術中超聲引導下導絲定位聯合體表定位切除觸診陰性乳腺病灶

王夫龍，張殿龍，姚嵐，邵宇鑫

大連大學附屬中山醫院乳腺甲狀腺外科，遼寧大連 116001

近年來，隨著高分辨率超聲的廣泛應用于乳腺疾病的篩查，許多乳腺觸診陰性病灶，可在超聲圖像上顯示出來，但其特異性征象并不顯著，并且其中有一部分病灶是乳腺癌或者癌前病變[1]。乳腺癌及癌前病變的愈后在很大程度上取決于能否早期診斷和早期治療，所以在臨床工作中確定NPBL的性質顯得尤為重要[2]。選取2015年1月—2016年6月收治的97例臨床觸診陰性乳腺病灶患者實施術中超聲引導下導絲定位聯合皮膚體表定位切除術治療，獲得較好的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集大連大學附屬中山醫院乳腺甲狀腺外科收治的97例乳腺腫物患者,均為女性,左乳43例,右乳37例,雙乳17例,共141個不可觸及的乳腺病灶。患者年齡27～61歲，病灶直徑為0.5～1.5 cm,平均（1.1±0.3）cm。患者病灶數為1或2個。所有患者腫塊臨床觸診陰性。納入標準：①影像學可見乳腺腫物臨床不可觸及；②患者知情并簽署《知情同意書》。排除標準：術前檢查存在手術禁忌的疾病。該研究所選病例已通過倫理委員會批準。

1.2 儀器設備

日立彩色多普勒超聲儀,探頭頻率5～12 MHz；穿刺定位針：美國巴德公司20 G×9 cm“L”型單鉤乳腺專用定位針(商品名:Ghiatas)。

1.3 方法

1.3.1 術前準備 術前完善血常規、凝血像、肝炎系列等篩查以及心電圖、心臟超聲、乳腺鉬靶等檢查。排除凝血功能障礙、3個月內心肌梗死等手術禁忌后。并向患者及家屬介紹手術操作過程及相關注意事項，爭取患者理解，并簽署知情同意書。

1.3.2 定位患側上肢外展，彩超下確定腫物位置及大小，于腫物上方對應皮膚處用記號筆標記。見圖1。

圖1 術中體表定位術中導絲定位

體表標記后，常規使用碘伏對皮膚進行消毒、鋪巾，使用2%的利多卡因5 mL左右逐層對皮膚浸潤麻醉。滴加少量耦合劑于探頭表面與無菌塑料薄膜之間，在超聲動態觀察下，術者再次評估腫物大小、部位、距體表及胸壁的距離。選擇適宜角度，穿刺定位腫物，若腫物直徑＞1 cm，將導絲定位針尖端穿刺到病變的中心部位；若腫物直徑于1 cm，將導絲剛好貫穿腫物為宜。輕微活動針鞘來確認定位針位置，明確導絲位置與病灶關系后，術者一手將定位導絲略向前送出，使定位導絲尖端的“L”型倒鉤打開，并保留固定于病灶內,一手將針鞘輕輕的退出，待完全退出針鞘后，抖動定位導絲，觀察導絲的前端是否在病灶的內部，見圖2。

圖2 超聲動態觀察

1.3.3 手術方法局部浸潤麻醉后，選取合適的切口。若腫物距乳頭乳暈距離＜3 cm且考慮良性可能性大，則選取乳暈旁切口；若腫物距乳頭乳暈最小距離大于3 cm或考慮惡性可能性大，則選取腫物上方切口。分層切開皮膚、皮下脂肪,逐層切開乳腺腺體，找到導絲后，以導絲為中心，沿導絲走行，繼續分離腺體與脂肪層，游離范圍略超過體表標記的遠端，切除導絲尖端的病灶，并擴大切除其周圍0.5 cm正常乳腺組織。標本切下后,沿導絲將之剖開檢查,檢查并確認定位導絲及切除病灶準確及完整后，送病理科行快速冰凍病理檢查。根據病理結果，乳腺良性腫瘤均行腫物切除術，12例乳腺癌患者中，9例患者行保乳手術，3例浸潤性乳腺癌患者行改良根治術。

2 結果

97例患者的141個病灶經術中超聲引導下導絲定位聯合皮膚體表定位法成功定位切除,成功率為100%，定位操作時間2～6 min,平均3 min,均無血腫、導絲移位、感染等并發癥出現。切除病灶的大小及形態與超聲所示形態及大小基本相同，所有患者術中快速冰凍病理結果與術后石蠟切片病理結果一致。乳腺良性腫瘤均行腫物切除術，乳腺惡性腫瘤均在術中即9例患者行保乳手術，3例浸潤癌性乳腺癌患者行改良根治術。患者術后疼痛等不適感少，術后無切口感染、血腫等并發癥。所有患者于術后半年進行超聲檢查均未發現原病灶殘留。

3 討論

近幾年乳腺癌發病率呈逐年上升趨勢，成為威脅婦女健康的主要癌癥之一。傳統隨訪觀察和擇期治療可能導致患者病情延誤，從而喪失最佳的臨床治療時機，影響臨床預后[3]。而超聲檢查小腫瘤時發揮越來越大的作用，特別是在致密型乳房中[4]。據相關研究，在鉬靶X線檢查陰性病灶患者中，超聲能檢查出0.4%～2%的微小病灶，而且超聲鑒別浸潤性乳腺癌（導管和小葉）是非常敏感的工具[5]。術前高頻超聲引導下導絲定位術，解決了乳腺微小病灶手術精確定位的難題,對臨床觸診陰性乳腺小病灶診斷有著重要的價值。術前超聲引導下導絲定位具有操作安全,定位準確，簡便易行等特點,實時地顯示穿刺定位方向、路徑以及定位針與病變的位置關系,同時避免術中反復找尋腫塊，縮短手術時間。但也存在諸多并發癥，如血腫、迷走神經反應[6]。

術中超聲引導下導絲定位聯合皮膚體表定位來定位切除NPBL是更加簡單、準確的手段。①術中超聲引導下導絲定位可由術者自己完成，避免了與超聲科醫師銜接等問題，實現了真正意義上地術中實時顯示定位穿刺病灶。②術中超聲引導下導絲定位相對于術前導絲定位乳腺病灶手術均在當天或次日上午[7]，術中超聲引導下導絲定位在手術中實時定位，極大縮短了患者攜帶定位針時間，而患者帶針時間過長或許會引起迷走神經痛，導致患者不適感[8]。③術中超聲引導下導絲定位可避免注射麻藥、出血等原因，可能會引起定位效果不佳和手術范圍過大的弊端，而手術范圍過大則會影響術后美觀程度[9]。另外該研究聯合皮膚體表定位，雙定位法進一步明確腫物與定位針的位置關系。該次97例患者的141個病灶在經過術中超聲引導下導絲定位聯合皮膚表定位法成功幾率為100%，且定位操作的平均時間為3 min，患者術中無感染、血腫及導絲移位的情況。而乳腺良性腫瘤患者則實施腫物切除術，惡性腫瘤患者術中有9例患者實施保乳手術，3例浸潤癌性乳腺癌患者進行改良根治手術，且所有患者術后無疼痛等不良情況。而該次研究的結果與王尊等[10]的《超聲引導美蘭定位聯合體表定位在觸診陰性乳腺病灶切除中的應用》研究結果相似（研究的所有患者的病灶均切除完整，患者無出血、感染等并發癥，且在術后3個月復診的情況中無病灶殘留）。

綜上所述，在NPBL的定位切除治療中，術中超聲引導下導絲定位聯合皮膚體表定位輔助切除臨床觸診陰性的乳腺病灶較準確，對良性病灶可縮小手術切除范圍，最大限度保留乳房外形，且患者攜帶定位針時間短，不良反應少。是一種簡單、準確、安全及實用的方法，既達到治療的目的，又兼顧美觀的需求。

[1]陳萬青，鄭榮壽.中國女性乳腺癌發病死亡和生存狀況[J].中國腫瘤臨床，2015(13)：668-674.

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[3]朱瑩，張麗娟.彩超定位乳腺微小病灶切除活檢術對早期乳腺癌的診斷價值[J].中國現代藥物應用，2014(3)：22-23.

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[5]向川南，宋朝芳，馮敏，等.超聲引導下乳腺定位導絲置入術在觸診陰性乳腺腫瘤中的應用[J].醫學信息，2017，30(9)：169-170.

[6]張殿龍，曹銘謙，沈維紅，等.術中超聲導絲定位輔助切除不可觸及乳腺病灶[J].中華乳腺病雜志：電子版，2015(5)：339-341.

[7]趙奕文，金秀紅，翟大明，等.術前超聲下導絲定位切除乳腺觸診陰性病變的價值[J].醫學研究雜志，2017(1)：56-58.

[8]王淑彬，李海平.超聲引導下導絲定位應用于乳腺癌保乳手術臨床分析[J].河北醫藥，2015(23)：3579-3581.

[9]金光華，李子豪，曲文志.超聲引導下導絲定位聯合皮膚體表標記在切除乳腺微小病灶中的應用[J].中國現代普通外科進展，1017，20（2)：143-145.

[10]王尊，朱燁豐.超聲引導美蘭定位聯合體表定位在觸診陰性乳腺病灶切除中的應用[J].醫學信息，2017，30(9):167-168.