小兒消化性潰瘍320例臨床特點及內鏡特征分析

朱忠生，周少明，王朝霞

消化系統疾病是兒童期的常見病和多發病，其中消化性潰瘍在臨床上也比較常見。但小兒消化性潰瘍臨床癥狀不典型，早期缺乏特異性的癥狀和體征，且兒童不能準確表達自覺癥狀或難以準確地形容癥狀的部位和性質，常規B超或X線等檢查難以明確診斷，以往容易導致漏診或誤診。近年來，隨著兒童電子胃鏡檢查方法的臨床推廣應用，小兒消化性潰瘍的確診率明顯提高[1]。我們對2014年1月至2017年1月在本院門診和住院的4 541例疑為上消化道疾病患兒行電子胃鏡檢查，確診為消化性潰瘍320例，本研究分析320例消化性潰瘍患兒的臨床資料，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2014年1月至2017年1月因消化道癥狀在深圳市兒童醫院消化內科行電子胃鏡檢查4 541例患兒，其中確診消化性潰瘍患兒320例，其中男254例，女66例；年齡1～14歲，平均年齡(8.56±3.58)歲，其中≤3歲29例，>3～6歲75例，>6～12歲162例，>12～14歲54例；病程1～6個月，平均病程(2.90±1.43)個月；十二指腸潰瘍218例，胃潰瘍78例，其他潰瘍(如復合或吻合口潰瘍)24例；幽門螺桿菌陽性207例，陰性113例；潰瘍面積<1 cm 143例，1～2 cm 145例，>2 cm 32例；潰瘍并發出血107例，并發幽門梗阻33例，并發穿孔1例。

1.2 診斷標準 參照中華醫學會兒科學分會感染消化學組2003年制定的消化性潰瘍的診斷標準[1]。胃鏡檢查在胃和十二指腸部位見黏膜缺損呈圓形、橢圓形、線形、不規則形，底部平坦，邊緣整齊，為白苔和灰白苔覆蓋。或為一片充血黏膜上散在小白苔，形如“霜斑”，見圖1(見封三)。

1.3 幽門螺桿菌感染標準 幽門螺桿菌感染的確診根據胃黏膜病理組織學、快速尿素酶試驗及13C尿素呼氣試驗檢測結果來判斷。符合下列3項之一者確診為幽門螺桿菌現癥感染：(1)組織病理學檢查和快速尿素酶試驗均陽性；(2)若組織病理學檢查與快速尿素酶試驗結果不一致，進一步行13C尿素呼氣試驗陽性；(3)消化性潰瘍出血時，病理組織學或快速尿素酶試驗中任意一項陽性。

1.4 納入標準 (1)符合消化性潰瘍的診斷標準；(2)年齡1～14歲；(3)患兒家屬知情同意。

1.5 排除標準 (1)合并有全身性感染者；(2)有嚴重腹部外傷者；(3)先天性消化道發育異常者；(4)患兒臨床資料不完整。

1.6 方法

1.6.1 電子胃鏡檢查 選用奧林巴斯GIF-XQ-240型電子胃鏡或富士EG-99WR型或富士EG-270N5型電子胃鏡。不同型號的內鏡其直徑不同，根據患兒年齡及體質量選擇不同直徑的內鏡。1歲以下可選用內鏡直徑約6 mm超細電子胃鏡，檢查需提前1～2 d完善術前檢查(包括凝血功能、乙肝五項、丙肝、艾滋病病毒、梅毒等)，檢查前禁食水4～6 h，術前10 min給予達克羅寧膠漿5～10 mL含服行咽部局部麻醉，經口咽部進鏡檢查，經過食管、賁門、胃體、胃竇、胃底、幽門、十二指腸球部，直至十二指腸降部，記錄異常病變的部位、范圍、色澤及形態等特征，對于嚴重病變及所有潰瘍病變者取胃黏膜組織活檢送檢病理。退鏡后禁食水1～2 h，術后根據情況決定能否繼續進食。

1.6.2 幽門螺桿菌測定 幽門螺桿菌的診斷是在電子胃鏡檢查下，在胃體和胃竇小彎或后壁距幽門3～5 cm內各鉗取胃黏膜1～2塊送病理組織學檢查及快速尿素酶試驗。若組織病理學檢查與快速尿素酶試驗結果不一致，進一步行13C尿素呼氣試驗。

1.7 觀察指標 不同年齡患兒潰瘍發生情況、潰瘍發病的性別差異、潰瘍發病部位(胃部/十二指腸部/復合型或其他部位)、潰瘍面積和幽門螺桿菌感染情況。

1.8 統計學方法 采用SPSS 19.0軟件進行統計學處理，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 消化性潰瘍患兒的年齡分布 見表1。

表1 消化性潰瘍患兒年齡分布[n(%)]

注：各年齡段比較，χ2=24.373，P<0.05。

表1可見，消化性潰瘍以學齡期兒童(>6～12歲)發病率最高，其中十二指腸潰瘍以學齡期兒童居多，胃潰瘍以學齡前兒童居多。消化性潰瘍不同類型在患兒各年齡段分布差異有統計學意義(P<0.05)。

2.2 消化性潰瘍患兒的性別分布 見表2。

表2 消化性潰瘍患兒的性別分布[n(%)]

注：不同性別比較，χ2=6.105，P<0.05。

表2可見，消化性潰瘍患兒男女之比為3.85∶1，其中十二指腸潰瘍患兒男女之比為3.19∶1，胃潰瘍患兒男女之比為5∶1；消化性潰瘍患兒男性發病率顯著高于女性，差異有統計學意義(χ2=59.615，34.667，20.167，P<0.05)。

2.3 不同類型消化性潰瘍幽門螺桿菌感染情況 見表3。

表3 不同類型消化性潰瘍幽門螺桿菌感染情況[n(%)]

注：各潰瘍類型比較，χ2=41.469，P<0.05。

表3可見，320例消化性潰瘍中幽門螺桿菌檢出率較高；不同類型消化性潰瘍患兒幽門螺桿菌檢出率差異有統計學意義(P<0.05)，其中以十二指腸潰瘍患兒幽門螺桿菌檢出率最高。

2.4 不同年齡患兒消化性潰瘍幽門螺桿菌感染情況 見表4。

表4 不同年齡患兒消化性潰瘍幽門螺桿菌感染情況[n(%)]

注：各年齡段比較，χ2=13.765，P<0.05。

表4可見，隨著年齡增加，幽門螺桿菌感染率逐漸升高，不同年齡消化性潰瘍患兒的幽門螺桿菌感染比較差異有統計學意義(P<0.05)。

2.5 小兒消化性潰瘍幽門螺桿菌感染與潰瘍面積的關系 小兒消化性潰瘍的潰瘍面大小多在2 cm以下，消化性潰瘍的面積大小與幽門螺桿菌感染有一定的關系，幽門螺桿菌陽性患兒比幽門螺桿菌陰性患兒的潰瘍面積明顯增大，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 小兒消化性潰瘍幽門螺桿菌感染與潰瘍面積的關系[n(%)]

注：與幽門螺桿菌陰性比較，Z=-7.684，P<0.05。

2.6 小兒消化性潰瘍幽門螺桿菌感染與潰瘍并發癥的關系 幽門螺桿菌感染后，消化性潰瘍患兒并發癥的發病率明顯升高，其中出血及幽門梗阻并發癥的發病率與幽門螺桿菌陰性患兒比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表6。

表6 小兒消化性潰瘍幽門螺桿菌感染與潰瘍并發癥的關系[n(%)]

注：與幽門螺桿菌陽性比較，aχ2=40.865，6.547，P<0.05。

2.7 消化性潰瘍患兒的潰瘍部位分布 十二指腸潰瘍好發于前壁，其次為大彎側；胃潰瘍以胃竇居多，其次為胃角。見表7。

表7 小兒消化性潰瘍部位分布

3 討論

小兒消化性潰瘍是兒科常見的一種消化系統疾病，胃酸的消化作用是本病形成的基本因素，與胃酸接觸的任何部位都可發生潰瘍，包括食管下段、胃、十二指腸、胃腸術后吻合口等。小兒消化性潰瘍臨床癥狀不典型，早期缺乏特異性的癥狀和體征，且兒童不能準確的表達自覺癥狀，常規的B超或X線等檢查難以明確診斷，以往容易導致漏診或誤診。近年來，隨著兒童電子胃鏡檢查方法的臨床推廣應用，小兒消化性潰瘍的確診率明顯提高[2]。

小兒消化性潰瘍的發病率，國內外均無確切的統計。有報道稱兒童消化性潰瘍檢出率達5%～7%[3-4]。近年來隨著電子胃鏡應用于臨床兒科，兒童消化性潰瘍檢出率逐漸升高，并以十二指腸潰瘍為主[5]。本研究資料中，4 541例有消化道癥狀患兒行胃鏡檢查，確診消化性潰瘍320例，檢出率為7.0%(320/4 541)；不同類型的小兒消化性潰瘍差異顯著，其中十二指腸潰瘍發病率最高，68.1%(218/320)，胃潰瘍次之，24.4%(78/320)，其他類型潰瘍最少；十二指腸潰瘍發病率是胃潰瘍的2.79倍；并提示十二指腸潰瘍好發部位為十二指腸球部前壁；胃潰瘍好發于胃竇部；基本與國內報道相符[6-7]。

小兒消化性潰瘍在任何年齡階段都可以發生。在本研究資料中，消化性潰瘍以學齡期兒童發病率最高，80.2%(130/162)；胃潰瘍和十二指腸潰瘍在各年齡段的分布均有顯著性差異，其中十二指腸潰瘍以學齡期兒童居多，而胃潰瘍以學齡前兒童居多，與文獻報道一致[8]。本資料結果提示消化性潰瘍發病與年齡有明顯的關系，學齡期和學齡前兒童是高發年齡，與文獻報道結果一致[9]，考慮可能與胃酸分泌水平及幽門螺桿菌感染隨年齡增加而上升有一定關系。小兒胃酸分泌隨年齡改變而改變，1 歲呈持續低水平，4 歲以后逐漸升高，胃酸分泌水平增高，攻擊因素增強，所以年長兒童消化性潰瘍較嬰幼兒多[10]。

本研究資料也顯示，小兒消化性潰瘍發病率男性明顯高于女性，有顯著差異，男女之比為3.85∶1，其中十二指腸潰瘍男女之比為3.19∶1，胃潰瘍男女之比為5∶1，這與國內文獻報道相符[7]，考慮可能男孩活動量以及食量相比女孩更多，因此更易發生飲食不適，導致泌酸增加，引起潰瘍[11]。

小兒消化性潰瘍是一種多因素疾病，其發病機制尚不清楚[1]。很多研究表明，幽門螺桿菌感染是消化性潰瘍的最主要原因，這種觀點已達到了胃腸病專家的共識[2,12]。本研究資料中消化性潰瘍患兒幽門螺桿菌檢出率高達64.7%(207/320)，與國內外文獻報道基本一致[6,13-14]。目前認為幽門螺桿菌致病機制為：幽門螺桿菌定植后可大量產生毒素引起宿主免疫應答并介導炎癥因子生成，從而損傷胃黏膜。幽門螺桿菌感染后可導致生長抑素及胃泌素調節失衡，從而引起胃酸分泌異常[15]。本研究資料顯示不同類型的消化性潰瘍患兒幽門螺桿菌的檢出率有顯著性差異，以十二指腸潰瘍檢出率最高，74.3%(162/218)。幽門螺桿菌促發十二指腸潰瘍，可能與以下因素有關：(1)胃酸分泌過多，刺激破壞胃黏膜，為幽門螺桿菌從胃竇黏膜移居于十二指腸球部創造條件，幽門螺桿菌在球部繁殖誘發慢性炎癥。(2)可能刺激胃竇分泌胃泌素增多，加重十二指腸酸化。(3)遺傳因素。(4)其他，精神創傷，中樞神經系統病變等[1]。本研究也發現隨著年齡增加，幽門螺桿菌的感染率逐漸升高，與Shimamoto等[16]報道相一致。小兒消化性潰瘍中幽門螺桿菌的高檢出率，提示我們對于有消化道癥狀如反復腹痛、夜間痛醒、惡心、嘔吐，尤其是消化道出血或原因不明的貧血患兒，如檢出幽門螺桿菌感染，應該進一步行電子胃鏡檢查排除消化性潰瘍的可能。

本研究中的320例消化性潰瘍中，胃鏡下顯示潰瘍面大小多在2 cm以下，消化性潰瘍的潰瘍面大小與幽門螺桿菌感染有一定的關系，幽門螺桿菌陽性患兒潰瘍面積與幽門螺桿菌陰性患兒相比明顯增大；本研究也提示幽門螺桿菌感染后，消化性潰瘍患兒并發癥的發病率明顯升高，與幽門螺桿菌陰性患兒相比，出血及幽門梗阻并發癥的發病率明顯增加，提示幽門螺桿菌感染與消化性潰瘍的發生和病情發展有明顯的影響，因此，我們認為對幽門螺桿菌陽性的消化性潰瘍患兒有必要同時抗幽門螺桿菌治療，以提高對消化性潰瘍的治療效果及并發癥的預防。

綜上所述，小兒消化性潰瘍以十二指腸潰瘍為主，明顯多于胃潰瘍；消化性潰瘍的發病與年齡和性別關系明顯，以學齡期和學齡前期兒童發病率最高，男孩多于女孩；消化性潰瘍與幽門螺桿菌關系密切，是引起小兒消化性潰瘍的主要原因之一；故臨床中對有消化道癥狀如反復腹痛、夜間痛醒、惡心、嘔吐，尤其是消化道出血或原因不明的貧血患兒，注意行電子胃鏡檢查排除消化性潰瘍的可能，以減少漏診及誤診。

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