腹腔鏡手術聯合垂體后葉素治療卵巢子宮內膜異位囊腫的療效及對相關激素水平的影響

黃山鷹，唐國玲，都紅蕾，劉 剴，王耀楷

(深圳市婦幼保健院，廣東 深圳，518000)

子宮內膜異位癥是育齡期女性的多發病，其發病率逐年增高，因腺體、間質等子宮內膜組織出現于子宮以外的部位，臨床多表現為腹痛、盆腔粘連、不孕等癥狀[1]，文獻報道，子宮內膜異位會增加宮外孕的幾率，嚴重影響女性健康[2]。其中，以卵巢子宮內膜異位囊腫最為常見，且因其在臨床行為學上具有易侵襲、可種植生長及可經靜脈或淋巴管遠處轉移等類似惡性腫瘤的特點，危害較大。對于卵巢子宮內膜異位囊腫的治療，臨床多采用腹腔鏡卵巢囊腫剝除術，去除明顯囊壁及機化組織，防止其對卵巢功能的進一步侵襲與破壞，但由于囊腫易造成卵巢粘連，術中容易造成卵巢損傷，甚至出現卵巢早衰，給患者生活帶來影響。本研究于腹腔鏡卵巢異位囊腫剝除術中聯合應用垂體后葉素，觀察圍手術期相關指標及手術前后孕酮(progesterone，P)、促黃體生成素(luteotropic hormone，LH)、雌二醇(estradiol，E2)、卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone，FSH)、抗苗勒管激素(anti-Mullerian hormone，AMH)水平，以期評價腹腔鏡手術聯合垂體后葉素治療卵巢子宮內膜異位囊腫的療效及對卵巢功能的保護意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年7月至2016年9月我院就診的130例卵巢子宮內膜異位囊腫患者為研究對象，患者均符合以下條件：(1)超聲檢查確診為卵巢子宮內膜異位囊腫，并行腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術；(2)排除合并卵巢惡性腫瘤及其他婦科疾??；(3)排除卵巢、子宮手術史，或卵巢功能不良；(4)排除術前3周內口服避孕藥、使用激素治療的患者。按術中是否聯合應用垂體后葉素分為觀察組與對照組。觀察組65例患者，23～47歲，平均(34.75±5.25)歲；病程0.5～4.0年，平均(2.24±0.53)年；囊腫內徑平均(6.25±1.36) cm；單發囊腫44例，多發21例；r-AFS分期[3]，Ⅲ期34例、Ⅳ期31例。對照組65例患者，21～52歲，平均(36.40±5.86)歲；病程1～4年，平均(2.31±0.49)年；囊腫內徑平均(6.17±1.44) cm；單發囊腫40例，多發25例；r-AFS分期，Ⅲ期32例、Ⅳ期33例。兩組患者年齡、病程、囊腫內徑、囊腫分布及囊腫分期等一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術方法 觀察組于腹腔鏡卵巢囊腫剝除術中聯合應用垂體后葉素，術前常規消毒，氣管插管全身麻醉，患者取仰臥位，稍墊高臀部；臍上緣做切口，氣腹針穿刺入腹，建立CO2氣腹，壓力維持在10～13 mmHg，置入腹腔鏡；分別于腹部兩側麥氏點及反麥氏點處做切口，置入手術器械；探查腹腔、盆腔，觀察子宮直腸窩、囊腫與直腸、乙狀結腸前壁有無粘連，有無血性腹水，并明確囊腫發生部位。鈍性分離囊腫與周圍組織的粘連，恢復盆腔正常解剖結構，術中如出現囊腫包膜破裂，則盡量吸凈囊內液體，并反復沖洗囊腔、盆腹腔；取垂體后葉素注射液2 ml，用生理鹽水稀釋至60 ml，經穿刺針注入卵巢皮質與囊腫壁間，形成水墊，以確保充分分離卵巢皮質與囊腫壁；沿卵巢縱軸方向剪開卵巢皮質，用無損傷鉗、分離鉗以撕拉方式分離正常卵巢組織、囊腫，完全剝離囊腫并經腹部切口取出，送病理實驗室檢測，如果分離過程中出現活動性出血，電凝止血。術畢解除氣腹，用可吸收線縫合正常卵巢組織。對照組行腹腔鏡卵巢囊腫剝除術。

1.3 評價指標 觀察并記錄兩組患者圍手術期相關指標，包括手術時間、術中出血情況、肛門排氣時間；兩組患者均于術前月經期第3天、術后1個月及術后3個月后第一次月經周期第3天，抽取外周靜脈血2 ml，采用化學發光免疫分析法進行相關激素水平檢測，包括孕酮P、LH、E2、FSH、AMH，對比分析兩組患者術后卵巢功能保留情況。

1.4 統計學處理 采用SPSS 19.0軟件進行數據處理，計量資料以(均數±標準差)表示，組間比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者圍手術期相關指標的比較 與對照組相比，觀察組手術時間、肛門排氣時間顯著縮短，術中出血量顯著減少，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2 兩組患者手術前后P、LH、E2、FSH、AMH水平的變化 術前兩組P、LH、E2、FSH、AMH差異無統計學意義(P>0.05)。術后1個月，兩組P、LH、E2、AMH水平較術前均顯著降低，FSH水平顯著升高，差異有統計學意義(P<0.05)；與對照組相比，觀察組P、LH、E2、FSH水平較術前變化幅度小，組間差異有統計學意義(P<0.05)，而AMH水平差異無統計學意義(P>0.05)。術后3個月，觀察組P、LH、E2、FSH水平與術前相比差異無統計學意義(P>0.05)，AMH水平仍有所降低，差異有統計學意義(P<0.05)；對照組P、LH、E2、AMH水平較術前仍有所降低，FSH水平仍顯著升高，差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組AMH水平較對照組顯著升高，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

組別例數(n)手術時間(min)術中出血量(ml)肛門排氣時間(h)觀察組6548.7±10.569.6±20.422.4±8.1對照組6573.5±12.7105.2±34.326.7±5.6t值12.1347.1923.521P值0.0000.0000.001

組別時間P(ng/ml)LH(IU/L)E2(ng/ml)FSH(IU/L)AMH(ng/ml)觀察組術前4.35±1.12 19.07±4.76 166.25±12.84 6.51±3.574.06±2.79術后1個月2.82±0.47?,#16.35±2.53?,#138.30±10.04?,# 8.76±3.24?,#2.21±1.88#術后3個月3.97±1.08?18.75±2.32? 168.29±13.85?6.40±3.95? 3.22±1.94?,#對照組術前4.26±0.98 19.35±5.21 163.85±14.77 6.53±3.484.03±2.81術后1個月2.16±0.33#13.64±2.52# 113.74±19.71#10.63±3.71#1.82±2.05#術后3個月3.54±0.97#16.37±2.41# 143.30±15.64#7.96±3.50#2.44±2.13#

*P<0.05 vs.對照組；#P<0.05 vs.術前

3 討 論

卵巢是子宮內膜異位癥最易侵犯的器官，卵巢子宮內膜囊腫多發，囊腫生長于卵巢皮質，易發生破裂，其內容物流出反復刺激腹膜可引發急性、慢性炎癥反應，導致局部組織纖維化，進而累及子宮、輸卵管、乙狀結腸及盆腔側壁等器官，導致腹痛、不孕，甚至發生宮外孕等，嚴重影響患者的生活質量[4]。雖然卵巢子宮內膜囊腫的藥物治療多有報道，但效果往往不理想，目前臨床多行腹腔鏡卵巢囊腫剝除術。

腹腔鏡下可獲得清晰的術野，減輕手術對卵巢的損傷。但由于卵巢及相鄰組織血管分布豐富，囊腫易與周圍組織發生粘連，術中出血難以避免。腹腔鏡卵巢囊腫剝除術中以撕扯方式分離囊腫較困難，且剝離面血管開放，出血較多，從而增加了電凝次數，導致卵巢熱損傷，影響剩余卵巢組織的正常功能，甚至出現卵巢早衰[5]。Wahd等[6]的研究發現，采用電凝止血法行腹腔鏡卵巢異位囊腫剝除術后，患者性激素、卵泡大小、AMH水平較術前發生顯著變化，表明對卵巢的血供產生影響，進而影響卵巢功能。如何有效清除卵巢異位病灶，并盡可能地保護卵巢功能已成為卵巢子宮內膜囊腫治療的首要目的。趙萬成等[7]于腹腔鏡卵巢子宮內膜異位癥囊腫剝除術中采用注水分離法剝離囊腫，發現可降低囊腫的分離難度，但并未減少術中出血量、手術時間，存在一定缺陷。國外研究報道，腹腔鏡下卵巢異位囊腫剝除術中局部注射血管緊張素可減少術中出血量及卵巢損傷[8]。

垂體后葉素是從牛、羊、豬等動物的腦垂體后葉中提取的一類水溶性肽，臨床多用作加壓藥、子宮收縮藥物，可引起小動脈、毛細血管平滑肌強烈收縮[9]；此外，也應用于血管破裂的止血處理[10]。鑒于垂體后葉素收縮血管的作用，聯合腹腔鏡卵巢異位囊腫剝除術治療卵巢異位囊腫多有報道。南方等[11]對比了160例卵巢子宮內膜異位囊腫患者，術中注射垂體后葉素可有效縮短手術時間、減少出血量，且竇卵泡數量、卵巢體積較術前減小。Sanchez等[12]觀察了229例卵巢子宮內膜異位囊腫患者，發現使用垂體后葉素的患者術后卵巢功能不全的發生率較對照組顯著降低。本研究中，觀察組術中局部注射稀釋的垂體后葉素，手術時間、術中出血量、肛門排氣時間較對照組顯著減少(P<0.05)；術后1個月，觀察組P、LH、E2水平較術前顯著降低，FSH水平較術前顯著升高(P<0.05)；術后3個月均恢復至術前正常水平，AMH水平較對照組顯著升高(P<0.05)；表明聯合應用垂體后葉素對卵巢功能的保護具有重要作用。通過注入稀釋的垂體后葉素形成水墊，可充分分離卵巢皮質與囊腫壁；另一方面，其收縮血管的作用可改善術中創面出血情況，避免卵巢熱損傷的發生，更好地保留卵巢功能。但垂體后葉素對心血管系統影響較大，因此，有高血壓、冠心病、心力衰竭、肺源性心臟病、腎功能障礙等病史的患者應謹慎使用[13]。

綜上所述，腹腔鏡卵巢子宮內膜異位囊腫剝除術中聯合應用垂體后葉素可減少術中出血量，改善手術視野，進而縮短手術時間；同時手術前后P、LH、E2、FSH、AMH水平變化幅度小，可有效保留卵巢功能，從而改善患者的生活質量。

參考文獻：

[1] 李雅男,王丹波,陳英漢,等.不同類型子宮內膜異位癥臨床特點及意義分析[J].實用婦產科雜志,2015,31(1):34-36.

[2] 孟維杰,胡莎,李亞,等.腹腔鏡術后聯合GnRH-α治療子宮內膜異位癥伴不孕患者的妊娠結局分析[J].四川大學學報(醫學版),2014,45(2):342-344.

[3] 方庭楓,李瑞岐,黃麗麗,等.子宮內膜異位癥生育指數與r-AFS分期在IVF中的預測價值[J].中山大學學報(醫學科學版),2013,34(2):250-255.

[4] 戴鳳英,曾清芳,洪麗君.腹腔鏡下囊腫剝除聯合垂體后葉素治療卵巢子宮內膜異位囊腫的臨床分析[J].東南國防醫藥,2015,14(6):645-647.

[5] 李婧,呂娟,王宇娟,等.腹腔鏡下卵巢子宮內膜異位癥囊腫剝除術不同止血方法對卵巢儲備功能影響的系統評價[J].中國循證醫學雜志,2015,15(7):833-839.

[6] Wahd SA,Alalaf SK,Al-Shawaf T,et al.Ovarian reserve markers and assisted reproductive technique (ART) outcomes in women with advanced endometriosis[J].Reprod Biol Endocrinol,2014,12:120.

[7] 趙萬成,楊清,王丹丹.注水分離法在腹腔鏡卵巢子宮內膜異位癥囊腫剝除術中的應用價值[J].現代婦產科進展,2013,22(11):912-914.

[8] Qiong-Zhen R,Ge Y,Deng Y,et al.Effect of vasopressin injection technique in laparoscopic excision of bilateral ovarian endometriomas on ovarian reserve:prospective randomized study[J].J Minim Invasive Gynecol,2014,21(2):266-271.

[9] 梁承蓉.腹腔鏡卵巢子宮內膜異位囊腫剝除術中垂體后葉素水分離法的應用[J].中國婦幼保健,2017,32(3):622-624.

[10] 馬建芳,秦嶽,張亞萍.間隔注射垂體后葉素聯合套扎止血法在腹腔鏡下子宮肌瘤切除術中的應用效果及對循環系統的影響[J].廣西醫科大學學報,2016,33(4):657-660.

[11] 南方,陳春華.垂體后葉素注射對腹腔鏡下卵巢子宮內膜異位囊腫剝除術后卵巢儲備功能的影響[J].現代中西醫結合雜志,2016,25(5):522-524.

[12] Sanchez AM,Viganò P,Somigliana E,et al.The distinguishing cellular and molecular features of the endometriotic ovarian cyst:from pathophysiology to the potential endometrioma-mediated damage to the ovary[J].Hum Reprod Update,2014,20(2):217-230.

[13] 李志強,韓斌,梁桂賢.垂體后葉素致患者不良反應的研究[J].山西中醫學院學報,2017,18(2):56-57.