“穿針引線”法在腹腔鏡小兒腹股溝疝手術中的應用體會

李俊江，王 坤，穆 速，韓祥松，崔廣賓，劉成遠

(商丘市第一人民醫院，河南 商丘，476100)

腹股溝疝是小兒外科最常見的疾病，手術治療是重要且有效的方法。開放手術由于需進行腹股溝區的解剖，游離精索結構可能損傷血管出血，發生醫源性隱睪甚至導致睪丸萎縮[1]，且不能避免異時性疝的發生[2]。1995年Takehara等[3]首先提出腹腔鏡經腹膜外內環結扎術的概念，使腹腔鏡治療腹股溝疝重新回歸到完整結扎內環腹膜的手術原則。腹腔鏡手術治療小兒腹股溝疝具有創傷小、康復快[4]、可發現與處理對側隱匿疝[5]等優點，已得到廣泛應用。在此基礎上，各種自制鉤針[6]、硬膜外針[7]作為疝縫合工具的手術方法如雨后春筍般出現。我們采取“穿針引線”的方法，保留了腹腔鏡手術的優勢，并克服其缺陷，確保了手術的安全性，效果良好。現將體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2013年8月至2015年8月由同一術者采用兩孔腹腔鏡輔助下經皮穿刺腹膜外間隙內環結扎術治療的腹股溝疝患兒的臨床資料。根據納入標準共納入202例，其中常規兩孔腹腔鏡小兒疝囊高位結扎術102例(對照組)，腹腔鏡疝囊高位結扎術中采用“穿針引線”法100例(研究組)。對照組單側疝81例(術中發現對側隱匿疝19例)，雙側疝21例。研究組單側疝79例(術中發現對側隱匿疝17例)，雙側疝21例。兩組患兒性別、年齡、雙側疝或隱匿性疝差異無統計學意義，見表1。兩組患兒均嚴格按照納入標準篩選，采用全麻，應用相同的麻醉藥物。

1.2 納入標準 (1)無嚴重心肺功能異常，且能耐受CO2氣腹；(2)透光試驗陰性且疝內容物未發生嵌頓、絞窄；(3)年齡1～12歲；(4)無下腹部手術史。

1.3 手術方法 手術使用的疝針見圖1。對照組：氣管插管全身麻醉，患兒取頭低腳高仰臥位，消毒鋪巾，向健側傾斜15～20度。于臍輪上方切開皮膚5 mm，建立CO2氣腹，壓力維持在8～10 mmHg，穿刺5 mm Trocar，置入30度腹腔鏡。臍與恥骨聯合中心穿刺3 mm Trocar，探查雙側腹股溝區。于患側內環口體表投影處切開皮膚1.5 mm，用a疝針帶3-0 Prolene線由切口穿入腹壁至內環頂部腹膜外層，避讓腹壁下血管，跨越輸精管及生殖血管，行內環內半周腹膜荷包縫合，線頭留置腹腔，退出a疝針，用b疝針行內環外半周腹膜荷包縫合，將線勾出體外，于體外收緊環繞線打結，線結埋于皮下，醫用生物膠粘合皮膚。完成手術。觀察組：內環內半周腹膜荷包縫合同上，a疝針不退出體外，于腹膜外改變方向繼續行內環外半周腹膜荷包縫合，用游離鉗協助于腹腔鏡下穿針引線，將線帶出體外，其余操作同上。見圖2～圖8。

例數年齡(歲)性別(n)男女雙側疝(n)隱匿性疝(n)對照組3.11±1.6678244019研究組3.27±1.5780203817t/χ2值1.6231.3891.2821.457P值0.1210.2390.2530.213

圖1 疝針(上為a，下為b)圖2 探查確診腹股溝疝

圖3 a疝針內荷包跨越精索 圖4 a疝針不退出體外行外荷包

圖5 a疝針經同一腹膜出針 圖6 體內穿針引線

圖7 疝環結扎前圖8 疝環結扎后

1.4 隨訪 患兒出院后分別于第1、3、6個月隨訪，此后每半年隨訪一次。隨訪方式包括門診復查、電話隨訪等，內容包括：手術時間、術后并發癥、術后出院時間、出院后癥狀有無再發及其治療方法。

2 結 果

202例均順利完成腹腔鏡疝囊高位結扎術，兩組單側與雙側手術時間差異均無統計學意義(P<0.05)。患兒均于術后第1天恢復正常飲食、活動，并出院。研究組未出現并發癥或早期復發，對照組術后3例復發、3例發生皮下線結反應。見表2。

本研究納入病例均獲隨訪，對照組平均隨訪(11.56±2.15)個月，1例于術后1個月、2例于術后6個月復發，未在我院手術；3例術后2個月出現皮下線結反應，予以拆除結扎線，未見疝復發。研究組平均隨訪(10.15±1.65)個月，未見復發、感染等并發癥發生。

組別手術時間(min)單側雙側并發癥(n)對照組13.11±3.1617.02±4.036研究組12.78±3.2116.72±3.670t/χ2值0.3670.5844.690P值0.8720.6790.030

3 討 論

小兒腹股溝疝是常見病，國外學者認為小兒腹股溝疝一旦明確診斷，無明顯禁忌證即應行手術治療[8]。國內一般認為6個月內的嬰兒可暫不手術，因部分嬰兒的腹膜鞘狀突可能自行閉合；但隨著年齡的增長，疝的自愈機會變小，且隨著疝環增大，容易發生嵌頓、絞窄，如無明顯手術禁忌證，應及早手術。小兒腹股溝斜疝形成因素與成人不同，小兒腹股溝斜疝是因先天性鞘狀突未閉或閉合不全形成的[9]，并無腹股溝區薄弱，因此，單純疝囊高位結扎即可達到治療目的[10]。

近年隨著腹腔鏡外科的發展，很多醫院小兒腹股溝疝多施行腹腔鏡下疝囊高位結扎術，并被證實是安全、可行的[11]。但常規腹腔鏡疝囊高位結扎術的不足是經皮兩次腹膜外穿刺置線與勾線，體外結扎荷包線，部分神經、肌肉等組織被結扎在線結內，導致術后腹部不適[12]。本研究中，對照組3例復發、3例出現線結反應，推測除年齡、內環口大小[13]的影響外，術中第一次置線、再一次勾線時不能保證經同一通路穿刺是重要因素；此外，也可能與結扎過多腹壁組織切割、線結松脫有關。腹膜兩次穿刺導致腹膜破損也可能是復發的一個重要原因。為防止線結松脫，打結過多不能埋于肌層下而導致皮下引起不適或線結反應。本研究發現使用直徑僅1.5 mm的同一疝針操作時僅一次穿刺腹壁，始終在腹膜外間隙分離且體外結扎后線結可經腹壁穿刺的單一通道送至肌層以下的腹膜外間隙，不會結扎神經或肌肉組織，從而避免了復發及腹部不適癥狀。

腹腔鏡“穿針引線”法的關鍵是用a疝針由切口穿入腹壁至內環頂部腹膜外層，避讓腹壁下血管、精索，完成內環內半周腹膜荷包縫合后a疝針不退出體外，腹腔內完全取下縫線，退出疝針至腹膜外改變方向繼續行內環外半周腹膜荷包縫合，完成整個荷包后在腹腔鏡下穿針引線。一般技術嫻熟的術者5～7 s可完成腹腔鏡下穿針引線，具備腹腔鏡手術基礎，初級醫生也可完成，10～15例手術即可完全掌握此法。本研究結果提示，單側疝、雙側疝的手術時間與常規術式無明顯差別，表明與傳統勾線法相比，穿針引線法并不會增加手術難度、延長手術時間。

本組100例順利完成腹腔鏡“穿針引線”法，我們體會：(1)為利于操作、獲得更佳的視野及術后美容效果，一般于臍輪上3 mm穿刺第一枚5 mm Trocar作為觀察孔，小兒腹壁薄，切口時最好提起少許腹壁，以免損傷腹腔內臟器。(2)在臍與恥骨聯合間穿刺3 mm Trocar作為操作孔，不論雙側疝、復發疝、肥胖患兒抑或局部粘連，都容易操作，大大提高了手術的可控性與安全性，且并未增加手術時間。(3)疝針穿透腹膜后，輔助抓鉗可輕拉腹膜，使部分氣體進入，利于荷包縫合。(4)體外打結前，助手需牽拉睪丸按壓內環口，以排出多余的積液、積氣。(5)手術結束前，適當用力按壓患兒內環口體表投影處2～3下，以保證結扎確實。

我們認為，腹腔鏡小兒腹股溝疝囊高位結扎術中應用“穿針引線”法具有以下優勢：(1)疝針直徑1.5 mm，細而光滑(與帶溝槽疝針直徑2.2 mm相比)，利于在腹膜外分離，且不易分破腹膜，減少了疝復發的風險。(2)氣腹壓力維持在8～10 mmHg，過高容易引起小兒膈肌運動受限，影響患兒呼吸；過低不利于手術暴露，操作困難。(3)只需在腹壁同一通道內由同一根疝針導入、牽出結扎線。(4)手術受患兒肥胖、局部粘連的影響較小。(5)腹腔鏡“穿針引線”法安全，結扎可靠。(6)具有傳統腹腔鏡相同的優點，創傷小、術后康復快、可同時治療雙側疝，且具有更低的術后并發癥發生率與復發率。(7)相較經臍單孔腹腔鏡疝囊高位結扎術更容易操作，學習曲線更短，對術者經驗要求低，輕度局部粘連不影響操作，無需特殊器械，更利于在基層醫院推廣。對于年齡>9歲、巨大疝、腔鏡探查中發現腸管壁疝、疝囊內網膜粘連及合并隱睪的患兒，此術式較經臍單孔腹腔鏡疝囊高位結扎術更具優勢[14]。

總之，“穿針引線”法經腹壁穿刺導入、牽出結扎線可保持在同一路徑，不遺留腹膜縫隙及牽涉皮下組織，可確保腹膜外間隙緊密結扎疝缺損，最大程度地減少了并發癥的發生。隨著手術經驗的積累，“穿針引線”法會被更廣泛地接受，這為腹腔鏡下小兒腹股溝疝的治療提供了新的思路，值得推廣應用。

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