體位調整聯合中藥熏洗治療椎間盤源性下腰痛療效觀察

尹佩玉，王國軍，韓庭良，張鉦敔

(江蘇省鹽城市中醫院，江蘇 鹽城 224001)

椎間盤源性下腰痛(discogenic low back pain,DLBP)是指椎間盤內疼痛感受器受各種腰椎間盤內病變刺激所致的下腰部疼痛疾病，臨床無神經根性癥狀及神經受壓或脊柱運動節段過度活動的放射學證據[1]。本病臨床主要表現為腰骶部和臀部等部位非放射性牽扯痛，患者長時間站立或勞累過度后癥狀表現尤為明顯，若不給予及時有效的治療，可導致腰椎功能喪失，給患者的身體健康及生存質量均帶來嚴重的困擾[2]。目前西醫治療DLBP主要包括保守療法和手術療法，保守療法如物理治療、藥物干預、骶管療法等，手術治療如椎體間融合術，雖治療方案較多，但療效間存在一定的差異，且均存在一定的弊端[3]。中醫治療DLBP具有較豐富的經驗，治療方法獨特而有效，其認為本病多因腰部感受外邪，或因腎虛、勞傷等原因導致氣血運行受阻，脈絡絀急，腰府失養所致，治療應以舒絡通筋、祛風散寒、補腎壯骨為法。2015年2月—2016年2月，筆者采用體位調整法聯合中藥熏洗治療DLBP患者40例，效果良好，現報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇我院上述時期收治的DLBP患者80例，西醫診斷參照國際疼痛研究會分類協會制定的DLBP診斷標準[4]：①慢性持續性下腰疼痛超過6個月；②神經系統檢查顯示正常，直腿抬高試驗顯示為陰性；③MRI檢查顯示病變椎間盤信號降低，無脊髓及硬膜囊受壓；④X射線檢查無腰椎不穩和滑脫癥狀，CT檢查無椎間盤突出及腰椎管狹窄癥狀。中醫診斷及證型分類均參照《中醫病證診斷療效標準》[5]對DLBP的規定：①存在腰部外傷、腰部寒濕或腰部勞損病史；②腰痛向臀部和下肢放射，咳嗽、打噴嚏等使腹壓增高的動作可加重疼痛癥狀；③病變鄰近部位有壓痛，可向下肢放射，腰椎功能受限。中醫證型符合氣滯血瘀型和肝腎虧虛型辨證標準。年齡18～65歲，均自愿參加本次研究，并簽署知情同意書。排除嚴重馬尾神經壓迫癥狀患者，合并脊柱器質性病變及嚴重腰椎間盤突出患者，合并全脊柱骨質增生患者，伴有嚴重心血管系統、內分泌系統及造血系統等原發性疾病患者，妊娠期、哺乳期及存在出血傾向患者，合并嚴重精神類疾病或臨床治療配合不良患者。按照隨機、對照、雙盲的臨床試驗原則分為2組，每組40例。觀察組男28例，女12例；年齡22～65(46.1±4.3)歲；病程(2.1±0.9)年(8個月～5年)。對照組男27例，女13例；年齡21～65(45.9±4.2)歲；病程(1.9±0.8)年(9個月～5年)。2組性別、年齡及病程比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。

1.2治療方法 對照組采用體位調整法治療，方法：疼痛急性期給予人工牽引法牽拉患肢持續10 min，再以紅外線治療儀神燈局部照射15 min，后指導患者取患側在上的側臥位，屈髖屈膝，雙臂環抱膝蓋并盡量與胸部接觸，每次保持30 min，每日治療3次，連續進行4周。疼痛緩解期低枕仰臥位休息，同時注意腰部保暖。觀察組在以上治療基礎上，給予中藥熏洗治療，熏洗藥方組成：伸筋草50 g，夜交藤40 g，雞血藤、川牛膝、石菖蒲、獨活、透骨草、狗脊、紅景天、威靈仙、川芎、羌活各30 g，肉桂20 g，木香、地骨皮、五加皮、紅花、赤芍、川楝子各15 g，炒杜仲10 g。以上藥材裝入布袋內后放于熏蒸床加熱器內，加入200 mL陳醋和適量的水，根據患者耐受度加熱至合適溫度，指導患者平臥于熏蒸床上并露出腰骶部，每次熏蒸30 min，1次/d，以10 d為1個療程，共治療3個療程。

1.3觀察指標 ①臨床療效：參照日本骨科協會制定的JOA下腰痛療效評估方法[6]，治愈：治療后，患者臨床癥狀完全消失，日常生活不受影響，JOA評分改善率高于95%；顯效：治療后，患者臨床癥狀得到緩解，可進行正常生活，JOA評分改善率70%～94%；有效：治療后，患者臨床癥狀得到一定緩解，伴有輕微疼痛，日常生活基本可進行，無需依賴鎮痛藥物，JOA評分改善率30%～69%；無效：治療后，患者臨床癥狀未得到任何改善，甚至加重，JOA評分改善率低于30%。JOA改善率=(治療后評分-治療前評分)/(正常評分-治療后評分)×100%。治愈+顯效+有效=總有效。②視覺模擬評分法(VAS)：使用VAS評估患者治療前后疼痛改善狀況，0表示無痛，10表示劇痛難忍，分數越高疼痛越劇烈。③Oswestry功能障礙指數(ODI)：使用ODI評估患者治療前后功能障礙改善狀況，主要包括疼痛強度、干擾睡眠、社會生活、生活自理、步行、站立、提物、坐位、性生活及旅游10個方面的情況，每個方面包括6項內容，分值越高，代表功能障礙越嚴重。④炎性細胞因子：分別取患者治療前后空腹外周靜脈，經處理后，采用ELISA法檢測患者白細胞介素-1(IL-1)和白細胞介素-6(IL-6)的含量。⑤不良反應：統計分析患者治療期間不良反應發生狀況。

2 結 果

2.12組治療后臨床療效比較 治療后，觀察組總有效率顯著高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組治療后臨床療效比較 例(%)

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.22組治療前后VAS評分和ODI評分比較 治療前，2組VAS評分和ODI評分比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。治療后，2組VAS評分和ODI評分均明顯降低(P均<0.05)，且觀察組治療后上述各評分改善情況均明顯優于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后VAS評分和ODI評分比較分)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.32組治療前后炎性細胞因子含量比較 治療前，2組血清IL-1和IL-6含量比較差異無統計學意義(P均>0.05)；治療后，2組血清IL-1和IL-6含量均明顯下降(P均<0.05)，且觀察組血清炎性細胞因子含量改善情況均明顯優于對照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后炎性細胞因子含量比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.42組治療期間不良反應比較 2組患者均順利完成整個治療過程，且治療期間均未發現明顯嚴重并發癥和不良反應。

3 討 論

DLBP是由腰部遭到外力作用引發的椎間盤內部變化而出現的下腰疼痛等一系列綜合征。流行病學統計表明，DLBP的臨床發病率為11.8%～40%，且呈不斷升高趨勢，已成為一項嚴重的醫療和社會問題[7]。DLBP的病理機制相對較為復雜，目前臨床普遍認為椎間盤退變過程中產生的炎癥物質能夠刺激炎性誘芽生成，并能促使竇椎神經末梢超敏化，繼而誘發椎間盤源性下腰痛產生[8]。Peng等[9]研究認為，椎間盤退變所產生降解產物IL-1、IL-6等細胞因子，能通過介導自身免疫反應誘發DLBP。楊劍等[10]研究發現，DLBP患者體內IL-1和IL-6 的含量顯著高于正常人，且其含量與患者下腰痛mJOA 評分呈負相關。IL-1是由機體內多種細胞在應答感染時產生的一類細胞因子，其能夠參與調解椎間盤內細胞因子和趨化因子的分解代謝，加快椎間盤基質的降解速率，加重椎間盤退變程度，導致炎性因子滲入纖維內環，刺激疼痛感受器而產生腰痛。張允等[11]研究發現，降低IL-1在椎間盤內的含量，不僅能有效抑制椎間盤退變的進程，還能從根源上治療DLBP。IL-6是一種參與椎間盤退變的致炎性因子，其不僅能夠通過促進炎性物質的釋放和誘導炎性細胞聚集，誘發椎間盤組織退變的產生，還能夠直接刺激脊神經和神經根，誘導下腰痛及神經根性放射痛產生[12]。目前，西醫治療DLBP方法雖較多，但整體治療效果不盡如人意，患者治療的依從性較低。

中醫將DLBP歸屬為“腰痛”“痹證”等范疇，認為本病以筋脈痹阻、腰府失養為主要病機。腰為腎之府，并與諸經脈關系密切，若患者肝腎虧虛，氣血不足，則致經脈失養，不榮則痛；此外，風、寒、痰、濕等外邪阻滯經絡，可使氣血運行失暢，血脈瘀滯，經絡受阻，不通則痛。故治療當以舒絡通筋、祛風散寒、補腎壯骨為法。中藥熏洗是中醫治療的特色方法之一，特定藥材經加熱、煮沸后，在熱力和藥力的雙重作用，患處皮膚和肌肉的溫度能夠快速升高，毛細血管隨之擴張，局部血液和淋巴循環得到顯著改善，從而加快周圍組織新陳代謝以及炎癥和痛性物質的排泄，最終達到緩解疼痛的目的[13]。此外，熏蒸熱度能夠促使局部皮膚毛孔開放，其有助于熏蒸藥物成分向機體組織深部滲透，繼而提高局部藥物濃度，促使內服藥難以到達的病灶部位也被覆蓋。本研究中所用中藥熏洗藥方中透骨草祛風除濕、舒筋活絡；伸筋草祛風散寒、舒筋活血；羌活和獨活祛風濕、散表寒、利關節；威靈仙祛風除濕、舒經通絡；夜交藤祛風通絡、寧心安神；雞血藤活血通絡；川牛膝祛風除濕、活血舒經、通利關節；石菖蒲理氣活血、祛風散濕；狗脊強健腰膝、補益肝腎、祛風除濕；紅景天益氣活血；川芎活血祛瘀；肉桂補火助陽、散寒止痛；木香和川楝子行氣止痛；地骨皮清熱涼血；五加皮和杜仲強筋健骨、祛風除濕、補肝益腎；紅花活血疏經、散瘀止痛；赤芍通經止痛、清熱涼血。以上諸藥相互配伍，標本兼治，共奏舒絡通筋、祛風散寒、補腎壯骨之功?，F代藥理學研究表明，透骨草能有效抑制由醋酸誘導的小鼠腹痛，具有明顯的抗炎鎮痛作用；伸筋草具有明顯的鎮痛、抗炎、抗血小板凝集、抗氧化以及清除活性氧自由基的作用[14]；羌活和獨活中含有的揮發油成分均具有較好的抗炎作用和鎮痛作用；威靈仙能有效減少冰醋酸誘導的小鼠扭體次數，具有明顯的鎮痛作用[15]；雞血藤對機體各系造血祖細胞均具有一定的刺激作用，其能有效促進造血細胞增殖，具有明顯的補血活血活性[16]；川牛膝具有抗凝血、抗動脈粥樣硬化及抗骨質疏松等作用；石菖蒲具有抑制血小板聚集、對抗血栓形成的作用；狗脊及狗脊炮制品具有較明顯的鎮痛作用和抗炎作用[17]；紅景天能有效提高機體免疫力；川芎水提物能夠有效抑制受損神經根水腫變性，具有明顯的鎮痛作用，此外，川芎嗪具有明顯的鈣離子拮抗作用，其能有效抑制血小板聚集，減輕血液黏稠度，改善局部微循環[18]；肉桂中含有的桂皮醛成分具有明顯的體外抗血小板聚集及體內抗血栓形成的作用，并具有較好的鎮痛作用；木香具有較強的鎮痛解痙作用，并對白細胞介素和腫瘤壞死因子-α等致炎因子具有明顯的抑制作用；地骨皮能夠有效提高機體的疼痛閾值；紅花中的黃色素成分對機體能夠產生強烈而持久的鎮痛作用，并具有明顯的抗炎活性[19]；赤芍具有較強的抗炎活性，其能通過減少滑骨細胞的非正常增值來抑制滑骨細胞中IL-1和IL-6的過度產生；川楝子炮制品具有明顯的抗炎和鎮痛作用；杜仲具有明顯的抗炎、抗氧化及抗骨質疏松的作用。

本研究結果顯示，觀察組治療后總有效率明顯高于對照組，且觀察組患者VAS評分、ODI評分、IL-1及IL-6含量均明顯低于對照組，2組治療期間均未發現明顯嚴重并發癥和不良反應。提示采用體位調整法聯合中藥熏洗治療DLBP，能夠有效緩解患者下腰疼痛癥狀，改善功能障礙，降低IL-1和IL-6炎性細胞因子水平，且不良反應少，安全性高，值得臨床推廣應用。

[參考文獻]

[1] 姜新,馮晶,胡華. 中藥熏蒸結合三維腰椎牽引治療椎間盤源性下腰痛[J]. 時珍國醫國藥,2013,24(2):487-488

[2] 郭團茂,徐永軍,行艷麗,等. 射頻熱凝聯合臭氧治療椎間盤源性下腰痛的臨床研究[J]. 中國骨與關節損傷雜志,2013,28(3):216-218

[3] 任偉峰,劉晉閩,章明. 腰椎融合術后發生鄰近節段退行性變的研究進展[J]. 中國骨傷,2011,24(1):83-86

[4] Schwarzer AC,Aprill CN,Derby R,et al. The relative contribution of the disc and zygapophyseal joint in chronic low back pain[J]. Spine,1994,19(7):801-806

[5] 國家中醫管理局. 中醫病證診斷療效標準[S]. 南京:南京大學出版社,1994:206-207

[6] 劉云鵬,劉沂. 骨與關節損傷和疾病的診斷分類及功能評定標準[M]. 北京:清華大學出版社,2002:246

[7] 齊峰,何鵬宇. 應用低溫等離子髓核消融術治療椎間盤源性下腰痛的療效觀察[J]. 臨床和實驗醫學雜志,2015,14(7):587-590

[8] 劉延青,王應德,丁曉寧. 臭氧溶核術治療椎間盤源性下腰痛的遠期隨訪[J]. 中國疼痛醫學雜志,2011,17(5):262-265

[9] Peng J,Lv FJ. Symptomatic versus asymptomatic intervertebral discdegeneration:Is inflammation the Key[J]. Crit Rev Eukaryot Gene Expr,2015,25(1):13-21

[10] 楊劍，康建平，馮大雄,等. IL-1和IL-6的表達增強且與盤源性下腰痛改良日本骨科學會(mJOA)評分負相關[J]. 細胞與分子免疫學雜志,2016,32(1):88-91

[11] 張允,彭寶淦. 外源性IL-1誘導椎間盤源性腰痛神經傳入通路的實驗研究[J]. 中國疼痛醫學雜志,2011,17(5):258-261

[12] 于杰,朱立國,高景華,等. 腰椎間盤突出癥患者血清白細胞介素1β及白細胞介素6和腫瘤壞死因子α變化與滲濕通絡法治療的影響:隨機對照[J]. 中國組織工程研究,2008,12(7):1221-1224

[13] 張夢雨,宋永偉,李洋. 中藥熏蒸聯合腰椎牽引治療椎間盤源性下腰痛療效觀察[J]. 亞太傳統醫藥,2016,12(14):124-126

[14] 蔡卓亞,周自桂,李萍,等. 伸筋草化學成分及藥理作用研究進展[J]. 中草藥,2015,46(2):297-304

[15] 羅奎元,強宇靖,高慧琴. 威靈仙化學成分及藥理作用研究進展[J]. 甘肅中醫學院學報,2015,32(5):60-63

[16] 余彎彎,雙鵬程,張凌. 雞血藤化學成分及藥理作用研究概況[J]. 江西中醫藥大學學報,2014,26(4):89-92

[17] 時圣明,袁永兵,蘭新新,等. 狗脊的化學成分及藥理作用研究進展[J]. 藥物評價研究,2016,39(3):489-492

[18] 金玉青,洪遠林,李建蕊,等. 川芎的化學成分及藥理作用研究進展[J]. 中藥與臨床,2013,4(3):44-48

[19] 汪宏雷. 紅花的藥理作用[J]. 中醫藥臨床雜志,2014,26(5):519