腦卒中后運動性失語患者語言康復(fù)平臺的成本-效果分析

林茜，林秀瑤

失語癥是腦卒中最常見的并發(fā)癥和后遺癥之一，是由于腦部器質(zhì)性損害使得大腦語言區(qū)域及其相關(guān)區(qū)域受到損傷,造成后天習得的語言功能受損或喪失的一種語言障礙綜合征。文獻顯示，腦卒中致殘患者中發(fā)生失語癥的比例高達20%～30%[1]。臨床上根據(jù)不同表現(xiàn)將腦卒中后失語分為運動性失語、感覺性失語、傳導(dǎo)性失語以及混合性失語等。其中以運動性失語最為常見[2]，運動性失語影響患者與他人的交流能力，從而影響患者的情緒、自信心、家庭生活、社會生活和職業(yè)能力，給患者身心帶來巨大的痛苦，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，給家庭、社會帶來了沉重的負擔[3]。隨著計算機科學(xué)的快速發(fā)展，計算機輔助語言訓(xùn)練系統(tǒng)逐漸應(yīng)用于康復(fù)臨床，本文以腦卒中后運動性失語患者為研究對象，使用福建中醫(yī)藥大學(xué)自主研發(fā)的“語言康復(fù)平臺”做為主要干預(yù)手段，進行療效觀察和衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評價，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年9月1日～2017年3月1日在我院腦病康復(fù)科病房收治的腦卒中后運動性失語患者60例，納入標準：參照2010年《中國腦血管病防治指南》中的“腦卒中”的診斷標準，符合腦卒中的診斷標準；根據(jù)《中國康復(fù)研究中心漢語標準失語檢查》(CRRCAE)，確診為運動性失語者；病程在6個月以內(nèi)，年齡<80歲，文化程度小學(xué)以上，母語為漢語，會說普通話。排除標準：此次腦卒中前已有各種原因所致語言障礙者；視力、聽力嚴重障礙者；嚴重精神或行為障礙者。將入選患者隨機分為2組各30例。 ①觀察組：男19例，女11例；年齡(56.48±9.07)歲；腦梗死17例，腦出血13例；病程 (49.45±29.17)d；文化程度為小學(xué)8例，初中9例，高中(中專)7例，大學(xué)及以上6例；右利手29例，左利手1例。②對照組：男18例，女12例；年齡(55.01±10.01)歲；腦梗死19例，腦出血11例；病程 (50.12±17.91)d；文化程度為小學(xué)7例，初中9例，高中(中專)9例，大學(xué)及以上5例；右利手28例，左利手2例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 方法 2組病例均按照神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療，待患者生命體征平穩(wěn)后介入語言康復(fù)治療。觀察組采用語言康復(fù)平臺輔助語言康復(fù)訓(xùn)練，對照組采用人工語言康復(fù)訓(xùn)練。每周連續(xù)治療6d，每天訓(xùn)練30min，休息1d，持續(xù)治療4周。①觀察組：由治療師根據(jù)評定結(jié)果采用福建中醫(yī)藥大學(xué)自主研發(fā)的“語言康復(fù)平臺”進行計算機輔助語言康復(fù)治療。語言康復(fù)平臺模塊由聽理解訓(xùn)練模塊、口語表達模塊、閱讀訓(xùn)練模塊、書寫訓(xùn)練模塊、發(fā)音器官與語音訓(xùn)練模塊等組成。該平臺可針對每個患者的評價結(jié)果，直接進入該患者的個性化治療處方，實現(xiàn)康復(fù)的個體化。在訓(xùn)練過程中，該系統(tǒng)會對患者的反應(yīng)做出實時的聲音和影像反饋，根據(jù)患者的實際情況，訓(xùn)練程序可進行自動調(diào)整訓(xùn)練題材以及難度等級。每個訓(xùn)練模塊都包含大量豐富的題材，以免患者因重復(fù)而產(chǎn)生厭煩，同時訓(xùn)練題材又都貼近現(xiàn)實生活，有利于患者回歸社會。a.聽理解模塊包括：名詞的聽理解、動詞的聽理解、短句的聽理解、是否題、整體與部分等。b.口語表達模塊包括：復(fù)述訓(xùn)練、命名訓(xùn)練、動作說明、畫面說明、漫畫說明、朗讀等。c.閱讀訓(xùn)練模塊包括：圖圖匹配、字圖匹配、短句水平的閱讀理解、分類作業(yè)、詞義聯(lián)系作業(yè)、亂句重組、短文的閱讀理解作業(yè)等。d.書寫訓(xùn)練包括：臨摹和抄寫練習、看圖寫字、數(shù)字的聽寫、單詞的聽寫。e.發(fā)音器官與語音訓(xùn)練模塊包括：聲帶放松訓(xùn)練、下頜運動訓(xùn)練、唇部練習、舌訓(xùn)練、腭咽閉合訓(xùn)練、延長發(fā)音時間、音量訓(xùn)練、語速訓(xùn)練、聲調(diào)訓(xùn)練等。②對照組：由專業(yè)的語言治療師采用一對一的訓(xùn)練方式進行語言康復(fù)訓(xùn)練，治療師可針對患者障礙的程度不同選擇不同的訓(xùn)練課題。訓(xùn)練用具為中國康復(fù)研究中心失語癥訓(xùn)練箱中的訓(xùn)練材料(日常用品、圖卡、字卡等)。訓(xùn)練技術(shù)方法包括：聽理解治療技術(shù)、閱讀理解治療技術(shù)、口語表達治療技術(shù)、書寫表達治療技術(shù)、實用交流能力技術(shù)和輔助交流技術(shù)。每周連續(xù)治療6d，每天語言訓(xùn)練30min，休息1d，持續(xù)治療4周。

1.3 評定標準 ①語言能力評價指標：按照《中國康復(fù)研究中心漢語標準失語癥檢查》(China rehabilitation research center aphasia examination,CRRCAE)的計分標準，記錄語言能力中的聽理解、復(fù)述、說、出聲讀、閱讀理解、抄寫、描寫、聽寫和計算九大亞項的得分。將治療前后各亞項的正答率進行評比。在治療前和治療4周后由同一位康復(fù)醫(yī)師對2組患者的語言能力進行評定，評定過程要求環(huán)境安靜，無噪聲干擾。②衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)指標：治療4周后對2組患者進行成本-效果分析。總成本：醫(yī)院成本，包括治療過程中發(fā)生的人力成本、設(shè)備折舊費、材料費、電費、房屋等；患者耗費的成本，采用調(diào)用住院患者賬單明細和問卷調(diào)查和的方式統(tǒng)計患者的治療費用，主要包括以下3個部分：直接醫(yī)療費用，包括住院相關(guān)費用(床位費、護理費、臨床診治費、藥費、化驗檢查費和其他住院相關(guān)費用)、治療費(康復(fù)治療費、針灸推拿費等)、并發(fā)癥診治費、非住院診治與用藥費和其他相關(guān)直接醫(yī)療費用；直接非醫(yī)療費用，包括與家屬的住宿費、特殊飲食費、陪護費等；間接費用，包括家屬誤工費和患者損失的工資[4]。成本-效果分析：2組患者總成本(即總費用,包括患者耗費的直接醫(yī)療費用、直接非醫(yī)療費用、間接費用)用C表示，CRRCAE各亞項測評分差值用E表示，C/E為CRRCAE各亞項評分每增加1分產(chǎn)生的成本。

2 結(jié)果

治療4周后CRRCAE各項評分比較，2組患者在聽理解、復(fù)述、口語表達、出聲讀、閱讀、計算的得分較治療前均有提高(均P<0.05)，而在抄寫、描寫、聽寫、計算方面，治療前后比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。2組間比較，觀察組在聽理解、復(fù)述、口語表達、出聲讀、閱讀這5個亞項方面較對照組的提高幅度大(均P<0.05)，見表1。

與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

治療4周后，2組患者直接醫(yī)療費用比較無明顯差異，對照組總費用、直接非醫(yī)療費用、間接費用明顯較觀察組高(P<0.05,0.01)。見表2。

與對照組比較，aP<0.05，bP<0.01

觀察組患者在聽理解、復(fù)述、口語表達、出聲讀、閱讀這5個亞項方面，每改善1分，所耗費的相關(guān)成本費用明顯較對照組為低(均P<0.01)，見表3。

項目觀察組(n=30)對照組(n=30) 聽理解(C/E1)1586．31±311．92a2873．32±217．25 復(fù)述(C/E2)1661．18±493．17a3172．12±301．75 口語表達(C/E3)1598．37±401．91a3091．18±357．01 出聲讀(C/E4)2872．17±371．09a4183．73±619．14 閱讀(C/E5)2319．31±327．03a4076．86±307．06 抄寫(C/E6)8672．52±1617．378907．21±1842．18 描寫(C/E7)7652．07±1473．157814．09±1513．29 聽寫(C/E8)7496．31±1508．097915．04±1487．92 計算(C/E9)4279．13±815．744017．37±913．61

與對照組比較，aP<0.01

注：C/E1、C/E2、C/E3、C/E4、C/E5、C/E6、C/E7、C/E8、C/E9分別為CRRCAE各亞項評分每增加1分所耗費的相關(guān)費用

3 討論

隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，對于腦卒中患者，人們不僅僅滿足于肢體運動的康復(fù)，更多地關(guān)注于言語溝通、感情交流[5]，只有患者的語言功能提高了，才能達到回歸家庭和社會的目的[6]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為腦卒中后失語癥的發(fā)病機制可能為腦卒中后病變本身直接破壞了語言功能區(qū)或由于遠隔效應(yīng)，即病變間接影響了語言功能相關(guān)中樞，或由于兩者同時作用引起[7]。

語言訓(xùn)練是目前公認的促進失語癥患者語言功能修復(fù)的主要手段，由語言治療專業(yè)人員利用專門的圖片等簡單的素材，通過口語表達、聽理解、閱讀和書寫等訓(xùn)練，刺激語言功能的相關(guān)大腦區(qū)域，增加病變腦區(qū)的血液流通，從而促進語言網(wǎng)絡(luò)的修復(fù)[8]。目前臨床上語言訓(xùn)練多采用一對一人工訓(xùn)練的模式。在實際工作中，鑒于治療師的能力、精力和訓(xùn)練工具的局限性，失語癥患者的康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容和時間受到極大的限制，訓(xùn)練內(nèi)容單調(diào)乏味，治療師和患者均易疲勞，有效治療時間短；加上我國開展語言障礙的診治工作起步晚，康復(fù)專業(yè)人才匱乏，尤其是言語治療師，現(xiàn)有的康復(fù)機構(gòu)人員遠遠不能滿足日益增加的腦卒中后失語患者的康復(fù)治療，因而尋找一種簡便高效的新療法尤其重要。目前隨著計算機的迅速發(fā)展，計算機輔助語言功能訓(xùn)練成為一種新的療法，計算機輔助語言訓(xùn)練在一定程度上能改善語言功能[9]。多媒體技術(shù)的圖、義、聲像動畫可進行人機交互，計算機輔助失語癥治療滿足了失語癥“一對一”的診治特點，增加了康復(fù)的趣味性。國外已有許多語言障礙系列的智能產(chǎn)品，73%的康復(fù)機構(gòu)使用計算機進行語言障礙的康復(fù)，而國內(nèi)這方面的產(chǎn)品相對缺乏[10]。

因此，運用計算機輔助技術(shù)勢不可擋，通過視覺、聽覺、觸覺等多感覺系統(tǒng)的傳入，從而加強患者訓(xùn)練的積極性和信心，進一步刺激大腦神經(jīng)可塑性。本研究中對腦卒中后運動性失語患者，使用福建中醫(yī)藥大學(xué)自主研發(fā)的“語言康復(fù)平臺”做為主要干預(yù)手段，與傳統(tǒng)的“一對一”的人工康復(fù)訓(xùn)練比較，結(jié)果顯示，觀察組患者在聽理解、復(fù)述、口語表達、出聲讀、閱讀這5個亞項方面的提高幅度明顯優(yōu)于對照組，而在抄寫、描寫、聽寫、計算方面，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。這可能與個體言語能力從易到難的發(fā)展規(guī)律相關(guān)，每個人出生后先學(xué)會口語，此后才逐漸掌握書面語言。以往的研究也表明，失語癥患者的聽理解、口語表達和閱讀恢復(fù)最好，時間最短，書寫恢復(fù)最差，在第4個月時才有明顯恢復(fù)[11]。因此，限于本研究患者的觀察療程較短，其抄寫、描寫、聽寫、計算的遠期療效有待于進一步觀察。

本研究還采用衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)的方法對語言康復(fù)平臺進行成本-效果分析，發(fā)現(xiàn)對照組中總費用、直接非醫(yī)療費用、間接費用較觀察組高。由于目前人工康復(fù)訓(xùn)練與“語言康復(fù)平臺”的治療費用相同，故2組患者的康復(fù)治療費用一致，故直接醫(yī)療費用差異不大。而對照組患者可能因語言障礙嚴重程度導(dǎo)致運動功能、日常生活活動能力的損傷程度更重于觀察組，功能障礙的程度加重導(dǎo)致陪護的家屬及護工數(shù)量增多，其耗費的陪護費及家屬誤工費等更高，故所花費的直接非醫(yī)療費用、間接費用相對增加。同時發(fā)現(xiàn)，觀察組患者聽理解、復(fù)述、口語表達、出聲讀、閱讀這5個亞項方面每改善一分所需花費比對照低，并且，對照組花費的相關(guān)費用約是康復(fù)組的1～2倍。這充分說明了，語言康復(fù)平臺不僅可以提高療效，而且更為經(jīng)濟實用。

綜上所述，通過計算機輔助語言康復(fù)訓(xùn)練，既減輕了康復(fù)醫(yī)師、康復(fù)治療師的工作量，避免大量人力、物力和時間的浪費，降低醫(yī)院的人力成本，又能提高患者的治療效果，降低就醫(yī)成本。且隨著患者語言功能的改善，患者的自理能力增強，不但直接提高了患者的健康水平，同時還因減少護理和照顧、恢復(fù)患者的工作等等，減輕此類患者個人、家庭和社會的負擔，具有良好的推廣應(yīng)用價值、產(chǎn)業(yè)化前景和較高的社會、經(jīng)濟效益。由于本研究經(jīng)費有限，故對語言康復(fù)平臺對失語癥患者的遠期療效應(yīng)在今后的研究中進一步觀察，并且在今后的研究中可關(guān)注其他類型失語癥患者的療效，以期全面評估計算機輔助語言康復(fù)訓(xùn)練的意義。

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