中醫綜合干預模式對肝腎陰虛型圍絕經期患者睡眠質量影響的多中心隨機對照研究

張 喆，陸 萍，林 娟，楊金祿，俞建鋒，湯 偉，葛玲玉，陳 潤，黃美英，蔡以生

(1. 上海市嘉定區南翔鎮社區衛生服務中心,上海 201802；2. 上海市嘉定區華亭鎮社區衛生服務中心,上海 201811；3. 上海市嘉定區安亭鎮社區衛生服務中心,上海 201805；4. 上海市嘉定區真新鎮社區衛生服務中心,上海 201824；5. 上海市嘉定區外岡鎮社區衛生服務中心,上海 201806；6. 上海市嘉定區嘉定鎮社區衛生服務中心,上海 201800；7. 上海市嘉定區中醫醫院,上海 201800)

女性步入40歲后，由于卵巢功能逐漸減退,從而出現一系列生殖內分泌功能失調、以自主神經功能紊亂為主的癥候群，臨床稱之為圍絕經期綜合征。該人群常出現潮熱汗出、煩躁易怒、頭暈頭痛等癥狀，且睡眠障礙發生率較高[1]。雖然西藥可快速助眠，但是長期服用不良反應較多。中醫治療睡眠障礙主張整體論治，尤其是對圍絕經期人群，以中醫綜合手段進行干預效果較好[2]。目前諸多臨床資料表明，中醫治療圍絕經期失眠有效，但缺乏多中心的研究[3]。本課題組選擇了6家社區衛生服務中心，觀察了中醫藥綜合療法對圍絕經期綜合征患者睡眠質量的影響，現將結果報道如下。

1 臨床資料

1.1診斷標準 參照《中醫診療常規》[4]確定診斷標準：①多發生在45～55歲婦女；②實驗室檢查排除器質性病變，有全身性的自主神經紊亂表現，如潮熱、汗出、失眠、心煩、急躁、肌肉關節痛、焦慮、抑郁等軀體及精神、神經癥狀；③婦科檢查子宮頸和陰道上皮萎縮，局部分泌物減少。肝腎陰虛型辨證標準：月經周期紊亂，經量多，血色紅，或有血塊，頭暈目眩，耳鳴不寐，潮熱盜汗，煩躁易怒，五心煩熱，腰膝酸軟，肢麻似蟻行，舌質紅，少苔，脈細。

1.2納入標準 ①45～55歲婦女；②符合圍絕經期綜合征診斷；③符合中醫肝腎陰虛證診斷；④有子宮及一側或雙側卵巢；⑤近期無嚴重不良生活事件，無精神心理疾病史，無嚴重的器質性疾病；⑥Kupperman評分≥15分。

1.3排除標準 ①雙側卵巢切除或卵巢腫瘤或乳腺腫瘤患者；②肝、腎、心腦血管、造血系統等嚴重原發性疾病患者；③精神疾病患者；④有原因不明的陰道出血患者；⑤近3個月內參加過其他臨床研究者。

1.4一般資料 選擇2016年2—8月在上海市嘉定區南翔鎮社區衛生服務中心、安亭鎮社區衛生服務中心、外岡鎮社區衛生服務中心、華亭鎮社區衛生服務中心、真新鎮社區衛生服務中心、嘉定鎮社區衛生服務中心就診，且符合上述標準的180例肝腎陰虛型圍絕經期婦女作為研究對象，入組前均簽署知情同意書。各中心納入30例，均采用隨機數字表分為干預組和對照組各15例，干預過程中對照組90例脫落4例，干預組90例脫落6例，脫落率<15%。對照組患者年齡(50.56±3.18)歲，干預組患者年齡(50.47±3.24)歲，2組患者年齡比較差異無統計學意義(P>0.05)。由于本研究主要對該人群的睡眠質量進行深入分析，為確保干預前對照組與干預組的同質性，減少影響因素，因此在數據分析時以劉賢臣等[5]的報道作為依據，剔除入組時匹茲堡睡眠質量指數(PSQI)得分≤7分的患者，其中對照組20例、干預組22例，最終保留對照組66例、干預組62例。

1.5干預方法 對照組在常規治療基礎上為患者建立個人檔案，進行心理疏導，每月對患者進行1次健康宣教。干預組在對照組基礎上給予中醫綜合療法干預：①蔡氏驗方口服，組方：炙黃芪15 g、太子參15 g、炒白術15 g、知母10 g、炒黃柏10 g、當歸10 g、天麻10 g、五味子10 g、仙靈脾30 g、仙鶴草30 g、葛根20 g、仙茅6 g、生甘草6 g，每日1劑，早晚空腹溫服，連續服用1個月。②針刺雙側腎俞、三陰交、神門，采用直刺,待得氣后留針30 min，3次/周, 連續治療2個月。③以王不留行籽進行耳穴貼壓，選穴為肝、腎、內分泌、內生殖器、皮質下、神門、交感。患者需自行按壓3～4次/d，每個穴位按壓時都要停留20 s以上，以耳廓發熱發紅為止，每次大約5 min，每天貼一側耳穴，兩耳交替，連續2個月。④以國家體育總局健身氣功管理中心監制的《健身氣功·八段錦》為藍本進行八段錦鍛煉3個月。

1.6觀察指標

1.6.1PSQI 該評分量表由19個自評和5個他評條目構成，前18個自評參與計分，組成7個成分，各成分分數為0，1，2，3分，程度依次由輕到重。7個成分分數總和為PSQI總分，分數越高說明睡眠質量越差。

1.6.2臨床療效 采用尼莫地平法，評分改善率=(治療后得分-治療前得分)/治療前得分×100%。顯效:評分改善率>50%；有效:評分改善率30%～50%；無效:評分改善率<30%。顯效+有效為總有效。

1.6.3睡眠障礙情況 PSQI得分≤7分者為無睡眠障礙，PSQI得分>7分者為存在睡眠障礙[5]。

2 結 果

2.12組干預前后PSQI評分比較 療程結束后，對照組的睡眠質量、入睡時間條目得分均明顯低于干預前(P均<0.05)，催眠藥物得分明顯高于干預前(P<0.05)，總分及其他條目得分無明顯變化(P均>0.05)；干預組的催眠藥物條目得分無明顯變化(P>0.05)，總分及其余條目得分均明顯低于干預前(P均<0.05)；干預組的PSQI總分及睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能障礙條目得分均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表1。

2.22組療效比較 干預組總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。見表2。

2.32組干預后睡眠障礙情況 療程結束后，對照組睡眠障礙65例(98.48%)，干預組睡眠障礙40例(64.52%)，2組比較差異有統計學意義(2= 25.026，P=0.000)。

3 討 論

流行病學調查資料表明,在我國女性圍絕經期綜合征的諸多癥狀中，失眠的發生率最高，占70.6%[6]。這是由于圍絕經期患者雌激素、黃體酮生成減少,降低了睡眠質量,導致睡眠障礙[7]。多項研究證明，肝腎陰虛是圍絕經期綜合征常見證型[8-10]。肝陰虛則肝不斂魄，虛則生火，上擾心神，則致神不寧魄不安；腎陰不足，水不濟火，以致心火擾神。所以失眠為標，肝腎陰虛為本。

表1 2組干預前后PSQI評分比較分)

表2 2組療效比較 例(%)

注：①與對照組比較，P<0.05。

本研究中所運用的中醫綜合干預模式旨在滋補肝腎以調陰陽，兼以安神。中藥方中知母、黃柏滋陰潤燥，清瀉相火；仙茅、仙靈脾調和陰陽；黃芪、黨參、白術補中益氣，健脾益腎；當歸補血活血；葛根解肌退熱；天麻平肝熄風，通絡止痛；五味子補腎寧心；生甘草調和諸藥。相關藥理研究表明，仙茅、仙靈脾、葛根可以調節雌激素分泌[11-13]。而天麻的單體成分NHBA[14]、白術所含的白術內酯Ⅱ和白術內酯Ⅲ[15]、五味子乙醇提取物[16]具有鎮靜催眠作用。 針灸選穴三陰交、神門、雙側腎俞，可達到滋水涵木、補腎陰、平肝陽、安心神的目的，可調整下丘腦-垂體-腎上腺軸的過度興奮，從而改善睡眠障礙[17]；另外針灸可通過對多種神經遞質、細胞因子的調節，改善睡眠-覺醒周期，從而達到助眠的功效[18]。中醫認為耳是人體的全息投影，耳穴可通過經絡神經調節治療相關疾病[19]，其中神門、皮質下、交感可調節大腦皮質抑制與興奮的平衡[20]，內分泌、內生殖器都是生殖內分泌系統在耳部的重要對應點，而肝、腎二穴則與其對應的臟腑息息相關，通過刺激耳穴可達到滋肝益腎安神之效。八段錦屬于導引養生功法，以肢體開合寓于陰陽運動之中，養形怡神，是“以心行氣”的練意活動,可以直接調整大腦皮質興奮與抑制的轉換，使大腦得到調節和休息，糾正由于大腦皮質高度興奮產生的失眠現象[21]。

本研究結果顯示，療程結束后對照組雖然睡眠質量及入睡時間條目得分有所降低，但是PSQI總分并無明顯變化，且催眠藥物條目得分明顯升高，總有效率僅為4.55%，睡眠障礙率為98.48%，說明僅依靠健康宣教及心理疏導對睡眠質量并無改善作用，存在睡眠障礙的人群需要進行治療性干預。而干預組PSQI總分及睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能障礙條目得分均明顯低于干預前及對照組，總有效率明顯高于對照組，睡眠障礙率明顯低于對照組。說明中醫綜合干預可以明顯改善肝腎陰虛型圍絕經期綜合征患者的睡眠質量，盡管部分人群仍存在睡眠障礙，但是癥狀較干預前明顯改善，值得推廣應用。

[參考文獻]

[1] 李建煌. 二仙湯加減配合耳穴貼壓治療更年期失眠癥的療效觀察[D]. 廣州:廣州中醫藥大學,2014

[2] 錢莉. 中醫綜合療法治療婦女圍絕經期綜合征效果觀察[J]. 臨床合理用藥,2017,10(3A):89-90

[3] 何霞霞,劉笑梅,尚成英. 中醫藥治療圍絕經期失眠癥的系統評價[J]. 西部中醫藥,2016,29(11):61-65

[4] 王階. 中醫診療常規[M]. 北京:中國醫藥科技出版社,2013:406-410

[5] 劉賢臣,唐茂芹,胡蕾,等. 匹茲堡睡眠質量指數的信度和效度研究[J]. 中華精神科雜志,1996,29(2):103-107

[6] 趙忠新. 臨床睡眠障礙學[M]. 上海:第二軍醫大學出版社,2003:238

[7] 俞鑫佳,王松根. 穴位埋線治療女性更年期失眠療效觀察[J]. 上海針灸雜志,2015,34(4):323-325

[8] 蔣彩榮,唐苾芯,都樂亦,等. 中醫病證結合治療圍絕經期綜合征研究進展[J]. 醫學綜述,2017,23(5):992-996

[9] 朱玲桂. 圍絕經期綜合征中醫證候分布規律及病機特點研究[D]. 蘭州：甘肅中醫藥大學,2016

[10] 呂景. 圍絕經期失眠中醫證型分布與證型間睡眠狀況差異的初步研究[D]. 成都：成都中醫藥大學,2016

[11] 喬冬爽. 卵巢早衰中醫用藥規律的文獻研究[D]. 北京:北京中醫藥大學,2013

[12] 張金慧,杜洪靈,周瓊青,等. 葛根素在抗卵巢抗體陽性卵巢早衰患者中的應用價值與安全性研究[J]. 臨床醫學工程,2016,23(10):1322-1324

[13] 席思思,白文佩. 植物類藥物治療圍絕經期綜合征的研究進展[J]. 中國婦產科臨床雜志,2016,17(6):574-576

[14] Zhang Y,Li M,Kang R,et al. NHBA isolated from Gastrodia elata exerts sedative and hypnotic effects in sodium pentobarbitaltreated mice[J]. Pharmacol Biochem Behav,2012,102(3):450

[15] Singhuber J,Baburin I,Kahlig H,et al. GABAA receptor modulators from Chinese herbal medicines traditionally applied against insomnia and anxiety[J]. Phytomedicine,2012,19(3/4):334

[16] Wei B,Li Q,Fan R,et al. Determination of monoamine and amino acid neurotransmitters and their metabolites in rat brain samples by UFLC-MS/MS for the study of the sedative-hypnotic effects observed during treatment with S.chinensis[J]. J Pharm Biomed Anal,2014,88:416

[17] 文培培. 電針“神門”“三陰交”對CRH注射失眠模型大鼠HPAA功能的影響研究[D]. 成都:成都中醫藥大學,2016

[18] 陳鵬典,楊卓欣,黎杰運,等. 針灸治療失眠癥的機制研究進展[J]. 中國醫藥導報,2015,12(9):43-46

[19] 周月娟,李娟. 耳穴壓豆結合中藥治療圍絕經期綜合征的分析[J]. 江西醫藥,2016,51(2):170-172

[20] 陳瑩,李紅,陳玉婷,等. 耳穴貼壓治療圍絕經期非器質性失眠肝郁證患者臨床觀察[J]. 世界中西醫結合雜志,2017,12(2):211-214

[21] 郝晶,竇娜,馬素慧,等. 八段錦氣功操對圍絕經期婦女生活質量的影響[J]. 中國老年學雜志,2013,33(21):5266-5268