結果選擇不同的手術方式。按國際抗癲癇聯盟提出的Engel標準判斷手術療效［1］。

2 結果

①術前評估：3.0T MRI提示結構性異常44 例；長程視頻腦電圖明確局灶起源32 例, 多灶起源12例, 不能明確起源6例；接受PET-CT檢查6 例。②其中32例行局灶性病變切除術, 6例行多腦葉切除術, 6例行功能性大腦半球切除術, 4例行迷走神經刺激器植入術, 2例行胼胝體切開術。其中 38例行術中皮層腦電監測以進一步明確致癇灶范圍。50例患兒均進行癲癇外科治療并得到有效隨訪, 隨訪時間14個月～3年。術后所有患兒定期復查腦電圖、MRI、智力評估等。手術療效：EngelⅠ級 39例(78%), Ⅱ級 7例(14%),Ⅲ級 1例(2%), Ⅳ級1 例(2%), 死亡2例。見表1。術后出現暫時對側肢體肌力下降 6例, 顱內感染15 例, 經過積極治療均好轉出院。2例死亡患兒中1例死于術后嚴重顱內感染,膿毒血癥；另1例為術后出血腦疝, 二次手術死亡。其余患兒術后運動、語言、認知等均有很大改善。

表1 50例小兒難治性癲癇外科治療療效分析［n(%)］

3 討論

癲癇是大腦神經元異常放電所致腦功能障礙, 可見于多種神經系統疾病。根據WHO最新統計, 我國現有癲癇患兒超過1千萬, 其中兒童患兒超過600萬, 每年以40萬速度增加［2］。癲癇的治療以藥物治療為主。一般認為, 經過2種抗癲癇藥物聯合使用效果欠佳, 加用第3種藥物有效率不足5%［3］, 經過正規的抗癲癇藥物治療2年以上仍不能有效控制發作屬難治性癲癇［4］。而近年來, 大多數學者認為小兒難治性癲癇定義不能照搬成年人, 一旦藥物難治, 可早期進行術前評估［5］。因此認為, 對于小兒患兒, 一旦明確有結構性異常、癲癇綜合征或癲癇性腦病, 估計遠期藥物難治應該盡早接受癲癇外科的術前評估［6,7］。

準確和詳細的術前評估是癲癇外科成功的關鍵。目前常用的術前評估手段包括癥狀學、神經電生理、神經影像學、神經功能、神經心理等。癥狀學分析是成人癲癇外科術前評估的核心內容, 而小兒癲癇患兒癥狀學復雜多變, 定位價值不如成人患兒。3.0T MRI是必需的神經影像學檢查, 特別對微小病變發現有很大的優勢。長程視頻腦電圖是小兒癲癇必不可少的術前評估手術, 其可對發作期腦電圖作詳細分析, 以判斷起始區及甄別非癲癇性事件。一般認為, 理想的術前評估至少有3次同樣類型發作的發作期視頻腦電圖［8］。PET-CT根據細胞內氟代脫氧葡萄糖(18F-FDG)葡萄糖代謝確定致癇灶大致范圍, 其范圍通常比真正的致癇灶要大, 故其在小兒難治性癲癇術前評估應用方面受到很大限制。近年來隨著立體定向腦電圖快速發展, 在成人癲癇外科術前評估中立體定向腦電圖已基本取代術中皮層腦電監測。但在小兒癲癇外科治療中, 術中皮層腦電監測仍然具有很大優勢：①與影像學結合參與致癇灶定位, 部分致癇灶會分布在結構性病灶周圍；②切除完畢后協助判斷致癇灶是否切除完全。③通過術中皮層電刺激完成功能區致癇灶切除, 最大程度保留運動功能。

癲癇外科手術治療方面, 小兒與成人同樣有著較大的差異。①病因：小兒患兒大多數為先天性結構性異常, 如皮層發育異常、局灶性皮層發育不良、腦面血管瘤病、下丘腦錯構瘤等［8］, 手術效果好。本組50例中結構性異常的44例,術后EngelⅠ～Ⅱ級達46例(92%), 比文獻報道比例要高［9］。②發作類型：小兒癲癇發作形式比成人更多樣化, 定位價值低, 往往局灶性病變表現為全面性發作。局灶起源的痙攣發作比成人多見。本組50例患兒中, 術前表現為痙攣發作伴局灶性結構異常的6例(12%), 術前長程視頻腦電圖證實局灶起源的痙攣發作, 6例患兒均接受開顱癲癇病灶切除術, 術后發作完全消失, 達EngelⅠ級。③手術方式：由于小兒大腦的可塑性強, 手術方式更具侵襲性, 如大腦半球切除術主要對小兒患兒實施。本組中50例患兒中有6例接受功能性大腦半球切除術, 術后癲癇發作完全控制, 出現一過性對側肢體肌力下降, 3個月后均恢復至術前水平, 而且語言、認知、記憶方面均有明顯改善。

對于部分藥物難治、術前評估無法進行準確定位或切除的患兒采用神經調控手術, 尤其是迷走神經刺激術是主要的治療手段, 作用機制不詳。據文獻報道, 迷走神經刺激器植入術后癲癇發作頻率平均減少51.0%～76.3%［10］, 而且植入時間越長, 患兒高級神經功能改善越明顯, 但由于費用昂貴,使用仍受到很大限制。國內關于迷走神經刺激器植入術治療小兒難治癲癇報道不多, 本組接受迷走神經刺激器植入術治療難治性癲癇患兒4例, 術后2周開機并定期調整刺激參數,至今均達到Engel Ⅱ級, 高級神經功能均有很大改善, 療效顯著, 無嚴重并發癥。但本組病例數及隨訪時間均有限, 故遠期療效仍需要增加病例數及隨訪跟蹤。

綜上所述, 小兒癲癇與成年癲癇顯著不同, 一旦認為藥物難治, 應該盡早進行術前評估以明確致癇灶, 選擇合適的手術方式是治療成功的關鍵, 神經調控手術能大大改善患兒高級神經活動, 值得推廣。

［1］Engel J.Early versus late surgery for intractable seizures .Adv Exp Med Biol, 2002(497): 99-105.

［2］周永, 劉民, 梁萬年.癲癇流行病學進展.中華流行病學雜志,2007, 28(1):92-94.

［3］遇濤.外科手術在兒童難治性癲癇治療中的作用.中國醫刊,2013, 48(8):7-9.

［4］Kwan P, Brodie MJ.Definition of refractory epilepsy:defining the indefinable? Lancet Neurol, 2010, 9(1):27-29.

［5］蔡立新.兒童難治性癲癇手術適應證及手術時機選擇.中國實用兒科雜志, 2016, 31(1):31-36.

［6］Pellock JM, Wheless JW, Douglass LM.In response:Lennox-Gastaut syndrome may be a curable, reversible epileptic encephalopathy .Epilepsia, 2015, 56(3):500-501.

［7］Sugano H, Arai H.Epilepsy surgery for pediatric epilepsy:optimal timing surgical intervention .Neurol Med Chir(Tokyo), 2015, 55(5):399-406.

［8］譚啟富, 李齡, 吳承遠.癲癇外科學.第2版.北京:人民衛生出版社, 2012:584-599.

［9］申玉勤, 鄧艷春.迷走神經刺激術治療難治性癲癇的研究進展.臨床神經病學雜志, 2014, 27(4):313-315.

［10］王天鵬, 王冠宇, 王小峰, 等.迷走神經刺激術治療藥物難治性癲癇伴發抑郁的研究進展.中國神經精神疾病雜志, 2017,43(9):573-576.