英夫利西單抗聯(lián)合自擬行氣活血湯保留灌腸對(duì)中重度小腸克羅恩病患者免疫及凝血功能的影響

孫 俊，王宏志，汪 毅，計(jì)春燕，屈銀宗，薛 娟

(1. 湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，湖北 武漢 430015；2. 鄂東醫(yī)療集團(tuán)黃石市中心醫(yī)院中心院區(qū)，湖北 黃石 435000)

克羅恩病(CD)是消化道較為常見(jiàn)的非特異性炎性疾病，其發(fā)病原因及機(jī)制不甚明確，可能與遺傳、環(huán)境、免疫遺傳及凝血異常等多種因素有關(guān)。CD亦被稱(chēng)之為肉芽腫性腸炎或節(jié)段性腸炎，可發(fā)生在胃腸道的任何部分，其中以小腸中的末端回腸最為常見(jiàn)(占CD發(fā)病率的一半以上)[1]。該病病程多遷延，且反復(fù)發(fā)作，表現(xiàn)為不同程度的腹痛、腹瀉、發(fā)熱、納差、營(yíng)養(yǎng)不良等。目前CD尚無(wú)特效治療方法，藥物治療仍是治療該病的主要方式。英夫利西單抗(IFX)作為一種腫瘤壞死因子(TNF)人鼠嵌合體單克隆抗體，能夠通過(guò)拮抗免疫炎性機(jī)制的關(guān)鍵炎癥因子TNF-α而發(fā)揮抗免疫炎性反應(yīng)作用[2]，可改善患者臨床癥狀，促進(jìn)病情恢復(fù)，但仍有部分患者預(yù)后改善情況不甚理想，且長(zhǎng)期應(yīng)用可存在胃腸道、肝臟的損害作用[3]。近些年，為了提高療效，中西醫(yī)結(jié)合方法逐漸用于該病的治療。本研究觀察了IFX聯(lián)合行氣活血湯保留灌腸對(duì)中重度小腸CD患者免疫及凝血功能的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取2014年6月—2016年4月湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的90例中重度小腸CD患者為研究對(duì)象，均符合《2010年世界胃腸病學(xué)組織關(guān)于炎癥性腸病診斷和治療的實(shí)踐指南》[4]中關(guān)于CD診斷標(biāo)準(zhǔn)，且均經(jīng)組織病理學(xué)證實(shí)，患者病變范圍為小腸中的末端回腸；克羅恩病活動(dòng)指數(shù)(CDAI)>220分(中、重度活動(dòng)期)；患者簽署知情同意書(shū)并自愿參加本次研究；排除嚴(yán)重的心、肝、腎功能障礙者，妊娠及哺乳期女性，伴高血壓、糖尿病、腸道腫瘤、腸梗阻、腸穿孔、造血系統(tǒng)疾病者，近期服用過(guò)糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑藥物者，對(duì)試驗(yàn)藥物及其輔料等過(guò)敏者。將90例納入研究的患者隨機(jī)分為2組：觀察組45例，男29例，女16例；年齡42～67(42.3±8.0)歲；病程4～45(19.5±2.0)個(gè)月。對(duì)照組45例，男27例，女18例；年齡41～66(41.8±9.1)歲；病程5～49(20.2±3.3)個(gè)月。2組患者基本資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 2組均給予常規(guī)西醫(yī)治療，包括禁食辛辣、冷酸類(lèi)食物，戒煙戒酒，保證睡眠質(zhì)量，合理運(yùn)動(dòng)，補(bǔ)充維生素及營(yíng)養(yǎng)支持，對(duì)照組在以上常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予IFX(Cilag AG公司，注冊(cè)證號(hào): S20120012) 靜脈注射，用法：在治療初始、2周、6周分別給予5 mg/kg IFX加入到生理鹽水中靜滴，之后每隔8周給藥1次；使用前給予5 mg地塞米松靜脈注射以預(yù)防變態(tài)反應(yīng)。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予自擬行氣活血湯保留灌腸治療，方劑組成：丹參20 g、三七12 g、五靈脂8 g、紅花15 g、當(dāng)歸12 g、川芎10 g、烏藥12 g、桃仁8 g、赤芍12 g、延胡索10 g、枳殼8 g、制香附8 g、甘草6 g。灌腸方法:首先將各中藥成分加水1 000 mL浸泡1 h后應(yīng)用溫火煎濃汁150～300 mL備用，灌腸前囑患者排空大便，取側(cè)臥位，雙腿屈曲，臀部抬高，用石蠟油潤(rùn)滑患者肛門(mén)周?chē)?dāng)藥液冷卻至38～40 ℃后，將一次性灌腸器插入患者肛門(mén)20～25 cm之處將藥液緩慢注入，灌腸速度不宜過(guò)快(40～50滴/min, 25～30 min滴入)，壓力要低，灌腸液面距患者肛門(mén)<30 cm，灌腸完成后囑患者取側(cè)臥位，并盡可能抬高臀部，以延長(zhǎng)藥液保留時(shí)間(至少保留30 min)，每日1次，隔天1次，治療6個(gè)月。

1.3觀察指標(biāo) ①治療前后按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]對(duì)2組主要臨床癥狀包括腹痛腹瀉、發(fā)熱、營(yíng)養(yǎng)不良、食欲不振進(jìn)行量化評(píng)分，無(wú)、輕、中、重分別記錄為0，1，2，3分。②記錄2組治療前后的生化檢查C反應(yīng)蛋白(CRP)、血紅蛋白(Hb)和血沉(ESR)水平。③觀察2組治療前后克羅恩病活動(dòng)指數(shù)(CDAI)、克羅恩病簡(jiǎn)化內(nèi)鏡評(píng)分(SES-CD)，其中CDAI反映了CD患者病情嚴(yán)重程度，具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[6]:150～220分為輕度，221～450分為中度，>450分為重度；SES-CD可反映CD患者腸道黏膜病變嚴(yán)重程度，該評(píng)分包括潰瘍面積、潰瘍大小、受累腸道面積和腸腔狹窄情況，其中<3 分為正常或緩解，3～10分為輕度活動(dòng)， 11～20分為中度活動(dòng)，>20分為重度活動(dòng)[7]。④記錄2組治療前后Th1/Th2淋巴細(xì)胞比例以及相關(guān)炎性細(xì)胞因子水平，其中Th1/Th2淋巴細(xì)胞比例包括Th1/CD4+、 Th2/CD4+、Th1/Th2比值，采用美國(guó)BD公司生產(chǎn)的流式細(xì)胞儀檢測(cè)；相關(guān)炎性細(xì)胞因子包括TNF-α、IL-10，采用免疫酶聯(lián)法(ELISA)測(cè)定。⑤觀察2組治療前后凝血功能指標(biāo)變化，包括活化部分凝血酶時(shí)間(APTT)、凝血酶時(shí)間(PT)、凝血酶原時(shí)間(TT)、血小板計(jì)數(shù)(Plt)及D-二聚體、纖維蛋白原(FIB)水平。

2 結(jié) 果

2.12組治療前后臨床癥狀評(píng)分及生化指標(biāo)比較2組治療后腹痛腹瀉、發(fā)熱、營(yíng)養(yǎng)不良、食欲不振積分均顯著降低(P均<0.05)，觀察組上述評(píng)分均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)；2組治療后CRP、Hb和ESR水平均顯著改善(P均<0.05)，且觀察組上述指標(biāo)改善情況均明顯優(yōu)于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表1。

2.22組治療前后CDAI、SES-CD評(píng)分比較 2組治療后CDAI、SES-CD評(píng)分均顯著降低(P均<0.05)，且觀察組明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表2及表3。

表1 2組治療前后臨床癥狀評(píng)分及生化指標(biāo)比較

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.32組治療前后Th1/Th2細(xì)胞比例、炎性細(xì)胞因子水平比較 2組治療后Th1/CD4+比例、Th1/Th2比值、TNF-α均明顯降低(P均<0.05)，Th2/CD4+比例和IL-10明顯升高(P均<0.05)，且觀察組上述指標(biāo)改善情況均優(yōu)于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表4。

表2 2組治療前后CDAI、SES-CD評(píng)分人數(shù)比較 例(%)

表3 2組治療前后CDAI、SES-CD評(píng)分比較分)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.42組治療前后凝血功能相關(guān)指標(biāo)比較 2組治療后Plt、D-二聚體、FIB水平均明顯降低(P均<0.05)，APTT顯著延長(zhǎng)(P均<0.05)，且觀察組上述指標(biāo)改善情況均明顯優(yōu)于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表5。

3 討 論

CD與潰瘍性結(jié)腸炎(UC)統(tǒng)稱(chēng)為非特異性炎癥性腸病(IBD)，該病主要以腸道全壁非對(duì)稱(chēng)性、局灶性炎癥反應(yīng)為特征，可累及從肛門(mén)到口腔的任何消化道部分，其中以小腸中的末端回腸最為常見(jiàn)，病變最為嚴(yán)重[8]。CD的發(fā)病機(jī)制目前尚不完全明確，除了與環(huán)境、感染、飲食有關(guān)外，免疫功能紊亂亦參與了CD的發(fā)生發(fā)展，且與患者預(yù)后轉(zhuǎn)歸密切相關(guān)[9]。Th1/Th2細(xì)胞失衡及其分泌的炎性細(xì)胞因子紊亂在CD的發(fā)病中有重要作用，Th1型和Th2型細(xì)胞是CD4+T 淋巴細(xì)胞最常見(jiàn)的亞型細(xì)胞，Th1型細(xì)胞能夠通過(guò)分泌IFN-γ、TNF-α等炎性細(xì)胞因子介導(dǎo)細(xì)胞和體液免疫，Th2型細(xì)胞主要分泌IL-10、IL-8等炎性細(xì)胞因子抑制免疫炎性反應(yīng)，通常情況下Th1型和Th2型細(xì)胞處于平衡狀態(tài)，但受到致病因素刺激后，Th1型細(xì)胞表達(dá)增加，Th2型細(xì)胞表達(dá)較少，形成Th2型向Th1型偏移，導(dǎo)致機(jī)體免疫功能紊亂，大量炎性因子釋放，引起腸壁黏膜充血水腫，出現(xiàn)炎性肉芽腫或潰瘍[10-11]。此外，凝血功能異常在CD發(fā)病機(jī)制具有重要的臨床意義，此類(lèi)患者由于機(jī)體炎性反應(yīng)，可激活體內(nèi)的內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，血小板和補(bǔ)體系統(tǒng)激活，患者機(jī)體處于高凝狀態(tài)，表現(xiàn)為APTT、Plt、D-二聚體、FIB等指標(biāo)升高，最終導(dǎo)致患者血液黏稠度增大，微循環(huán)障礙，微血栓形成，腸壁黏膜上皮細(xì)胞缺血缺氧，誘導(dǎo)腸壁壞死或潰瘍形成[12-14]。

表4 2組治療前后Th1/Th2細(xì)胞比例、炎性細(xì)胞因子比較

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

表5 2組治療前后凝血功能相關(guān)指標(biāo)比較

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

IFX是一種人工合成的嵌合體單克隆抗TNF抗體，該藥最早在1998年得到美國(guó)食品藥物管理局(FAD)批準(zhǔn)用于治療IBD，其療效得到了臨床的認(rèn)可[2]。該藥能夠通過(guò)與免疫系統(tǒng)以及巨噬細(xì)胞中的TNF-α靶作用點(diǎn)相結(jié)合，阻斷炎癥反應(yīng)，并抑制免疫激活，促進(jìn)T淋巴細(xì)胞以及過(guò)量的炎性細(xì)胞凋亡，還能夠下調(diào)IL-6、IL-17炎性因子表達(dá)，減輕細(xì)胞因子毒性反應(yīng)，從而抑制腸道黏膜細(xì)胞凋亡，促進(jìn)黏膜愈合，保護(hù)腸上皮屏障，減輕腹痛腹瀉、發(fā)熱癥狀，提高患者生活質(zhì)量。相關(guān)研究表明，IFX輔助治療能夠顯著調(diào)節(jié)CD患者的免疫功能(提高CD4+細(xì)胞比例，降低CD8+細(xì)胞比例，增加CD4+/CD8+比值)，下調(diào)TNF-α、IL-6、IL-17水平，改善腸道微循環(huán)，促進(jìn)患者康復(fù)[15]。但仍有部分患者應(yīng)用IFX后臨床癥狀改善、腸道黏膜愈合情況不甚理想，且存在一定的不良反應(yīng)。

中醫(yī)學(xué)中認(rèn)為CD屬于“泄瀉”的范疇，其發(fā)病病機(jī)為患者飲食不節(jié)、脾虛氣弱引起寒滯胃脘、水濕停滯、中焦氣機(jī)受阻、氣血不暢，導(dǎo)致運(yùn)化無(wú)權(quán)和升降失職而發(fā)為泄瀉、腹痛。現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)家認(rèn)為“經(jīng)絡(luò)阻隔，氣血凝滯”在CD的發(fā)病及預(yù)后轉(zhuǎn)歸方面起到了重要作用，治宜活血化瘀、行氣化滯[16]。針對(duì)該病的病機(jī)，本研究采用了行氣活血湯保留灌腸治療，方中紅花、桃仁、三七、丹參活血通絡(luò)，川芎、赤芍、當(dāng)歸補(bǔ)血活血、通腑泄?jié)帷⒒钛觯谎雍鳌㈣讱ぁ⒅葡愀叫袣鈱?dǎo)滯、和胃降濁、調(diào)暢氣機(jī)。現(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，桃仁具有改善急性胰腺炎大鼠炎性反應(yīng)，清除腸道內(nèi)內(nèi)毒素以及病原微生物，改善腹腔臟器如腸道的血液循環(huán)及腸道黏膜的機(jī)械和免疫屏障作用[17]。丹參則能夠調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，有抗炎抗氧化，抑制血小板激活，降低血液黏稠度，抑制高凝狀態(tài)等多種作用[18]。

本研究結(jié)果顯示，2組治療后臨床癥狀積分及CDAI、SES-CD評(píng)分均明顯降低，CRP、ESR、Th1/CD4+比例、Th1/Th2比值、TNF-α及Plt、D-二聚體、FIB水平均顯著降低，Hb、APTT、IL-10水平均顯著升高，且觀察組上述指標(biāo)改善情況均顯著優(yōu)于對(duì)照組，提示IFX聯(lián)合自擬行氣活血湯保留灌腸能夠顯著改善中重度小腸CD患者的臨床癥狀，緩解病情并促進(jìn)小腸黏膜愈合，可能與二者聯(lián)合治療可明顯調(diào)節(jié)Th1/Th2淋巴細(xì)胞平衡，并抑制高凝狀態(tài)有關(guān)。

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