老年人瑞芬太尼、丙泊酚全麻維持中瑞芬太尼與丙泊酚的量效關系

劉煥結，劉 華，羅 芬，呂東森，袁承城，康 力

(廣東省深圳市寶安區中醫院，廣東 深圳 518133)

查閱中國知網和萬方醫學網1992年1月—2016年12月國內老年人使用瑞芬太尼全身麻醉文獻396篇(含老年人心臟手術全麻)，發現中青年患者[1-2]和小兒患者[3]擇期手術靜脈復合全麻中不同劑量瑞芬太尼、丙泊酚全麻維持的量效關系已有報道，但未發現老年人擇期手術同樣的文獻報道，所以筆者把文獻報道的在中青年患者擇期手術全麻中應用的科研方法，在2014年10月—2016年12月應用于120例老年人的麻醉，現將結果報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本研究獲得院醫學倫理委員會批準，每個病例均家屬同意簽字。選擇實施普外、骨科擇期手術接受氣管插管全麻的≥65歲老年患者120例， ASAⅡ～Ⅳ級，伴高血壓并發高血壓性心臟病者57例，伴糖尿病者61例，伴輕度肺部感染者62例，伴慢性阻塞性肺氣腫者21例，伴右束支完全傳導阻滯者16例，伴左束支完全傳導阻滯者4例，伴不同程度認知功能障礙者42例。依全麻維持中恒速泵注麻藥及調節麻藥名稱的不同，先分為恒速泵注不同劑量丙泊酚、調節瑞芬太尼用量控制維持MAP(簡稱BR法)和恒速泵注不同劑量瑞芬太尼、調節丙泊酚用量控制維持MAP(簡稱RB法)2種方法。然后BR法再按丙泊酚用量分為B1.0組、B1.5組、B2.0組、B2.5組、B3.0組，每組6例；RB法再按瑞芬太尼用量分為R60組、R55組、R50組、R45組、R40組、R30組，每組15例。11組間年齡、男女比例、麻醉時間比較差異均無統計學意義(P均>0.05)，11組間體質量稍有些差異，以體質量用藥，體質量不同不會影響用藥效果。見表1。

表1 11組一般資料比較

1.2麻醉方法 全麻誘導：無高血壓者取手術前3 d早晨清醒測量的MAP平均值為基礎MAP。有高血壓者，男性取120/80 mmHg(MAP 93 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)、女性取110/70 mmHg(MAP 83 mmHg)作為基礎MAP。所有患者均不用術前藥，高血壓患者術日早晨不再服用任何降壓藥。每個患者誘導開始前以20 mL/(kg·h)的速度靜脈輸入羥乙基淀粉130不低于250 mL，術前血中總蛋白低者還要輸入20%人血白蛋白50 mL或100 mL。氣管插后使用Aestiva/5型麻醉機控制通氣, 潮氣量、呼吸頻率以誘導前實測數據而定再加適當的PEEP，氧流量3 L/min， PET(CO2)維持在35～45 mmHg。全麻維持：BR法部分5組恒速泵注丙泊酚(意大利阿斯利康制藥有限公司生產，批號：X16005A，用生理鹽水配成5 mg/mL溶液),B1.0組 1.0 mg/(kg·h)，B1.5組1.5 mg/(kg·h)，B2.0組2.0 mg/(kg·h)，B2.5組2.5 mg/(kg·h)，B3.0組3.0 mg/(kg·h)。瑞芬太尼起始泵速均為30 μg/(kg·h)，調節瑞芬太尼用量控制并維持全麻中維持MAP比基礎MAP降低5%左右(>0～10%)。如瑞芬太尼用量增加到60 μg/(kg·h)，MAP降低未達預設范圍，丙泊酚用量增加0.5 mg/(kg·h)，再調節瑞芬太尼用量，如此反復直至降壓達到預設范圍；如瑞芬太尼用量降到零，MAP仍低于預設范圍，降低丙泊酚用量0.5 mg/(kg·h)，再調節瑞芬太尼用量，如此反復直至降壓達到預設范圍；如使用很少量的瑞芬太尼，MAP都會過度降低，泵注多巴胺維持血壓的同時泵注丙泊酚和瑞芬太尼完成麻醉。RB法部分6組恒速泵注瑞芬太尼的劑量同文獻[2]報道，丙泊酚起始泵速2 mg/(kg·h)，調節丙泊酚用量在25 min內控制并維持全麻中維持MAP比基礎MAP降低5%左右(0～10%)。全部11組麻醉中均依肌松需要靜注維庫溴銨每次2 mg，心率低于60次/min時靜注阿托品每次0.1 mg，維持麻醉中心率不低于60次/min。在手術結束前5 min停用丙泊酚結束控制性降壓，放置鼻咽通氣導管并即時靜注適量阿托品、新斯的明，吸盡口腔分泌液，手術結束時停用瑞芬太尼，患者清醒睜眼即刻拔除氣管導管。麻醉中用GE-Ohmeda S/5監護儀每5 min測量記錄1次MAP、HR、Sp(O2)、Fi(O2)、BIS或熵指數等參數。

1.3觀察項目 記錄全麻維持開始到全麻維持結束期間瑞芬太尼、丙泊酚用量，維持MAP平穩指數，停丙泊酚到睜眼的時間，全麻維持效果，術后隨訪有無術中知曉，分析丙泊酚用量與瑞芬太尼用量的關系、丙泊酚用量與睜眼的時間的關系。全麻維持效果評級方法見表2。

2 結 果

2.1BR法麻醉情況 B1.0組有3例,B1.5組、B2.0組、B2.5組各有2例能夠按原計劃丙泊酚用量完成全麻維持；有18例或因瑞芬太尼用量60 μg/(kg·h)不能降低血壓，需增加丙泊酚用量后再調節瑞芬太尼用量完成全麻維持，或因一用瑞芬太尼血壓就降低太多，需減少丙泊酚用量后再調節瑞芬太尼用量完成全麻維持，這其中還有3例丙泊酚用量大于3.0 mg/(kg·h)才能完成全麻維持，這18例需要1.5 h才能找到使維持MAP平穩的丙泊酚、瑞芬太尼配伍劑量。還有3例按照原計劃丙泊酚用量用藥，只要輸入瑞芬太尼血壓就下降到較低程度，只好在輸入多巴胺的同時輸入瑞芬太尼完成全麻維持。

表2 老年人擇期手術瑞芬太尼、丙泊酚氣管插管全麻 全麻維持效果評級標準

注：各變化數值最大的歸入哪一級別就判定全麻維持效果屬于哪一級別。

2.2RB法麻醉情況 患者均可較容易地把全麻維持中的MAP控制到比其基礎MAP降低5%左右(0～10%)的范圍，BIS值均維持在35～60，均未出現術中知曉。6組間維持MAP平穩指數比較差異均無統計學意義(P均>0.05)；R30組丙泊酚用量顯著大于其余組(P均<0.05)，瑞芬太尼用量顯著低于其余組(P均<0.05)，睜眼時間顯著長于其余組(P均<0.05)，且R40組睜眼時間顯著長于R60組、R55組(P均<0.05)，R45組睜眼時間顯著長于R60組(P<0.05)，見表3。瑞芬太尼用量與丙泊酚用量呈負相關(r=-0.94，P<0.05)，丙泊酚用量與睜眼時間呈正相關(r=0.95，P<0.05)。R55組、R50組全麻維持效果達Ⅰ級，R60組、R45組達Ⅱ級，R40組達Ⅲ級，R30組達Ⅳ級。57例誘導前收縮壓超過180 mmHg,并在清醒拔管后出現高血壓、心動過速或心律失常，需做對癥處理，維持血壓低于150/90 mmHg后安全送回病房。

表3 RB法各組全麻維持中相關指標和睜眼時間及丙泊酚、瑞芬太尼用量及比較

注：①與R30組比較，P<0.05；②與R40組比較，P<0.05；③與R45組比較，P<0.05。

3 討 論

本研究中考慮到老年人鎮靜藥需求量減少，對丙泊酚的作用敏感，所以把全麻維持用1%丙泊酚稀釋成0.5%溶液，以便單位時間內用藥量更加準確，這與中青年用藥方法稍有不同。

老年人血容量相對不足，患有高血壓的老年人血容量更加不足，如同時還患有低蛋白血癥，再加上術日早上服用降壓藥，麻醉用藥易導致低血壓[4]。本研究中患有高血壓的老年人，術日早晨均停止服用任何降壓藥，以避免麻醉藥與降壓藥的協同降壓作用，這樣不僅容易維護全麻維持中血壓的平穩，也利于全麻維持中瑞芬太尼的足量使用。老年人入室后即使血壓偏高，對無低蛋白血癥者在誘導前也輸入羥乙基淀粉130溶液500 mL，對有低蛋白血癥者誘導前再增加輸入50 mL或100 mL人血白蛋白，誘導前補充白蛋白，既可提高膠體滲透壓增加血容量，又可增加藥物與蛋白的結合量，避免游離藥量過多產生過多的不良反應。

閱讀分析查閱到的相關報道文獻后發現[5-11]：①把老年人誘導前的MAP當做其基礎MAP，沒有去測量真正的基礎MAP；對患有高血壓的老年人也沒有確定基礎MAP的方法。②沒有一個在全麻維持中把MAP控制在一個怎樣范圍的概念。③沒有一個把整個全麻維持過程中每5 min 1次的MAP、HR全部數據整體整理計算的方法，也沒有一個衡量全麻維持中血流動力學穩定程度的定義和方法。由于存在這3個問題，也就沒有一個評判全麻維持效果的參考標準。本研究把“中青年擇期手術瑞芬太尼、丙泊酚氣管插管全麻維持效果評級標準(修改版)”應用于老年人擇期手術瑞芬太尼、丙泊酚靜脈復合全麻中評價全麻維持效果，結果證明這個標準同樣適用于老年人。

本研究中BR法結果表明，對于一個多數患有高血壓、糖尿病、冠心病、COPD或肺部感染，ASA Ⅲ級或更差的老年人群，BR法要把全麻維持中血壓調節平穩需要時間長、難度大，維持MAP平穩指數均在2 000以上，再加上停止使用麻藥后，瑞芬太尼、丙泊酚快速代謝，使老年人睜眼后清醒程度較高，盡管預先采用插入鼻咽通氣導管、睜眼后盡早拔除氣管插管方法以減少留置氣管插管對血壓、心率的影響，但麻醉清醒的疼痛仍使多數患者出現高血壓、心動過速伴心律失常、心電圖ST段抬高，造成心臟耗氧量增加，心肌缺血。故該方法不適合老年人臨床全麻使用。

本研究中RB法達到相同降壓幅度時，瑞芬太尼用量與丙泊酚用量呈負相關，丙泊酚用量與睜眼時間呈正相關，這與中青年[2]和小兒[3]的研究結果相同。Minto等[12]認為，衰老以后大腦對瑞芬太尼作用的敏感性增加接近成人的2倍，只需半量就能達到預期的臨床效果，老年人只需要約1/3的輸注速率即可。 但Quattara等[13]報道給65歲以上和65歲以下患者泵注瑞芬太尼，以達到BIS值40～50和血流動力學基本穩定為標準，2組間瑞芬太尼效應室濃度和總用量沒有顯著差別。本研究以維持血壓稍低于基礎血壓并血流動力學穩定為標準，老年人瑞芬太尼用量50 μg/(kg·h)組和55 μg/(kg·h)組全麻維持效果評級Ⅰ級，與中青年瑞芬太尼用量50 μg/(kg·h)組全麻維持效果評級相同,表明老年人瑞芬太尼用量不比中青年少，與文獻[13-15]報道相近,與文獻[12]報道不同，原因可能出自評判標準不同。而老年人瑞芬太尼50 μg/(kg·h)組丙泊酚的用量明顯少于中青年人，表明老年人丙泊酚需求量相應減少。綜合來看，老年人對瑞芬太尼的耐受能力仍然很強，但同時瑞芬太尼的鎮靜作用對老年人也很明顯，以至于老年人對丙泊酚的耐受能力變得較差。實施RB法者，全麻中調節丙泊酚用量均能夠較容易地把MAP控制并維持在預設的范圍，比BR法更適合老年人全麻，老年人以固定瑞芬太尼50 μg/(kg·h)或55 μg/(kg·h)調節丙泊酚用量控制并維持全麻中MAP比基礎MAP降低5%左右，全麻維持效果最佳。

綜合來看，老年人實施瑞芬太尼、丙泊酚靜脈復合全麻，應采用固定瑞芬太尼50 μg/(kg·h)，調節丙泊酚用量[2 mg/(kg·h)起始]控制并維持全麻中維持MAP比基礎MAP降低5%左右的RB法，易于調控血壓，血流動力學更加平穩，患者清醒快，拔管無躁動發生。同時，術日停用降壓藥、誘導前輸入適量羥乙基淀粉130和人血白蛋白、依托咪酯和丙泊酚均用生理鹽水稀釋1倍，對于全麻誘導和維持中的血壓平穩同樣重要。

[參考文獻]

[1] 劉華，羅芬，呂東森，等. 中、青年患者擇期手術不同劑量瑞芬太尼、丙泊酚靜脈復合全麻的量效關系[J]. 現代中西醫結合雜志，2014，23(7)：693-694

[2] 劉華，袁承城，呂東森，等. 固定瑞芬太尼調節丙泊酚控制MAP與固定丙泊酚調節瑞芬太尼控制MAP 2種全麻方法全麻維持效果比較[J]. 現代中西醫結合雜志，2016，25(28)：3101-3106

[3] 康力，劉華，陳麗，等. 小兒患者擇期手術靜脈復合全麻中不同劑量瑞芬太尼、丙泊酚全麻維持的量效關系[J]. 現代中西醫結合雜志，2016,25(16):1729-1733

[4] 鄧小明，姚尚龍，于布偉,等. 現代麻醉學[M]. 4版. 北京:人民衛生出版社，2014:1574

[5] 劉新生，朱曉琳，郭久竹. 瑞芬太尼與舒芬太尼應用于老年患者靜脈麻醉中的效果觀察[J]. 中國實用醫刊，2016，43(11)：109

[6] 陳紅，張希，蔡小麗. BIS監測靶控輸注丙泊酚或依托咪酯復合瑞芬太尼對老年患者術后認知功能的影響[J]. 現代中西醫結合雜志，2016，25(35)：3969

[7] 郭孝軍，李平. 對行腹部手術的老年患者使用瑞芬太尼與芬太尼進行靜脈麻醉的效果對比[J]. 當代醫藥論叢，2016，14(13)：21

[8] 胡金林. 異丙酚復合瑞芬太尼對老年高血壓患者手術麻醉的臨床效果評價[J]. 中國實用醫藥，2016，11(28)：151

[9] 劉新生，朱曉琳，郭久竹. 瑞芬太尼與舒芬太尼應用于老年患者靜脈麻醉中的效果觀察[J]. 中國實用醫刊，2016，43(11)：109

[10] 李敏捷，黃靖豪，林健清. 瑞芬太尼對老年結腸癌根治術患者細胞角蛋白20 mRNA、γ-干擾素、白細胞介素-10及T淋巴亞群水平的影響[J]. 中國老年學雜志，2016，36(19)：4845

[11] 肖春龍，徐慶友，劉高潔. 丙泊酚復合瑞芬太尼全憑靜脈麻醉對老年開胸術后認知功能和疼痛的影響[J]. 現代中西醫結合雜志，2016，25(32)：3631

[12] Minto CF,Schnider TW,Shafer SL. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of remifentanil.II.Model application[J]. Anesthesiology，1997，86(1):24-33

[13] Quattara A，Boccara G，Lemaire S，et al. Targey-controlled infusion of propofol and remifentanil in cardiac anaesthsia：influence of predicted effect-site concentrations[J]. Br J Anaesth，2003，20(5)：617-622

[14] 梁立升，王郜，姜秀良，等. 兩種麻醉方法用于老年人腹腔鏡膽囊切除術維持期間血流動力學的變化[J]. 臨床麻醉學雜志,2007，3(23)：206

[15] 李紅波，嚴蕾，張溶，等. 瑞芬太尼復合異丙酚全憑靜脈麻醉在老年患者腹腔鏡膽囊切除術中的應用效果[J]. 實用臨床醫學，2013，14(7)：60