經(jīng)腸鏡黏膜下注射印度墨在腹腔鏡手術(shù)病灶定位中的應(yīng)用*

何海燕 ，徐小雯 ，蔡蓓麗 ，陳佳 ，朱娜 ，田玲云 ，郭成莉，郝立強(qiáng)，王顥，于恩達(dá)

（海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院 1.消化內(nèi)鏡中心；2.肛腸外科，上海 200433）

近年來，內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展迅速，腹腔鏡手術(shù)治療結(jié)直腸腫瘤已成為臨床廣泛采用的手術(shù)方式[1]。尤其對于局部早期的腫瘤患者，以及腸鏡下息肉摘除后病理提示癌前病變或早期癌，需后續(xù)追加外科手術(shù)的患者，腹腔鏡手術(shù)是安全、有效的理想選擇。但在此類情況下，病灶或已切除，或腫瘤較小、局限于黏膜下層或肌層以內(nèi)，漿膜面仍保持完好，腹腔鏡手術(shù)時無法通過肉眼判斷病灶的位置；既往開腹手術(shù)時可以采用鈦夾定位的方法，而這需要通過觸覺感知，在腹腔鏡下很難實(shí)現(xiàn)。因此，探索適宜的病灶定位方法是解決問題的關(guān)鍵。目前，臨床上應(yīng)用較多的腹腔鏡術(shù)前定位手段是經(jīng)腸鏡黏膜下注射染色劑的方法，但染色劑的選擇和具體的操作方式仍需進(jìn)一步探討。海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院肛腸外科聯(lián)合消化內(nèi)鏡中心，在多年經(jīng)腸鏡黏膜下注射染色劑的不斷探索試驗中，總結(jié)出采用黏膜下注射印度墨行病灶定位的操作方法。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年1月-2017年11月本院共行經(jīng)腸鏡黏膜下注射印度墨定位術(shù)146例，病灶均位于距肛緣12.0 cm以上的直腸和結(jié)腸，其中89例為腸鏡下息肉摘除后病理提示高級別瘤變或癌變，20例為局部早期腫瘤，37例為大腸癌伴發(fā)腺瘤樣息肉，擬腸段切除范圍包含該息肉。其中，男68例，女78例，年齡31～78歲，中位年齡64歲。

將印度墨用生理鹽水按1∶10比例稀釋后，由供應(yīng)科統(tǒng)一分裝消毒，使用規(guī)格為1.0 ml/支；注射針根據(jù)注射點(diǎn)情況分別選用上海埃爾頓、美國Boston Scientific、日本Olympus公司生產(chǎn)的一次性內(nèi)鏡用注射針。

1.2 經(jīng)腸鏡黏膜下注射印度墨的方法

①行腸鏡檢查術(shù)，找到需要標(biāo)記的病灶部位，其中37例為鈦夾殘留，52例見創(chuàng)面愈合后瘢痕，57例為肉眼可見病灶；②避開該病灶，在其環(huán)周側(cè)方2.0～3.0 cm處或者對側(cè)的正常黏膜（無水腫、無瘢痕）下注射1.0 ml生理鹽水形成丘樣隆起，若病灶環(huán)周無適當(dāng)位置，則選取病灶近端1.0～2.0 cm處的正常黏膜下進(jìn)行注射，注射時出針長度0.5 cm，約45°角進(jìn)針，注射器選用5.0 ml空針，可保證適宜的注射壓力；③保持針頭不退，更換注射器注入0.2 ml印度墨，然后再次注射1.0 ml生理鹽水使殘留在針管中的墨汁完全注入黏膜下；④退針后觀察針孔滲液情況，允許少量墨汁滲出，亦可用鈦夾夾閉針孔以防止墨汁滲出過多。經(jīng)腸鏡黏膜下注射印度墨染色定位過程見圖1。

若黏膜下注射抬舉不良或墨汁滲漏明顯，則另取注射點(diǎn)嘗試。一般患者只取單個位點(diǎn)注射，肥胖患者采取互為對立面的雙位點(diǎn)進(jìn)行黏膜下注射，以保證其中一個染色區(qū)不在系膜面。

圖1 經(jīng)腸鏡黏膜下注射印度墨染色定位Fig.1 Staining localization of India ink injection under submucosal by colonoscopy

1.3 腹腔鏡手術(shù)

染色標(biāo)記后1～7 d（中位天數(shù)3 d），行腹腔鏡手術(shù)。術(shù)中探查評估染色清晰度，觀察有無染色劑泄漏以及局部組織潰瘍性改變。所有患者按結(jié)直腸腫瘤治療原則行腹腔鏡下根治性切除術(shù)。

2 結(jié)果

全部病例均在腸鏡下完成印度墨標(biāo)記。有122例患者為單位點(diǎn)注射，其中3例因瘢痕范圍較大黏膜抬舉不良、2例因針孔處墨汁滲漏明顯，而導(dǎo)致首次注射失敗，更換注射位置后操作成功，其余病例均一次性完成操作；另24例患者為雙位點(diǎn)注射，均一次性完成操作。此146例患者中有9例行黏膜下注射印度墨后，輔以鈦夾夾閉針孔，以防墨汁過度滲出。單點(diǎn)黏膜下注射操作時間為（65±13）s，雙位點(diǎn)黏膜下注射操作時間為（105±16）s。所有患者均無出血、穿孔等并發(fā)癥，操作過程中及操作之后患者均無不良反應(yīng)。

腹腔鏡術(shù)中探查，所有病例肉眼下均清晰可見印度墨染色部位，黑染范圍直徑約2.0～3.0 cm，未見墨汁彌散、泄漏污染術(shù)野的情況，無染色區(qū)組織潰爛、壞死。術(shù)后病理證實(shí)標(biāo)本切緣均呈腫瘤陰性，切緣未見墨汁殘留。見圖2。

圖2 印度墨黏膜下染色效果和術(shù)后標(biāo)本Fig.2 Staining results of India ink and postoperatively dissection

3 討論

精確的病灶定位能幫助腹腔鏡下結(jié)直腸腫瘤手術(shù)順利進(jìn)行，節(jié)省手術(shù)時間、保證切緣足夠、避免中轉(zhuǎn)開腹。目前臨床上常用的消化道病灶定位方式主要包括兩大類：鈦夾定位和染色劑黏膜下注射。鈦夾定位在傳統(tǒng)開腹手術(shù)中應(yīng)用廣泛，其操作簡單，既可在X線平片中顯影以提示腫瘤大體位置，又能在術(shù)中用手觸覺感知以獲得精準(zhǔn)定位。但在腹腔鏡手術(shù)飛速發(fā)展、廣泛開展的今天，鈦夾定位無法滿足腹腔鏡下的肉眼觀察定位的需求，染色劑定位成為腹腔鏡手術(shù)中病灶定位的首選[2]。目前常用于臨床的染色劑有：亞甲藍(lán)、印度墨、納米碳。亞甲藍(lán)易彌散，在組織內(nèi)滯留時間較短，一般術(shù)前2 h行黏膜下注射可達(dá)到理想染色效果，隨后亞甲藍(lán)逐漸彌散直至24 h后肉眼無法識別，常會在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)染色彌散導(dǎo)致組織界限不清，或者腸壁漿膜無染色的情況[3-5]。納米碳是用于淋巴結(jié)示蹤的新型染色劑，在組織中有效染色時間可持續(xù)數(shù)月，腫瘤手術(shù)中根據(jù)其顯影結(jié)果進(jìn)行手術(shù)清掃，可增加淋巴結(jié)清掃數(shù)目[6]；近年來納米碳開始應(yīng)用于內(nèi)鏡下病灶染色定位[7]，具有組織安全、染色清晰的特點(diǎn)，但是其價格昂貴，若需要多點(diǎn)、多次定位，則性價比太低，且大腸癌根治術(shù)清掃范圍規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，一般不需要進(jìn)行淋巴結(jié)示蹤。相比之下，印度墨染色無彌散性、著色持久、價格實(shí)惠，且早在1999年起就被公認(rèn)為是安全有效的黏膜下注射染色劑[8]，經(jīng)國外臨床驗證是較為理想的選擇[9]。

雖然有報道稱，印度墨存在引發(fā)局部組織炎性反應(yīng)的風(fēng)險[10-11]，但是這些案例也分析說明了印度墨的注射方式和劑量濃度是導(dǎo)致局部不良反應(yīng)的主要因素，采用直接黏膜下注射法易造成穿孔，而注射劑量過高可使墨汁外溢，濃度過高則會導(dǎo)致局部炎癥反應(yīng)[11]。筆者總結(jié)長期的臨床經(jīng)驗和失敗案例，最終確定兩步法注射生理鹽水2.0 ml、1∶10印度墨0.2 ml（印度墨終濃度1∶100）的方式可以達(dá)到既保證安全又染色清晰的效果。在本研究中，146例病例均通過此種黏膜下注射印度墨的方式定位成功，在腹腔鏡手術(shù)中探查均見腸壁漿膜染色清晰，且術(shù)后標(biāo)本切緣陰性。

有文獻(xiàn)推薦染色劑定位注射點(diǎn)應(yīng)有2～4個，以避免染色區(qū)位于系膜側(cè)而不易被發(fā)現(xiàn)[2，12]。本研究122例采用單點(diǎn)注射的病例中，均未出現(xiàn)染色無法觀察到的情況，即使染色區(qū)位于系膜側(cè)，但由于大多數(shù)患者的腸系膜并非十分肥厚，并不會將染色完全覆蓋住；另外24例雙點(diǎn)注射的病例則至少有一個染色區(qū)是完全清晰可見的。所以，筆者認(rèn)為2個注射點(diǎn)已足夠滿足定位需求，對于大多數(shù)非肥胖患者，單點(diǎn)注射的效果也是比較滿意的。

綜上所述，經(jīng)腸鏡黏膜下注射印度墨是目前比較理想的腹腔鏡手術(shù)中病灶定位方法。其操作簡單、快速，效果安全、穩(wěn)定，且經(jīng)濟(jì)性高，是適合臨床上廣泛應(yīng)用的可靠技術(shù)。

[1] 田雪梅, 羅斌, 曹勍, 等. 腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)的近期臨床療效觀察[J]. 中國內(nèi)鏡雜志, 2017, 23(7): 50-53.

[1] TIAN X M, LUO B, CAO Q, et al. Short-term clinical efficacy observation of laparoscopic radical resection for rectal cancer[J].China Journal of Endoscopy, 2017, 23(7): 50-53. Chinese

[2] NGUYEN M H, MORI K. Localization of a colonic lesion in the era of laparoscopic colectomy[J]. ANZ J Surg, 2011, 81(9): 584-586.

[3] 施德兵, 李心翔, 蔡三軍, 等. 三種定位方法在腹腔鏡結(jié)直腸腫瘤手術(shù)中的應(yīng)用效果[J]. 中華胃腸外科雜志, 2013, 16(7): 628-631.

[3] SHI D B, LI X X, CAI S J, et al. Study on clinical value of three localization methods in laparoscopic colorectal tumor surgery[J].Chin J Gastrointest Surg, 2013, 16(7): 628-631. Chinese

[4] 楊俊奇, 張華平, 劉帥, 等. 腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)腫瘤定位方法的臨床研究[J]. 腹腔鏡外科雜志, 2015, 20(3): 171-174.

[4] YANG J Q, ZHANG H P, LIU S, et al. Clinical research of tumor location in colorectal tumor surgery by laparoscopic[J]. Journal of Laparoscopic Surgery, 2015, 20(3): 171-174. Chinese

[5] 劉健培, 黃品婕, 陳圖鋒, 等. 內(nèi)鏡無法切除的結(jié)直腸息肉腹腔鏡手術(shù)前定位方法對比研究[J]. 中華消化外科雜志, 2014,13(8): 621-624.

[5] LIU J P, HUANG P J, CHEN T F, et al. Preoperative location of colorectal polyps in laparoscopic colectomy[J]. Chin J Dig Surg,2014, 13(8): 621-624. Chinese

[6] 葛現(xiàn)才, 周巖冰, 徐憲輝, 等. 納米碳示蹤技術(shù)在腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)中的應(yīng)用[J]. 中國普通外科雜志, 2017, 26(4): 494-500.

[6] GE X C, ZHOU Y B, XU X H, et al. Application of carbon nanoparticle technique in radical laparoscopic colon cancer surgery[J]. Chinese Journal of General Surgery, 2017, 26(4): 494-500. Chinese

[7] 林晨, 張再重, 王烈, 等. 納米碳染色標(biāo)記在內(nèi)鏡下切除早期結(jié)腸癌后追加外科手術(shù)中的病灶定位作用[J]. 中華胃腸外科雜志, 2017, 20(8): 910-913.

[7] LIN C, ZHANG Z C, WANG L, et al. Effect of nano carbon tattooing on the lesion localization in the early colon cancer for additional surgical procedure after endoscopic resection[J]. Chin J Gastrointest Surg, 2017, 20(8): 910-913. Chinese

[8] MCARTHUR C S, ROAYAIE S, WAYE J D. Safety of preoperation endoscopic tattoo with India ink for identification of colonic lesions[J]. Surg Endosc, 1999, 13(4): 397-400.

[9] YEUNG J M, MAXWELL-ARMSTRONG C, ACHESON A G.Colonic tattooing in laparoscopic surgery-making the mark[J].Colorectal Dis, 2009, 11(5): 527-530.

[10] SINGH S, ARIF A, FOX C, et al. Complication after pre-operative India ink tattooing in a colonic lesion[J]. Dig Surg, 2006, 23(5-6):303.

[11] BANG C S, KIM Y S, BAIK G H, et al. Colonic abscess induced by India ink tattooing[J]. Korean J Gastroenterol, 2014, 64(1):45-48.

[12] CHO Y B, LEE W Y, YUN H R, et al. Tumor localization for laparoscopic colorectal surgery[J]. World J Surg, 2007, 31(7):1491-1495.