針灸、拔罐聯合氫氯噻嗪治療乳腺癌根治術后上肢淋巴水腫療效觀察

馮 麗,陳湘玉

(南京大學醫學院附屬鼓樓醫院,江蘇 南京 210000)

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤之一，其發病率占全身其他惡性腫瘤的6.5%～9%[1]。目前，乳腺癌的主要手術方式包括改良根治術和標準根治術，手術過程中需要切除患側胸大肌、周圍腺體、胸小肌，清掃腋窩淋巴結，創傷較大，易損傷周圍淋巴管，導致淋巴管閉塞，淋巴回流受阻；同時術后所采用的生物靶向治療、內分泌治療、化療、放療等治療手段可加重上述病情，引起諸多并發癥[2-3]。上肢淋巴水腫是乳腺癌根治術后的常見并發癥之一，臨床多見患側上肢乏力、疼痛、功能異常及外形改變等癥狀，嚴重影響患者的生存質量[4]。由于本病的發病機制尚不明確，目前尚無特效的西醫治療方案，臨床常用利尿劑(如低效保鉀利尿劑螺內酯、中效利尿劑氫氯噻嗪等)治療，雖可暫時緩解局部癥狀，但遠期治療效果欠佳，復發率高。2015年2月—2017年1月，筆者觀察了針灸、拔罐聯合氫氯噻嗪治療乳腺癌根治術后上肢淋巴水腫的臨床療效，現報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取上述時期我院中醫科收治的女性乳腺癌根治術后上肢淋巴水腫患者93例，均符合《乳腺疾病診治》[5]相關診斷標準；年齡37～65歲；病程7個月～2年；患者自愿接受相關治療并簽署相關知情同意書。排除局部皮膚破潰或患有其他皮膚病者；體質較弱，不能耐受針灸、拔罐聯合氫氯噻嗪治療者；認知功能不全、精神障礙、神志異常者；合并嚴重感染、糖尿病、心腦血管疾病、血液系統疾病等其他全身性嚴重疾病者；肝腎功能障礙、凝血功能異常者；術后并發其他部位皮下嚴重積液者；其他原因如低蛋白血癥，鎖骨上、頸部和腋窩腫大淋巴結壓迫，上肢靜脈血栓或癌栓阻塞等引起的上肢水腫。將93例患者隨機分為對照組46例和觀察組47例，2組年齡、病程、手術方式、患病部位比較差異均無統計學意義(P均>0.05)，見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2治療方法 對照組給予氫氯噻嗪片(山西云鵬制藥有限公司，國藥準字H14020796)口服，50 mg/次，2次/d。觀察組在此基礎上給予針灸、拔罐治療。針灸操作：選取足三里、氣海、中極、膀胱俞、三陰交、太沖、行間、血海、膈俞、合谷、養老，采用平補平瀉手法，20 min/次，1次/d；拔罐操作：在患肢最腫脹處選取3～5個點，選擇合適大小的玻璃火罐，用閃火法拔罐，20 min/次，1次/d。治療結束后囑患者休息片刻，注意保暖，防水避風。2組均以7 d為1個療程，連續治療4個療程。

1.3觀察指標

1.3.1臨床療效 參考《乳腺癌綜合診療學》[6]進行療效評定。首先對患者治療前后的水腫程度進行分級。Ⅰ級：輕度水腫, 腫脹僅局限于上臂,患肢活動尚可,指壓時凹陷,抬高后消退；Ⅱ級：中度水腫，腫脹范圍累及前臂，患肢活動不利，無凹陷性水腫，毛發喪失，皮膚、指甲改變；Ⅲ級：重度水腫，腫脹范圍累及前臂，患肢活動明顯受限，疼痛劇烈，皮膚增厚、皺褶, 呈象皮腫樣改變。根據治療前后水腫程度分級評估臨床療效。顯效: 水腫程度分級減輕1個級度以上或癥狀完全消失；有效：水腫稍有減輕，但未達1個級度；無效：水腫未減輕或程度加重。顯效+有效為總有效。

1.3.2治療前后患側臂圍 分別于治療前及治療4個療程后測量患側上肢臂圍(上肢上臂中點的周徑)，計算患側臂圍差值。

1.3.3主觀癥狀評分 參考FCAT-B+4量表[7]，通過詢問患者患肢疼痛、無力、麻木三個方面的情況進行主觀癥狀評分，總分為4分，積分越高提示癥狀越重。

1.3.4不良反應發生情況 記錄2組不良反應發生情況。

1.3.5隨訪復發情況 統計2組隨訪4個月復發情況。

2 結 果

2.12組臨床療效比較 治療4個療程后，觀察組總有效率顯著高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療后臨床療效比較 例(%)

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.22組治療前后患側臂圍及差值比較 治療4個療程后，觀察組臂圍差值顯著高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后患側臂圍及差值比較

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.32組治療前后主觀癥狀評分比較 2組治療前主觀癥狀評分比較差異均無統計學意義(P均>0.05)；治療4個療程后，2組主觀癥狀評分均降低(P均<0.05)，且觀察組各項評分均低于對照組(P均<0.05)。見表4。

2.42組不良反應發生情況 治療期間2組均未出現嚴重不良反應。

表4 2組治療前后主觀癥狀評分比較分)

2.52組隨訪復發情況比較 治療后隨訪4個月，觀察組復發率為4.76%(2/42)，對照組復發率為13.16%(5/38)，觀察組復發率明顯低于對照組(P<0.05)。

3 討 論

上肢淋巴水腫是乳腺癌根治術后的常見并發癥之一，其發病機制尚不明確，目前認為該疾病的發生與手術導致的周圍淋巴管損傷密切相關。在乳腺癌的治療過程中，根治術、腋窩及鎖骨上下區放療、腋窩淋巴結清掃易破壞腋窩的正常生理結構，阻塞或損傷淋巴管，導致上肢淋巴回流受阻，不能充分引流，使組織間液中的蛋白質濃度升高，進而引起組織液膠體滲透壓增高，大量液體由毛細血管流入組織，最終導致上肢出現水腫[8]。同時，由于患側上肢淋巴回流受阻，血管內蛋白漏出，易引發上肢慢性炎癥，導致淋巴管和皮下組織纖維化，使上肢重量增加、關節周圍組織活動性降低。本病雖無致命性，但可引起患側上肢疼痛、乏力、活動受限，嚴重影響患者身心健康[9]。

乳腺癌根治術后上肢淋巴水腫屬中醫“水腫”范疇，多因術中局部經絡損傷，血行不暢，導致氣滯水停，發為腫脹[10]，正如《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》所云：“經為血,血不利則為水,名曰血分。”另外，癌腫術后患者元氣大傷，氣虛無以推動血、津液運行，亦可加重病情。故本病應以益氣扶正、活血化瘀、行氣利水為治療大法[11]。本研究采用針灸、拔罐聯合氫氯噻嗪治療，在針灸操作中，足三里、氣海可益氣補虛，扶助正氣，推動全身氣血運行；中極為足太陽膀胱經的募穴，膀胱俞為膀胱經的背俞穴，二者相伍，屬俞募配穴法，可調理膀胱氣化功能，利水消腫；三陰交為足三陰經的交會穴，可調理脾、腎、肝，以助膀胱氣化；太沖、行間疏肝行氣，調暢全身氣機[12]；血海、膈俞活血化瘀，通經活絡；合谷、養老為遠端取穴，可調理上肢氣血。拔罐作為傳統的中醫理療方法，能通經活絡，調理氣血，平衡陰陽，消腫止痛。相關研究證實，針刺足三里、氣海、血海、膈俞可刺激全身經絡系統，使阻塞的淋巴管再次開放[13]；針刺合谷、養老可刺激橫紋肌收縮，促進淋巴回流，緩解水腫癥狀；針刺合谷可減輕局部炎癥反應，緩解疼痛[14-15]；通過拔罐產生的負壓，可使局部毛細血管擴張，血流量增加，血液循環加速，增強皮膚深層細胞的活性，改善血管的通透性及吞噬細胞的吞噬能力，促進局部新陳代謝[16-18]。

本研究結果顯示，觀察組治療總有效率、患側臂圍差值顯著高于對照組，主觀癥狀評分、復發率均低于對照組；2組治療期間及治療后均未出現嚴重不良反應。提示針灸、拔罐聯合氫氯噻嗪治療乳腺癌根治術后上肢淋巴水腫臨床療效確切，可有效緩解臨床癥狀，改善生活質量，降低復發率，安全可靠，值得臨床推廣應用。

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