雙切口金屬植入物內(nèi)固定聯(lián)合傷骨再生湯治療SchatzkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺(tái)雙髁骨折療效及對(duì)骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物、炎癥因子的影響

王冬燕，雷可殷，顧先君，白 雪，傅芮凡

(重慶市紅十字會(huì)醫(yī)院/重慶市江北區(qū)人民醫(yī)院蘭溪院區(qū)，重慶 400020)

脛骨平臺(tái)骨折是臨床比較常見(jiàn)的一種骨折，發(fā)生于脛骨和股骨下端接觸面，主要是由直接或間接暴力引起，多以膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛等為主要臨床表現(xiàn)[1]。SchatzkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折是其中較為特殊的類型，常會(huì)造成脛骨平臺(tái)塌陷與周圍軟組織損傷，此類骨折在X射線照射下顯現(xiàn)為脛骨平臺(tái)雙髁骨折，且膝關(guān)節(jié)周圍韌帶及腓骨頭部不同程度損壞，嚴(yán)重影響患者活動(dòng)能力與生活質(zhì)量[2]。目前，SchatzkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺(tái)雙髁骨折的主要治療手段為雙切口金屬植入物內(nèi)固定治療，雖整體療效良好，但仍有部分患者存在術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)、感染等情況，嚴(yán)重影響預(yù)后[3]。2013年2月—2015年2月，筆者觀察了雙切口金屬植入物內(nèi)固定修復(fù)聯(lián)合傷骨再生湯治療SchatzkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺(tái)雙髁骨折的療效及對(duì)患者骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物、炎癥因子含量的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取上述時(shí)期在我院治療的SchatzkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺(tái)雙髁骨折患者96例，其中男62例，女34例；年齡34～68(55.32±5.92)歲；骨折部位：左側(cè)52例，右側(cè)44例。患者均參考《脛骨平臺(tái)骨折診斷與治療的專家共識(shí)》[4]，結(jié)合CT、X射線及MRI檢查確診為SchatzkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺(tái)雙髁骨折。排除臨床資料不全者；病理骨折者；有糖尿病者；精神異常者；無(wú)法配合此次研究者；隨訪時(shí)間少于1年者；未簽署知情同意書者。本研究由本院醫(yī)學(xué)倫理委員審核后通過(guò)。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為研究組48例和對(duì)照組48例，2組性別、年齡、骨折部位及骨折原因比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見(jiàn)表1。

1.2治療方法 所有患者均施行雙切口金屬植入物內(nèi)固定修復(fù)，采用硬膜外連續(xù)性麻醉，以空氣止血帶對(duì)患肢進(jìn)行止血處理；患者取仰臥位，選取膝關(guān)節(jié)前外側(cè)和后內(nèi)側(cè)做雙切口入路，患肢保持屈膝并外旋，后內(nèi)側(cè)入路切口從關(guān)節(jié)間隙水平開(kāi)始，順內(nèi)髁后緣至脛骨后內(nèi)側(cè)脊縱行向下，距骨折部位3～4 cm，為防止對(duì)隱神經(jīng)與大隱靜脈造成損傷，將股薄肌和半腱肌肌腱向前內(nèi)側(cè)牽開(kāi)，將腓腸肌內(nèi)側(cè)頭向后內(nèi)側(cè)牽開(kāi)，縱向切開(kāi)骨膜與同半膜肌連接點(diǎn)，橫向切開(kāi)后關(guān)節(jié)囊，充分暴露脛骨近端后側(cè)與內(nèi)側(cè)。采用C臂透視作為輔助并直視，對(duì)后側(cè)、內(nèi)側(cè)骨折塊實(shí)施復(fù)位，并利用鋼板進(jìn)行支撐固定。患肢保持屈膝內(nèi)旋，選擇股骨外上髁到脛骨前脊部位進(jìn)行前外側(cè)切口，完全顯露髁骨折部位，再根據(jù)骨折嚴(yán)重程度，必要時(shí)切開(kāi)半月板部位的脛骨韌帶、關(guān)節(jié)囊，于C臂透視下，對(duì)關(guān)節(jié)面劈裂、塌陷部位進(jìn)行復(fù)位，植骨于塌陷骨折下，選用克氏針臨時(shí)固定。復(fù)位理想后，用外側(cè)解剖鎖定鋼板固定前外側(cè)，最后分別處理前外、后內(nèi)側(cè)切口，并在內(nèi)放置引流管，切口縫合，術(shù)畢。術(shù)后對(duì)照組患者給予骨康膠囊(貴州維康子帆藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20025657)1.2 g/次口服，3次/d，15 d為1個(gè)療程；治療組患者給予傷骨再生湯口服，方劑組成：黃芪9 g、厚樸9 g、白術(shù)8 g、續(xù)斷9 g、當(dāng)歸10 g、生地黃8 g、炒白芍9 g、沒(méi)藥6 g、骨碎補(bǔ)12 g，每天1劑，水煎早晚分服， 15 d為1個(gè)療程。2組均連續(xù)服用4個(gè)療程后評(píng)價(jià)療效。

表1 2組一般資料比較

1.3觀察指標(biāo) ①參照《骨科臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》[5]評(píng)價(jià)療效。顯效：傷肢無(wú)明顯疼痛、腫脹，膝關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)，X射線顯示骨折愈合良好；有效：傷肢存在輕微疼痛、腫脹，膝關(guān)節(jié)功能得到一定程度改善，X射線顯示骨折愈合較為滿意或者一般；無(wú)效：傷肢存在明顯疼痛、腫脹，膝關(guān)節(jié)功能存在障礙，骨折愈合不佳。以顯效及有效例數(shù)計(jì)算總有效率。②分別于治療前及末次隨訪時(shí)采用Rasmussen放射學(xué)與膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分量表對(duì)2組患者膝關(guān)節(jié)功

能進(jìn)行評(píng)分。③檢測(cè)2組治療前后血清I型膠原交聯(lián)羧基末端肽(CTX)、I型原膠原氨基端前肽(PINP)水平和白細(xì)胞介素-5(IL-5)、IL-6、IL-10水平。④統(tǒng)計(jì)2組并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.12組臨床療效比較 研究組臨床總有效率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組療效比較 例(%)

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.22組Rasmussen放射學(xué)與膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較治療前，2組Rasmussen放射學(xué)與膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療后，2組Rasmussen放射學(xué)與膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分均明顯高于治療前(P均<0.05)，且研究組治療后Rasmussen放射學(xué)與膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表3。

2.32組血清CTX、PINP水平比較 治療前，2組血清CTX、PINP水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療后，2組血清CTX、PINP水平均明顯低于治療前(P均<0.05)，且研究組血清CTX、PINP水平明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表4。

表3 2組治療前、末次隨訪時(shí)Rasmussen放射學(xué)與膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較分)

2.42組血清IL-5、IL-6、IL-10水平比較 治療前，2組血清IL-5、IL-6及IL-10水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。治療后，2組血清IL-5、IL-6、IL-10水平均明顯低于治療前(P均<0.05)，且研究組血清IL-5、IL-6、IL-10水平均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表5。

2.52組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表6。

表4 2組治療前后血清CTX、PINP水平比較

表5 2組治療前后血清IL-5、IL-6、IL-10水平比較

表6 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例(%)

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

3 討 論

SchatzkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺(tái)雙髁骨折是因高能量造成損傷而導(dǎo)致的骨折，常合并關(guān)節(jié)面移位、塌陷癥狀[6]。又因脛骨平臺(tái)后雙髁骨折通常位置偏后，臨床施行常規(guī)內(nèi)固定修復(fù)術(shù)會(huì)使骨折部位無(wú)法充分顯露，從而增加了復(fù)位與固定難度，同時(shí)易對(duì)周圍神經(jīng)血管造成損傷，因此SchatzkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺(tái)雙髁骨折成為臨床治療的難點(diǎn)[7-8]。而傳統(tǒng)的單切口入路方式需要廣泛剝離軟組織，不僅影響骨折端血運(yùn)，而且無(wú)法將內(nèi)外側(cè)的脛骨平臺(tái)充分顯露出來(lái)，還常出現(xiàn)內(nèi)固定物斷裂、螺釘松動(dòng)及切口感染等多種并發(fā)癥[9]。采用雙切口金屬植入物內(nèi)固定修復(fù)療法治療脛骨平臺(tái)雙髁骨折療效較傳統(tǒng)單切口入路方式更為理想，但依舊存在感染、皮膚壞死等并發(fā)癥，不利于患者預(yù)后[10]。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為脛骨平臺(tái)雙髁骨折屬于“折骨”“脫臼”范疇。中醫(yī)認(rèn)為，骨折后因筋脈損傷，血離經(jīng)脈，瘀阻于經(jīng)絡(luò)，氣血之道不得宣暢，故疼痛腫脹；而內(nèi)損氣血，外傷肢體，因此瘀血阻滯、氣血虧虛是本病的主要病機(jī)，故本病的治療應(yīng)以活血化瘀、益氣通絡(luò)為主[11-12]。傷骨再生湯方中骨碎補(bǔ)續(xù)傷、補(bǔ)腎、活血，續(xù)斷強(qiáng)筋骨、補(bǔ)肝腎；沒(méi)藥活血止痛、消腫生肌；炒白芍養(yǎng)血收陰，厚樸溫中止痛，黃芪補(bǔ)氣固表，生地黃養(yǎng)陰生津、清熱涼血，當(dāng)歸活血補(bǔ)血；白術(shù)益氣健脾。以上藥物合用，具有活血化瘀、益氣通絡(luò)、強(qiáng)壯筋骨之功效。現(xiàn)代藥理學(xué)表明，續(xù)斷具有止血、鎮(zhèn)痛、促進(jìn)組織再生的作用，而骨碎補(bǔ)可對(duì)骨關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞的代償性增生進(jìn)行有效刺激，促進(jìn)骨損傷愈合[13]。本研究結(jié)果顯示，研究組臨床總有效率和Rasmussen放射學(xué)與膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分明顯高于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組。提示傷骨再生湯聯(lián)合雙切口金屬植入物內(nèi)固定修復(fù)治療SchatzkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺(tái)雙髁骨折療效確切，可有效提高膝關(guān)節(jié)功能。

臨床研究發(fā)現(xiàn)，CTX為骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物中首選風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估標(biāo)志物，其可敏感反映出骨吸收與破骨細(xì)胞活動(dòng)特征[14]；PINP為評(píng)估骨形成與成骨細(xì)胞活動(dòng)的敏感性骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物，CTX與PINP于合理范圍內(nèi)降低越快，代表骨折愈合程度越好。另外在骨折患者中，血清IL-5、IL-6及IL-10水平可顯著增高，提示上述炎癥因子參與并加重了骨折的炎性損傷過(guò)程[15]。本研究結(jié)果顯示，治療后，研究組CTX、PINP、IL-5、IL-6、IL-10水平均明顯低于治療前及對(duì)照組。提示雙切口金屬植入物內(nèi)固定聯(lián)合傷骨再生湯治療SchatzkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺(tái)雙髁骨折可明顯降低CTX、PINP、IL-5、IL-6及IL-10水平。

綜上所述，傷骨再生湯聯(lián)合雙切口金屬植入物內(nèi)固定治療SchatzkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺(tái)雙髁骨折患者療效確切，可加速患者骨折恢復(fù)，減少并發(fā)癥，可能與降低血清CTX、PINP、IL-5、IL-6及IL-10水平有關(guān)。但本研究樣本數(shù)量較少，研究結(jié)果可能存在一定偏倚，還需臨床增加研究樣本數(shù)量做進(jìn)一步研究與探討。

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