自體外周血干細胞移植聯合介入治療下肢動脈缺血性疾病的效果評價

張瑞鵬，戴毅，王輝，張鴻，李偉，王小軍

(陜西省人民醫院血管外科，陜西 西安 710068)

我國的老年群體是下肢動脈缺血性疾病的高發群體，發病率高達17%～20%[1]，其主要病因包含下肢動脈硬化閉塞癥、糖尿病足和血栓閉塞性脈管炎，其中4.3%～9.6%的患者可發展成嚴重肢體缺血，甚至截肢[2]。Moazzami等[3]研究發現，自體外周血干細胞移植可促進新生血管的生成，用于治療下肢動脈缺血性疾病具有廣闊的應用前景。下肢動脈缺血性疾病患者往往伴有流出道血管的狹窄或閉塞，而干細胞移植僅促進側支血管的形成，不能使原有狹窄或閉塞的血管血流再通，從而限制其遠期預后。隨著介入器材的發展，經皮腔內血管成形術和血管腔內支架植入術成為治療下肢動脈閉塞癥的主流方法，然而將自體外周血干細胞移植與介入相結合用于治療下肢動脈缺血性疾病尚未見報道。本研究采用自體外周血干細胞移植聯合介入的方法治療下肢動脈缺血性疾病，比較兩者的臨床效果差異，為下肢動脈缺血性疾病的治療提供一種新的方法。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究選取本院2012年1月至2016年7月下肢動脈缺血患者共38例，其中動脈硬化性閉塞(ASO)23例，糖尿病足12例，血栓閉塞性脈管炎(TAO)3例。患者年齡38～86歲，平均年齡(64.5±4.24)歲，男性26例，女性12 例。合并高血壓病23例、糖尿病14例、腦梗塞9例、冠心病4例。3例血栓閉塞性脈管炎患者腳部存在干性壞疽和靜息痛癥狀。所有病例中，存在靜息痛癥狀的患者有25例，存在間歇跛行的共13例，其跛行距離為100 m左右；所有患者肢體踝肱指數(ankle brachial index，ABI)A評分均<0.5，且伴有皮溫降低、肢體疼痛、間歇性跋行、潰瘍和ABI降低，CT血管造影(CTA)均顯示下肢血管重度狹窄或閉塞。

1.2 分組

入組患者均可耐受介入或干細胞移植手術治療。38例患者在常規治療的基礎上，行自體外周血干細胞移植聯合介入治療的19例患者為聯合治療組，另19例患者僅行介入治療為單獨介入組。對兩組患者在肢體的疼痛感、冷感、間歇跛行、ABI、側支血管生成數量等方面的指標治療前后變化進行比較，從而判斷兩組患者的療效差異。

1.3 治療方法

自體外周血干細胞的提取：在控制好血壓、血糖等基礎上，術前皮下注射重組粒細胞集落刺激因子(G-CSF)，300 μg/d，3～5 d，促使骨髓中的干細胞增殖并釋放到外周血液循環中，在干細胞動員的同時，為了防止血液高凝及血栓形成，連續2 d皮下注射達肝素，5 000 U/d。當外周血中白細胞總數達到(2～3)×109/L時，即可進行外周血干細胞的采集。將分離出來的外周血干細胞濃縮。移植方法：采集完干細胞1 h之內需進行移植，在進行移植的整個過程中，必須嚴格進行無菌操作，在要進行手術的小腿兩側和后方預先做標記，從膝關節以下到踝前部，畫出數條間距為4 cm的平行線，每間隔2～3 cm行肌肉注射干細胞混懸液1 mL，在潰瘍周處要多量注射。

介入治療：患者在進行介入手術治療之前先通過CTA血管造影對下肢動脈血管管腔的具體狹窄部位和狹窄的程度進行了解。然后用Seldingers技術，在股動脈上穿刺插管，DSA下對狹窄血管行Deep球囊擴張，每次擴張約1 min，擴張2～3次，球囊擴張后造影觀察血管官腔變化，如果血管回縮狹窄大于50%，則行腔內支架植入。

1.4 檢測指標

肢體疼痛、冷感、間歇性跛行、側支血管生成數量和ABI采用分值進行評估，評分標準見表1。對兩組患者的治療前與治療后兩周的下肢疼痛感和冷感以及間歇跛行與ABI的變化情況進行記錄評價。觀察治療后2個月的各項指標變化情況，并隨訪觀察1年有無復發或進展。

表1 下肢缺血情況評分表

1.5 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者基線資料

兩組患者在年齡、性別和病程等方面基本一致，兩組間比較差異無統計學意義(P>0.05)(表2)。

表2 兩組患者一般資料

2.2 兩組患者術后下肢缺血癥狀的改善情況

兩組患者經過治療在疼痛感、患肢冷感、間歇跛行方面均有較大改善，其中治療后疼痛和冷感恢復較快，間歇性跛行改善情況較慢。兩組患者疼痛評分、冷感評分和間歇性跛行評分與治療前相比較均明顯降低，差異均有統計學意義(P<0.05)，ABI評分和側支血管生成數量明顯增加，差異有統計學意義(P<0.05)(表3)。

表3 兩組患者治療前后各檢測指標評分

*P<0.05，與治療前比較。

2.3 兩組患者治療前后各檢測指標差值比較

將聯合治療組和單獨介入組進行對比分析，疼痛感和冷感以及間歇性跛行評分、ABI評分和側支血管生成數量治療前后差值均增大，差異均有統計學意義(P<0.05)(表4)。

表4 兩組患者治療前后各檢測指標差值比較

*P<0.05，與單獨介入組比較。

2.4 兩組患者治療后總體療效評價

治療后2個月，單獨介入組19例經介入治療后，治愈0例，顯著有效2例(10.5%)，有效13例(68.4%)，無效4 例(21.1%)，總有效率為78.9%；聯合治療組19例經外周干細胞移植聯合介入治療后，治愈2例(10.5%)，顯著有效6例(31.6%)，有效9例(47.4%)，無效2例(10.5%)，總有效率為89.5%。兩組總體療效比較，差異均有統計學意義(P<0.05)，聯合治療組療效優于單獨介入組(表5)。

表5 兩組患者治療后總體療效評定

*P<0. 05，與單獨介入組總有效率比較。

2.5 兩組患者治療后1年后隨訪結果

聯合治療組19例患者中1例患者再次復發。單介入組組19例患者中5例患者再次復發。

3 討論

隨著老齡化情況越來越嚴重及生活水平的提高，下肢慢性缺血性疾病成為老年人的高發疾病，靜息痛、間歇跛行、潰瘍或壞疽是其主要病癥表現。下肢動脈缺血疾病多累計單側或雙側下肢的多支動脈血管，通過藥物、手術、細胞植入等方法，均可以起到一定的治療效果[4]。動脈粥樣硬化多累計全身動脈血管，因此下肢慢性缺血性疾病的患者多伴有心腦血管疾病，外科手術并發癥發生率和死亡率較高，而內科保守治療又無法明顯改善下肢缺血情況。介入手術及外周血干細胞移植術具有創傷小、圍手術期安全、可重復性好和并發癥少等優點，已成為下肢慢性缺血性疾病的主要治療手段。

Asahara等[5]首先從人體外周循環血中把血管內皮干細胞分離出來，此后外周血中的干細胞研究逐漸成為熱點。研究表明，自體外周血干細胞移植能夠增加缺血下肢的血流灌注，是一種安全有效的方法[6-7]。李茂等[8]報道自體外周血干細胞移植治療下肢缺血性疾病并取得較好的臨床效果且治療后復發率較低。自體外周血干細胞移植治療下肢慢性缺血性疾病的主要治療機制是導入的干細胞濃縮液，可促進閉塞的血管側支循環的建立[9]。

血管腔內治療伴著介入器械的發展已替代外科旁路手術成為治療下肢缺血性疾病的主要方法。單純PTA治療髂動脈病變的3年通暢率為52%～59%，支架植入后通暢率為84%～90%[10]。Mwipatayi等[11]對PTA和支架植入術治療股動脈病變的結果進行薈萃分析發現狹窄合并跛行，間歇跛行，狹窄嚴重缺血，閉塞嚴重缺血的患者進行PTA術后3年的開通率分別為(61±2.2)%、(48±3.3)%、(43±4.1)%和(30±3.7)%，而支架植入3年后的開通率為(66±4.1)%。脛、腓動脈血管成形術也得到快速發展，多采用薄型超長高壓PTA球囊擴張，Xiao等[12]報道脛、腓動脈血管成形術成功率為90%，保肢率為85%，由于脛、腓動脈血管管腔較細，不推薦植入支架。

本研究結果顯示：兩組患者經過治療，在疼痛感、患肢冷感、間歇跛行方面均有較大改善，其中治療后疼痛和冷感恢復較快，間歇性跛行改善情況較慢。兩組患者疼痛評分、冷感評分和間歇性跛行評分與治療前相比較均明顯降低，差異均有統計學意義(P<0.05)，ABI評分和側支血管生成數量明顯增加，差異有統計學意義(P<0.05)，這說明兩組治療方案均可以改善患肢的缺血狀況，對下肢動脈缺血性疾病治療有較好的臨床效果。兩組患者對照研究結論表明，聯合治療組患肢缺血改善狀況較單獨介入組明顯改善，這表明采用自體外周血干細胞移植聯合介入在開通閉塞血管的基礎上促進側支循環血管的生成，較單獨開通閉塞血管，下肢缺血癥狀改善更加明顯。單獨介入組總有效率78.9%，聯合治療組總有效率89.5%，兩者相比較，聯合治療組總有效率明顯高于單獨介入組，同樣說明聯合治療組在閉塞血管開通基礎上能促進缺血部位新生血管生成，較單獨應用介入療效明顯提高。術后1年聯合治療組19例患者中1例患者再次復發，單介入組組19例患者中5例患者再次復發。部分復發患者分析其原因可能是出院后未遵醫囑進行規范性常規治療。由本研究結果可以大致推斷自體外周血干細胞移植聯合介入治療下肢慢性缺血性疾病較單獨介入治療效果更加明顯。

綜上所述，自體外周血干細胞移植聯合介入治療在開通閉塞血管的基礎上促進側支循環血管的生成，較單獨介入治療臨床效果明顯提高。自體外周血干細胞移植聯合介入治療作為治療下肢缺血性疾病的一項新的治療方案，仍需進行深入的研究，相信隨著技術的日漸完善，診療程序的規范，其療效會有較大的提高，能使更多患者受益。

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