腹腔鏡膽總管探查聯合十二味疏肝利膽沖劑治療肝外膽管結石療效觀察

李曉輝，高允海

(遼寧中醫藥大學附屬醫院，遼寧 沈陽 110031)

肝外膽管結石是普外科常見病與多發病之一，膽囊微小結石進入膽管、膽管慢性炎癥、膽汁淤積及局部異物存在是導致其發生主要機制；患者病情如不及時控制可誘發化膿性膽管炎、急性胰腺炎及膽總管梗阻，在影響日常工作生活的同時亦給家庭和社會帶來極大負擔[1]。目前肝外膽管結石尚無有效保守治療方案，多推薦早期行外科手術治療；但手術創傷可加重肝功能損傷，術后并發癥發生率亦居高不下。中醫認為肝外膽管結石病機為外感淫邪、飲食不當及情志失調，以致肝失疏泄，膽失通降，久之濕熱內蘊而成結石[2]，治當以疏肝利膽、瀉熱燥濕為主。2014年7月—2016年10月，筆者觀察了腹腔鏡膽總管探查聯合十二味疏肝利膽沖劑治療肝外膽管結石的效果，現報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取上述時期我院收治肝外膽管結石患者80例，均符合《臨床膽石病學》[3]診斷標準，患者意識清醒，Oddis括約肌功能正常，簽署知情同意書。排除十二指腸乳頭狹窄、難以耐受手術、重要臟器功能障礙、全身感染、無法溝通交流，合并其他肝功能異常者及臨床資料不全者。將入選患者隨機分成對照組與觀察組，每組48例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2治療方法 對照組給予腹腔鏡膽總管探查術治療：作臍下弧形切口，建立人工氣腹；放置頭高足低15～20°及左傾15°位，臍孔處插入10 mm Trocar，鏡下確認膽總管位置后，切開取石反復探查再行T管放置；術后給予補液、抗感染及保肝干預。觀察組在此基礎上術后第1天給予十二味疏肝利膽沖劑治療，組方：柴胡6 g、郁金6 g、黃芩6 g、生大黃6 g、金錢草6 g、車前草6 g、枳實4 g、厚樸4 g、赤芍4 g、梔子4 g、丹參4 g及甘草2 g，每天1劑，以溫開水100 mL溶解，口服。2組治療時間均為2周。

1.3觀察指標 ①臨床療效[4]。痊愈：腹痛、肝區叩痛、黃疸及發熱癥狀消失，影像學檢查未見膽管結石；有效：腹痛、肝區叩痛、黃疸及發熱癥狀明顯緩解，影像學檢查可見結石減少；無效：未達上述標準。②血清膽汁生化指標檢測。采用全自動生化分析儀對總膽紅素(TBil)、總膽汁酸(TBA)、結合膽紅素(CB)及非結合膽紅素(UCB)水平進行檢測。③肝功能指標水平。采用全自動生化分析儀對丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉氨酶(AST)、堿性磷酸酶 (AKP)及谷氨酰基轉移酶(GGT)水平進行檢測。④住院指標。記錄2組住院時間、腹腔引流時間、術后補液量及術后膽汁引流量。

1.4統計學方法 數據采用SPSS 17.0軟件進行統計學處理。計量資料比較采用t檢驗；計數資料比較采用2檢驗。檢驗水準為α=0.05。

2 結 果

2.12組臨床療效比較 觀察組總有效率顯著高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療后臨床療效比較

注：①與對照組比較，2=7.505,P=0.024。

2.22組治療前后血清膽汁生化指標水平比較治療后2組血清膽汁生化指標水平均顯著降低(P均<0.05)，且觀察組顯著低于對照組(P<0.05)。見表3。

2.32組治療前后肝功能指標水平比較 治療后2組肝功能指標水平均顯著降低(P均<0.05)，且觀察組顯著低于對照組(P均<0.05)。見表4。

表3 2組治療前后血清膽汁生化指標水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05。

2.42組住院指標比較 觀察組住院時間、腹腔引流時間、術后補液量均顯著低于對照組(P均<0.05)，術后膽汁引流量顯著高于對照組(P<0.05)。見表5。

3 討 論

目前肝外膽管結石臨床治療首選手術方式，主要原則為保證結石取凈和通暢引流，解除梗阻及消除病因[5-6]。腹腔鏡膽總管探查術是一類肝內外膽管結石常用微創手術方法，一方面可處理較為復雜的結石，效果與開腹膽總管探查接近[7]，另一方面具有微創、術后恢復快、切口美觀、住院時間短、并發癥風險小及機體功能干擾小等優勢[8]。但腹腔鏡膽總管探查術對于難治性膽管結石患者仍難以做到一次取凈。此外因肝外膽管結石病情進展、治療與膽管整體功能關系密切，故在腹腔鏡膽總管探查術實施前后需注意加強對肝功能指標和膽汁生化指標監測。大量臨床研究顯示，單純依靠外科手術治療肝外膽管結石，患者肝功能和膽汁生化指標水平恢復效果無法滿足臨床需要[9]，術后積極有效的藥物干預越來越受到人們的關注[10]。

表4 2組治療前后肝功能指標水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05。

表5 2組住院指標比較

祖國傳統醫學將肝外膽管結石癥歸于“脅痛”“肝脹”“膽癉”“膽脹”“黃疸”范疇。膽屬六腑，以通為順，膽肝相連、經脈互為絡屬，共為表里關系；其中膽汁源自肝之余氣，膽汁正常排泄和發揮作用多依靠肝疏泄功能維持[11]。如肝失疏泄，膽汁難以化生，排泄失暢，久之瘀滯于膽道則發為石癥[12]。同時少陽膽經屬膽亦絡肝，助膽肝互為表里，精汁合成賴于肝之化生。肝外膽管結石病者多因濕熱內盛，蘊于膽腑，與精汁互結，煎熬日久則使膽汁難尋常道，發為黃疸之證；而肝氣郁滯，氣郁日久，則氣血運行失暢，易造成機體痰濁瘀血狀態，內結于肝膽等均可誘膽汁難于排泄，凝結為石[13]；《癥因脈治》曰：“肝膽主木，最喜條達，不得疏通，膽脹乃成。”故中醫治療腹腔鏡膽總管探查術后患者應將保肝利膽、滲濕降火為治病之根本原則。本研究所用十二味疏肝利膽沖劑組方中柴胡、郁金及黃芩屬君藥，可疏肝利膽、清熱利濕；金錢草、車前草、枳實、厚樸及梔子屬臣藥，具瀉火利膽、行氣止痛之功；而生大黃、赤芍及丹參皆為佐使，行通腑瀉熱、化瘀通絡之效，而甘草則調和諸藥使肝郁得疏，膽通可降，濕瘀皆散。現代藥理學研究證實，柴胡中皂苷成分能夠顯著降低肝功能損傷，下調血液中肝酶指標水平，提高肝臟 GSH、GsH-PX 及SOD的活性，改善肝臟抗氧化能力，加快肝臟再生進程，避免肝細胞變性壞死程度加重[14]；金錢草和枳實均能夠有效松弛Oddis括約肌，提高十二指腸與膽道系統運動功能；柴胡、白芍及雞內金中活性成分有助于提高膽管蠕動速率，促進膽管收縮，從而達到增加膽汁排出量和改善膽汁生化指標水平的目的；而黃芩提取物中黃芩苷成分則具有抗菌、抗炎及解熱鎮痛等作用[15]。

本研究結果顯示，觀察組治療總有效率顯著高于對照組；治療后觀察組ALT、AST、AKP、GGT、TBA、TBil、CB、UCB水平均顯著低于對照組；觀察組住院時間、腹腔引流時間、術后補液量均顯著低于對照組，術后膽汁引流量顯著高于對照組。提示腹腔鏡膽總管探查聯合十二味疏肝利膽沖劑治療肝外膽管結石可有效增加膽汁引流量，縮短住院時間，并有助于實現術后肝功能早期恢復。

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