利己主義的蛻變

徐賁

美國加州圣瑪利學院教授

讀到一篇文章《醫保最大的惡，是讓每個善良的醫生不得不去作惡！》。文章說：“醫生的工作可以總結為治病救人。可現實并非如此，有時候我們已經不得不像個會計家、謀略家，甚至是‘惡人一樣與患者、與家屬、與領導、與醫保政策斗智斗勇。”

文章的邏輯似乎是，醫生原本是善良的，因為他們所做的是一件純粹利他的事情：治病救人。但是，醫保制度使得原本善良的醫生涉入到經濟利益關系中去，而且，這種經濟利益是與患者的利益相沖突的。于是，醫生為了保全自己的利益，不得不損害患者的利益，因而作惡。

在這里，“惡”是以經濟上的“私利”來界定的。但其實，醫生的“善”與“惡”都與私利（這里主要是經濟利益）相關。關鍵不在于是否有私利，而在于是否損人利己。

在美國，醫生是高收入人群。要成為一名醫生，在經濟上的投入（包括接受訓練的時間）要超過其他許多行業。普通美國人也要靠醫保，他們去醫院看病或接受治療，花費也很昂貴。但是，醫生與他們診治、治療的病人之間并沒有直接的經濟利益對立，所以沒有人說醫保逼迫醫生去作惡。

就提供一份收入的職業而言，醫生與會計師、銀行職員、店員、電腦工程師并沒有什么兩樣，從本質上說，都是“利己”的。正如亞當·斯密說的，我們期望的晚餐并非來自屠夫、釀酒師或是面包師的恩惠，而是來自他們對自身利益的特別關注。醫生治病救人，這是他們的職業性質使然，也是人們所說的醫者之善。

今天，人們詬病的醫者之惡，不是指他們憑醫術掙錢，而是指他們為了掙錢而坑害病人。這個時候，醫生的利己就發生了質的蛻變。

休謨在《道德原則研究》的附錄里把“利己”（他稱為“自愛”，self-love）區分為兩種。

第一種利己觀是與一切美德和善的情操根本對立的，“它只能存在于最卑鄙的性情之中”。這種利己否認善的存在，而是認為：“所有的仁慈都不過是偽善，友誼不過是欺騙，公共精神不過是鬧劇，忠誠不過是誘導信任和信心的陷阱。說到底，我們所有人都只是追求私利。我們戴著漂亮的面具，是為了解除他人的戒備，讓他們更容易被我們設計利用和操控。”休謨認為，越是內心陰暗的人，越會堅持這樣的想法。因為把所有人都設想得這么卑鄙，自己才能顯得不那么卑鄙。

生活在道德墮落的社會里的人們特別容易有這樣的想法。然而，任何一個社會，只要人與人之間的關愛、同情、惻隱之情、公共精神還實際存在（不管多么稀少），就不能說人類和人性已經敗壞到了這樣的程度。即使在人與人之間充滿仇恨、殘害、恐懼和不信任的浩劫時期，仍然有暗中幫助落難者（往往冒著自己變成“階級敵人”的危險）的事情。

因此，極端陰暗的人性揣測是虛妄不實的，而且，單就對人類行為的描述而言，也是不及格的。

休謨認為，還有第二種“自我主義”，它看上去與第一種相似，其實并不相同。這種利己觀認為：“無論我們對他人有什么情感，或想象自己對他人有什么情感，我們的激情都不是（也不可能是）不涉及私利的，不可能純粹利他，也不可能純粹無私。最真心實意的友誼，無論如何誠摯，也是自愛的某種改變。就算我們自己并不意識到，我們在看似深切投入人類的自由和幸福事業時，也是在追求自己的滿足。”如果我們不追求自己的自由與幸福，又怎么會去關心別人的自由與幸福呢？這樣的“自利”觀不是否認世界上有無私的行為，而是“用哲學的化學轉化來解釋，任何一種激情都是自利的轉變”。

一個誠實的屠夫、釀酒師或是面包師，只要不對顧客坑蒙拐騙，不造假賣假，不生產黑心食品，就是一個好的利己主義者。我們期待的也不是沒有利己心、一門心思治病救人的仁德醫者，而是盡職盡責的醫生——不管在什么樣的醫保制度下，這都是每個醫生應該要求于自己的。