參麥注射液聯合左西孟旦治療老年急性心肌梗死合并心源性休克的臨床研究

張德龍,殷 莉,姜 芳,郭 芳,郝偉華,楊慧君,崔 嶺

(河北省石家莊市第一醫院,河北 石家莊 050000)

近些年來急性心肌梗死(AMI)的發病率在老年人群中呈現高發狀態，已經成為危害我國老年群體生命安全最主要的心血管疾病。心源性休克(CS)是AMI最危重的并發癥， AMI發病早期有5%～20%患者出現CS，是AMI患者院內死亡的首要原因[1-2]。AMI合并CS患者心泵功能衰竭，可引起一系列病理生理變化，如血流動力學失衡，引起組織缺氧缺血，灌注氧代謝障礙，機體神經內分泌系統激活，促進心泵功能的惡化[3-4]。因此，如何改善組織灌注氧代謝，穩定并恢復血流動力學，降低神經體液激活程度，進而改善心泵功能和預后就成為了臨床救治的關鍵。目前，CS的治療措施包括主動脈內球囊反搏(IABP)和應用正性肌力藥物(米力農、多巴酚丁胺等)，雖然能夠改善患者血流動力學，提高心泵功能，但病死率仍較高。近些年，左西孟旦逐漸應用在了心力衰竭及CS的治療當中，其作為一種鈣增敏劑，作用較以往的正性肌力藥物有了很大的提高，但仍不十分滿意。隨著中西醫結合治療技術及理念的不斷發展，中西醫結合治療此類疾病逐漸應用在了臨床當中，且獲得了諸多好評。本研究觀察了參麥注射液聯合左西孟旦對老年AMI合并CS患者組織灌注氧代謝、血流動力學、神經體液指標及心泵功能的影響，現將結果報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取2015年1月—2017年1月我院收治的老年AMI合并CS患者130例為研究對象，患者發病至救治時間均在3 h以內，均為首次發病，年齡≥60歲，AMI診斷符合美國心臟病學會/美國心臟協會(ACC/AHA)[5]制定的關于AMI的診斷標準[5]。CS診斷參照文獻[6]：①患者出現神志不清、呼吸淺快、煩躁淡漠、嘴唇發紺、四肢厥冷、皮膚蒼白、大汗淋漓、頸靜脈怒張等臨床表現，尿量<20 mL/h；②收縮壓<90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，舒張壓<60 mmHg，或平均動脈壓(MAP)低于基礎血壓的30%以上，肺動脈楔壓(PCWP)>18～20 mmHg，心臟指數(CI)<1.8 L/(min·m2)。中醫辨證符合《中醫病證診斷療效標準》[7]中的中心虛脫證標準：精神萎靡，心悸喘促，煩躁不安，呼吸急促，舌淡，脈沉細欲絕，尿少或無尿等；患者及家屬均簽署知情同意書，自愿參加本次研究。排除既往肺、肝、腎功能障礙者，感染性休克、過敏性休克、低血容量性休克者，既往消化性潰瘍及出血者，嚴重心律失常者。將130例AMI合并CS患者隨機分為觀察組65例和對照組65例，2組一般資料比較差異無統計學意義(P均>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2治療方法 2組入院后立即給予積極搶救，治療措施包括吸氧、鎮痛、保持呼吸道通暢，呼吸衰竭者給予機械通氣，同時給予抗休克、抗凝抗血小板(阿司匹林)、擴容、升壓、糾正酸堿電解質失衡治療。所有患者在6 h內給予尿激酶溶栓治療，予尿激酶200 IU+生理鹽水100 mL靜脈滴注。對照組在以上常規治療基礎上給予左西孟旦注射液(齊魯制藥有限公司)治療，首先給予負荷劑量12 μg/kg靜注，10 min內完成，之后給予微量泵靜脈泵入，0.1 μg/ (kg·min)，1 h后增加到0.2 μg/(kg·min)，連續治療24 h。觀察組在對照組治療基礎上給予參麥注射液(大理藥業有限公司生產)100 mL靜脈滴注，每日1次，連續治療3 d。

表1 2組治療前一般資料比較

1.3觀察指標

1.3.1組織灌注氧代謝 治療前及治療后24 h、72 h從患者鎖骨下靜脈或頸內靜脈置管處，抽取靜脈血，采用美國GEM premier 3000型血氣分析儀檢測患者血氣指標，包括乳酸、乳酸清除率、pH值、中心靜脈血氧飽和度[Scv(O2)]；并記錄患者每小時尿量。

1.3.2血流動力學 采用美國生產的BZ-4110-121型的無創血流動力學監測系統檢測治療前及治療后24 h、72 h患者的心率、MAP、PCWP、體循環阻力指數(SVRI)、中心靜脈壓(CVP)。

1.3.3神經體液、心泵功能相關指標 分別于治療前及治療后24 h、72 h采用酶聯免疫吸附法(ELISA)檢測血清神經體液指標去甲腎上腺素(NE)、血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)、NT-proBNP水平，采用心臟多普勒超聲檢測心泵功能指標左室射血分數(LVEF)、心搏量(SV)和心臟指數(CI)。

1.3.4并發癥及預后情況 記錄2組治療后72 h、隨訪治療后30 d的并發癥發生情況及預后情況，包括肺部感染、腎功能損傷、心律失常、消化道出血、死亡。

2 結 果

2.12組治療前及治療后24 h、72 h組織灌注氧代謝情況比較 2組治療后24 h、72 h乳酸、乳酸清除率、pH值、每小時尿量、Scv(O2)均顯著改善(P均<0.05)，且觀察組改善情況顯著優于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組治療前及治療后24 h、72 h組織灌注氧代謝情況比較分)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.22組治療前及治療后24 h、72 h血流動力學相關指標比較 2組治療后24 h、72 h心率、MAP、PCWP、SVRI、CVP均顯著改善(P均<0.05)，且觀察組改善情況均顯著優于對照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組治療前及治療后24 h、72 h血流動力學相關指標比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05；1 mmHg=0.133 kPa;1 cmH2O=0.098 kPa。

2.32組治療前及治療后24 h、72 h血清神經體液、心泵功能相關指標比較 2組治療后24 h、72 h血清神經體液指標NE、AngⅡ、NT-proBNP均明顯降低(P均<0.05)，心泵功能指標LVEF、SV和CI均明顯升高(P均<0.05)，且觀察組各指標改善情況均明顯優于對照組(P均<0.05)。見表4。

表4 2組治療前及治療后24 h、72 h血清神經體液、心泵功能相關指標比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.42組治療72 h后、隨訪治療后30 d并發癥及預后情況比較 觀察組治療72 h后、隨訪治療后30 d并發癥發生率均顯著低于對照組(P均<0.05)。見表5。

表5 2組治療72 h后、隨訪治療后30 d并發癥及預后情況比較 例(%)

3 討 論

CS是各種原因引起的心排血量急劇降低以及心臟泵血功能衰竭，其病因有多種，但主要以AMI最為常見。相關研究顯示，當心肌梗死面積超過25%時，CS發生風險顯著增高，是引起患者院內死亡最兇險的并發癥之一[8]。AMI合并CS患者由于泵衰竭可出現多種病理生理變化，對患者預后產生不利影響。①組織灌注氧代謝障礙：患者心泵功能顯著降低，導致周圍臟器組織供氧供血不足，微循環障礙，主要表現為外周血中乳酸濃度增高，酸中毒，Scv(O2)降低，每小時尿量減少，如不及時控制，則可引起消化道出血、急性腎損傷等并發癥[3]。②血流動力學紊亂：由于患者心泵功能衰竭，心排血量降低，外周血管收縮，引起體循環及肺循環淤血，表現為心率、PCWP、SVRI、CVP等相關指標顯著增高，如不及時救治則可進展為肺水腫，危及患者生命[9]。③神經內分泌系統激活：為維持循環穩定，患者交感-腎上腺髓質系統、腎素-血管緊張素-醛固酮(RAAS)系統激活，大量NE、AngⅡ、代償性合成增加，不僅能夠引起血管痙攣，造成組織缺氧缺血，還能夠直接對心臟產生毒害效應，不利于心泵功能的恢復[10-11]。因此，如何改善此類患者組織灌注氧代謝、維持血流動力學、抑制神經體液系統的激活，對改善心泵功能至關重要。

左西孟旦是近些年臨床推出的新型的正性肌力藥物，能夠與心臟肌鈣蛋白C(TnC)相結合，并穩定TnC-Ca2+復合體的空間結構，從而發揮增強心肌收縮力的功效，同時不提高心肌細胞內鈣離子濃度，避免了鈣超載，可減少心源性并發癥的發生[12]；其還能夠與血管平滑肌上的ATP敏感的鉀離子通道結合，促使細胞膜超極化以及鉀離子內流，抑制鈣離子內流，從而擴張外周血管、冠狀動脈，增加心肌及外周組織的血供，降低心臟后負荷，間接抑制神經內分泌活性，減少NE、NT-proBNP的合成，發揮心臟保護效應[13-14]。

中醫學中將CS歸屬為“厥脫”的范疇，其主癥表現為心悸胸痛、肢厥、冷汗、脈微。《靈樞·厥病》有記載：“真心痛，手足青至節，心痛甚，旦發夕死，夕發旦死。”現代中醫學家認為AMI合并CS的中醫辨證類型多為“氣陰兩虧、脈虛欲脫”，治療方面應當以益氣養陰為主[15]。本研究中采用的參麥注射液主要成分包括麥冬、紅參，其中麥冬清心、生津、養陰，紅參固脈、補元氣，兩藥合用能夠發揮養陰生津、益氣固脫之功效。現代藥理學研究顯示，紅參所含的活性成分之一人參皂昔，具有與強心苷類似的強心功效，不僅能夠增強心肌收縮力，還能夠升壓、擴張血管，改善臟器微循環，增加血液供應，抑制氧化應激，清除氧自由基，減輕氧自由基對心肌細胞的脂質過氧化損傷[16]。麥冬具有催眠、鎮靜、抗心肌缺血、抗心律失常、抗疲勞、調節免疫等諸多功能，還能夠改善機體自主神經功能，抑制交感神經活性，降低兒茶酚胺類活性物質的釋放[17]。

本研究結果顯示，2組治療后24 h、72 h的組織灌注氧代謝、血流動力學、神經體液指標及心泵功能均有顯著改善，且觀察組的改善情況優于對照組；觀察組治療72 h后、隨訪治療后30 d并發癥發生率顯著低于對照組。這提示左西孟旦與參麥注射液能夠發揮協同效應，兩者相形益彰，共同作用顯著改善了患者的組織灌注氧代謝、神經體液指標及心泵功能，穩定血流動力學，降低并發癥發生率。

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