原發(fā)性面肌痙攣聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)的臨床特征

楊明娜 蘇俊輝 靳令經(jīng)

同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，上海 200065

偏側(cè)面肌痙攣(hemifacial spasm，HFS)簡(jiǎn)稱(chēng)面肌痙攣，是一種以偏側(cè)面部肌肉強(qiáng)直及陣攣性收縮為特點(diǎn)的周?chē)窠?jīng)病，通常由一側(cè)眼輪匝肌起病，逐漸發(fā)展到單側(cè)面部其他肌肉，包括頸闊肌等[1]。據(jù)報(bào)道，在美國(guó)面肌痙攣發(fā)生率約為女性14.5/10萬(wàn)，男性7.4/10萬(wàn)，且女性較男性常見(jiàn)[2]。少數(shù)研究表示，亞洲人面肌痙攣的發(fā)生率遠(yuǎn)高于高加索人、西班牙人以及非洲人[3]。面肌痙攣可分為原發(fā)性及繼發(fā)性?xún)煞N類(lèi)型，大部分原發(fā)性面肌痙攣患者存在血管-神經(jīng)結(jié)構(gòu)及功能異常，即顱后窩面神經(jīng)出腦干區(qū)域受到血管壓迫，包括小腦前下動(dòng)脈、小腦后下動(dòng)脈以及椎動(dòng)脈等[4]。繼發(fā)性面肌痙攣主要病因包括腫瘤、面癱、中風(fēng)、創(chuàng)傷等因素[5-6]。

臨床中面肌痙攣患者會(huì)出現(xiàn)一種異常面肌運(yùn)動(dòng)模式——面肌聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)。聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)指患者面部某肌肉隨意運(yùn)動(dòng)的同時(shí)伴隨另一面部肌肉的不自主運(yùn)動(dòng)，常引起患者面部不對(duì)稱(chēng)、表情不自然、流涎、言語(yǔ)中斷、進(jìn)食困難等，會(huì)嚴(yán)重影響患者日常社會(huì)交往與心理健康[7-8]。聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)常發(fā)生于面癱后面肌痙攣患者，有研究將其稱(chēng)作面癱后聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)，其以口-眼聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)類(lèi)型最為常見(jiàn)[9-10]。原發(fā)性面肌痙攣聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)報(bào)道少見(jiàn)，COLOSIMO等[11]在一項(xiàng)多中心研究中發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性面肌痙攣患者聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)的發(fā)生率達(dá)43.0%，但該研究未對(duì)原發(fā)性面肌痙攣聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)類(lèi)型進(jìn)行細(xì)致分析。

針對(duì)于上海市同濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科肌張力障礙專(zhuān)病門(mén)診的面肌痙攣患者，本中心在臨床診療中觀察到原發(fā)性面肌痙攣聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)發(fā)生占一定比例，基于患者既往臨床資料，本次研究進(jìn)行了原發(fā)性面肌痙攣聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)精細(xì)分析，為臨床制定個(gè)體化肉毒毒素治療方案提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2009—2016年上海市同濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科肌張力障礙專(zhuān)病門(mén)診確診的面肌痙攣患者，排除面癱后面肌痙攣，共212例患者納入研究。

1.2視頻分析方法結(jié)合既往文獻(xiàn)報(bào)道的聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)類(lèi)型以及患者自身臨床資料特點(diǎn)、日常生活中常運(yùn)用到的面部動(dòng)作，選擇3個(gè)面部區(qū)域(額部、眼部以及口部)觀察3個(gè)聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)動(dòng)作(眉弓抬高、眼裂縮小、口角牽動(dòng))以及5個(gè)自主動(dòng)作(抬眉、皺眉、閉眼、示齒及噘嘴)[6，12]。額部區(qū)域涉及肌群包括額肌及皺眉肌群，眼部區(qū)域涉及肌群為眼輪匝肌，口部區(qū)域涉及口輪匝肌、頰部肌群及下頜肌群。通過(guò)逐幀分析視頻中患者進(jìn)行面部某一區(qū)域的自主動(dòng)作時(shí)，其他區(qū)域的運(yùn)動(dòng)特征，統(tǒng)計(jì)聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)的發(fā)生情況。

1.3診斷評(píng)估將視頻資料分析中患者在無(wú)面肌痙攣情況下進(jìn)行面部某一區(qū)域自主運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)面部其他區(qū)域的不自主運(yùn)動(dòng)定義為聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)，聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)具有同時(shí)發(fā)生，同時(shí)停止的特征。

面肌痙攣嚴(yán)重程度參照COHEN等[13]的痙攣程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：0級(jí)：無(wú)痙攣；Ⅰ級(jí)：外界刺激引起瞬目頻率增加；Ⅱ級(jí)：輕度，眼肌和面肌輕微顫動(dòng)，無(wú)功能障礙；Ⅲ級(jí)：中度，痙攣明顯，有輕度功能障礙；Ⅳ級(jí)：重度，嚴(yán)重痙攣和功能障礙，如行走和閱讀困難。

聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)的嚴(yán)重程度參照Sunnybook面部評(píng)分系統(tǒng)[14]分為3級(jí)：輕度：瞼裂縮小、口角牽動(dòng)、眉弓抬高的位移幅度較輕微；中度：瞼裂縮小、口角牽動(dòng)、眉弓抬高的位移幅度中等；重度：瞼裂縮小、口角牽動(dòng)、眉弓抬高的位移幅度較大、明顯。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。針對(duì)212例患者不同動(dòng)作產(chǎn)生的聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)分析，由于患者來(lái)源不同，采用以自主動(dòng)作為分組標(biāo)準(zhǔn)的亞組比較，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。針對(duì)47例5個(gè)自主動(dòng)作完全的患者，對(duì)不同區(qū)域聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)類(lèi)型、引起聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)5個(gè)自主動(dòng)作以及聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)動(dòng)作發(fā)生情況采用χ2分割進(jìn)行多重比較，不同區(qū)域聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)類(lèi)型及不同自主動(dòng)作聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)發(fā)生情況組間比較中P<0.01為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，不同自主動(dòng)作對(duì)應(yīng)具體聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)發(fā)生情況組間比較中P<0.006 25為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。面肌痙攣及聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)嚴(yán)重程度的一致性采用Kappa一致性程序計(jì)算，Kappa值>0.75表示兩種嚴(yán)重程度高度一致。

2 結(jié)果

2.1人口學(xué)及臨床特征212例患者中，Cohen分級(jí)Ⅲ級(jí)患者比例最高，女性相對(duì)男性比例較高。見(jiàn)表1。

2.2聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)類(lèi)型分析212例原發(fā)性面肌痙攣患者視頻分析可得，123例患者觀察到抬眉動(dòng)作，其中抬眉引起眼裂縮小與口角牽動(dòng)的發(fā)生率無(wú)明顯差異(χ2=2.41，P>0.05)。89例患者觀察到皺眉動(dòng)作，其中皺眉引起眼裂縮小與口角牽動(dòng)發(fā)生率無(wú)明顯差異(χ2=0.82，P>0.05)。207例患者觀察到閉眼動(dòng)作，其中閉眼引起口角牽動(dòng)發(fā)生率明顯高于眉弓抬高(χ2=49.26，P<0.01)。171例患者觀察到示齒動(dòng)作，其中示齒引起眼裂減小發(fā)生率明顯高于眉弓抬高(χ2=4.08，P<0.05)。98例患者觀察到噘嘴動(dòng)作，其中噘嘴引起瞼裂縮小發(fā)生率明顯高于眉弓抬高(χ2=12.79，P<0.01)。見(jiàn)表2。

表1 212例原發(fā)性面肌痙攣患者人口學(xué)及臨床特征

表2 212例原發(fā)性面肌痙攣患者聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)發(fā)生情況

注：※P<0.05，#Pearson卡方分析，*連續(xù)矯正分析

2.3 47例自主動(dòng)作完全的原發(fā)性面肌痙攣患者人口學(xué)及臨床特征212例排除面癱后面肌痙攣患者中，47例患者5個(gè)自主動(dòng)作全部完成。見(jiàn)表3。

2.4 47例自主動(dòng)作完全的原發(fā)性面肌痙攣患者聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)類(lèi)型分析口-眼聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)模式最常見(jiàn)，發(fā)生率顯著高于眼-口(55.32% vs 25.53%，P<0.05)、額-口(55.32% vs 14.89%，P<0.05)及額-眼(55.32% vs 2.13%，P<0.05)聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)。見(jiàn)表4。

對(duì)47例原發(fā)性面肌痙攣患者引起聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)5個(gè)自主動(dòng)作的分析發(fā)現(xiàn)，噘嘴是最常引起聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)的動(dòng)作，其引起聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)的發(fā)生率明顯高于示齒(55.32% vs 10.64%，P<0.05)、閉眼(55.32% vs 25.53%，P<0.05)、皺眉(55.32% vs 8.51%，P<0.05)及抬眉運(yùn)動(dòng)(55.32% vs 6.38%，P<0.05)。見(jiàn)表5。

對(duì)47例原發(fā)性面肌痙攣患者聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)動(dòng)作的分析發(fā)現(xiàn)，眼裂縮小是最常出現(xiàn)的聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)動(dòng)作，其發(fā)生率明顯高于口角牽動(dòng)(57.45% vs 31.91%，P<0.05)、眉弓抬高(57.45% vs 31.91%，P<0.05)。見(jiàn)表6。

表3 47例動(dòng)作完全原發(fā)性面肌痙攣患者人口學(xué)及臨床特征

表4 47例原發(fā)性面肌痙攣患者以3個(gè)面部區(qū)域劃分的聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)類(lèi)型比較

表5 47例原發(fā)性面肌痙攣患者引起聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)5個(gè)自主動(dòng)作比較

表6 47例原發(fā)性面肌痙攣患者聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)動(dòng)作比較

對(duì)47例原發(fā)性面肌痙攣患者5個(gè)自主動(dòng)作引起的具體聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)的分析發(fā)現(xiàn)，噘嘴引起眼裂減小(55.32%)，噘嘴引起眉弓抬高(31.91%)及閉眼引起口角牽動(dòng)(25.53%)是最常見(jiàn)的三種聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)，其彼此發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。噘嘴引起眼裂減小的發(fā)生率明顯高于其余5種聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)的發(fā)生率(P<0.05)。見(jiàn)表7。

表7 47例原發(fā)性面肌痙攣患者具體聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)類(lèi)型比較

2.5原發(fā)性面肌痙攣嚴(yán)重程度和聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)嚴(yán)重程度一致性比較47例動(dòng)作完全的原發(fā)性面肌痙攣患者中，33例發(fā)生聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)，綜合兩者嚴(yán)重程度比較發(fā)現(xiàn)，面肌痙攣嚴(yán)重程度和聯(lián)帶痙攣嚴(yán)重程度的一致性Kappa值=0.121，無(wú)一致性。見(jiàn)表8。

表8 原發(fā)性面肌痙攣嚴(yán)重程度與聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)嚴(yán)重程度

2.6 33例動(dòng)作完全患者原發(fā)性面肌痙攣嚴(yán)重程度和聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)個(gè)數(shù)相關(guān)性將33例動(dòng)作完全且出現(xiàn)聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)的原發(fā)性面肌痙攣患者按照聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)發(fā)生個(gè)數(shù)≤2以及>2進(jìn)行分組，采用Mann-Whitney檢驗(yàn)分析不同聯(lián)帶個(gè)數(shù)組面肌痙攣嚴(yán)重程度的構(gòu)成比，不能認(rèn)為2組聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)嚴(yán)重程度分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.766)。見(jiàn)表9。

表9 33例動(dòng)作完全原發(fā)性面肌痙攣嚴(yán)重程度和聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)個(gè)數(shù)相關(guān)性

3 討論

本研究選取47例5個(gè)自主動(dòng)作完全的患者進(jìn)行進(jìn)一步分析，對(duì)面部3個(gè)區(qū)域的聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)組合分析可知，口-眼聯(lián)帶發(fā)生率高達(dá)55.32%，與MARIA等[12]對(duì)面癱后面肌痙攣患者聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)類(lèi)型研究結(jié)果一致。MARIA等[12]將面癱后面肌痙攣患者面部肌肉分為口部肌群、眼部肌群、下頜肌群及鼻部肌群等，但其統(tǒng)一將額部、眉部肌肉劃分為眼部肌群，同時(shí)將提上唇鼻翼肌收縮歸類(lèi)于鼻部聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)，這與我們平時(shí)對(duì)面部區(qū)域的劃分有一定出入。我們?cè)谄浠A(chǔ)上進(jìn)行面部肌群重新分區(qū)，并得到與面癱后面肌痙攣患者聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)類(lèi)型一致的結(jié)果。

對(duì)于引起聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)的不同自主動(dòng)作分析可知，噘嘴及閉眼是最常引起聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)的動(dòng)作。其中噘嘴相比其他4個(gè)自主動(dòng)作，其聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)發(fā)生率明顯更高。對(duì)于聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)動(dòng)作分析可知，眼裂縮小是最常出現(xiàn)的聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)動(dòng)作；同時(shí)，對(duì)具體的聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)模式分析可知，噘嘴引起的瞼裂減小、噘嘴引起的眉弓抬高、閉眼引起的口角牽動(dòng)是最常見(jiàn)的三種聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)模式。對(duì)212例患者分析發(fā)現(xiàn)，在98例噘嘴動(dòng)作的患者中聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)的發(fā)生高達(dá)65.31%。在207例閉眼動(dòng)作患者中，聯(lián)帶動(dòng)作的發(fā)生率也高達(dá)31.40%，某種程度上顯示出口部及眼部是發(fā)生聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)的重要部位。VARANDA等[15]研究認(rèn)為，額-眼聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)(即抬眉引起眼裂減小)可以作為外周原因引起的面部運(yùn)動(dòng)增多的特異性表現(xiàn)以及面部運(yùn)動(dòng)增多疾病的的額外“Babinsiki征”。以眼瞼痙攣?zhàn)鲗?duì)照，其在面肌痙攣及面癱后面肌痙攣診斷方面敏感度達(dá)51%，特異性達(dá)100%。我們的研究中，123例做抬眉動(dòng)作的患者中，額-眼聯(lián)帶的發(fā)生率為4.07%，由于正常面部動(dòng)作時(shí)極少出現(xiàn)該動(dòng)作，我們認(rèn)為該動(dòng)作可以作為一種判斷面部運(yùn)動(dòng)過(guò)多的特殊手段。

進(jìn)一步分析面肌痙攣與聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)的相關(guān)性發(fā)現(xiàn)，對(duì)于原發(fā)性面肌痙攣患者，面肌痙攣嚴(yán)重程度與聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)發(fā)生個(gè)數(shù)及嚴(yán)重程度均無(wú)相關(guān)性。MEIER-GALLATI等[16]對(duì)面癱后面肌聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)的分析發(fā)現(xiàn)，聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)的嚴(yán)重程度與面癱的嚴(yán)重程度不相關(guān)。某種程度上其與我們的研究結(jié)果相符，揭示聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)是一個(gè)獨(dú)立發(fā)生的現(xiàn)象。

目前針對(duì)聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)發(fā)病機(jī)制的假說(shuō)主要有以下3種：(1)面神經(jīng)軸突損傷后異常再生——該假設(shè)基于面神經(jīng)不同區(qū)域與面部肌肉群存在精確的投射關(guān)系，同時(shí)通過(guò)熒光示蹤的面神經(jīng)橫切再修復(fù)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)已證明神經(jīng)損傷修復(fù)過(guò)程中會(huì)形成異常連接[17-18]；(2)異常突觸傳遞——神經(jīng)髓鞘受損會(huì)使得電興奮傳導(dǎo)在相鄰軸索間產(chǎn)生“短路”，導(dǎo)致聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)的發(fā)生；(3)面神經(jīng)核興奮性增加——該假說(shuō)建立在OGE等[19]對(duì)面癱后聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)的電生理特點(diǎn)分析基礎(chǔ)上，其發(fā)現(xiàn)該類(lèi)患者腦干雙側(cè)面神經(jīng)核興奮性均增強(qiáng)，且患側(cè)更顯著；同時(shí)，對(duì)于外傷性面癱后聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也顯示，患側(cè)逆標(biāo)的錯(cuò)位神經(jīng)元較健側(cè)顯著增加[20]。針對(duì)原發(fā)性面肌痙攣聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)，KIM等[21]在66例明確微血管壓迫導(dǎo)致聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)患者中進(jìn)行面神經(jīng)血管減壓術(shù)后發(fā)現(xiàn)，81%患者聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)完全消失，說(shuō)明微血管壓迫所致聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)是一個(gè)可逆過(guò)程，表明原發(fā)性面肌痙攣患者聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)可能是多種因素共同作用所致。

原發(fā)性面肌痙攣的聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)與面癱后面肌攣事的聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)相似。結(jié)合LEFAUCHEUR等[10]的研究以及我們臨床中的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，面癱后聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)有以下鑒別點(diǎn)：(1)有面癱史，面部持續(xù)存在無(wú)力的表現(xiàn)(特別是上面部)；(2)面部肌肉針極肌電檢查中發(fā)現(xiàn)自主收縮過(guò)程中肌肉去神經(jīng)的表現(xiàn)；(3)輕微面部自主運(yùn)動(dòng)即可引起明顯的上面部肌肉的活動(dòng)；(4)無(wú)真正的側(cè)方傳導(dǎo)反應(yīng)[22]出現(xiàn)；(5)眶上神經(jīng)電刺激后引出彌散到下面部肌肉的三叉-面部瞬目反射。

本研究尚存在一些不足：212例患者中，由于完成每個(gè)自主動(dòng)作人群不同，無(wú)法對(duì)各個(gè)面部區(qū)域、自主動(dòng)作之間進(jìn)行比較，只能通過(guò)單獨(dú)自主動(dòng)作引起的聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)進(jìn)行亞組分析；在自主動(dòng)作及聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)選擇方面，日常生活中常見(jiàn)的面部動(dòng)作包括抬眉、皺眉、 閉眼、示齒微笑、噘嘴，聳鼻并不常見(jiàn)，所以未將鼻部納入觀察；大部分患者為面肌痙攣及聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)程度較重時(shí)就診，導(dǎo)致無(wú)法分析聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)演變特點(diǎn)。

本研究發(fā)現(xiàn)，面肌痙攣患者中口-眼聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)類(lèi)型最常見(jiàn)，與面癱后聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)最常見(jiàn)類(lèi)型相同。噘嘴引起的瞼裂減小、噘嘴引起的眉弓抬高、閉眼引起的口角牽動(dòng)是最常見(jiàn)的三種聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)模式，眼裂縮小是最常出現(xiàn)的聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)動(dòng)作，可以為臨床上聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)的識(shí)別及精細(xì)化治療提供理論基礎(chǔ)。同時(shí)，面肌痙攣嚴(yán)重程度與聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)發(fā)生個(gè)數(shù)及嚴(yán)重程度均無(wú)相關(guān)性，提示聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)是一種獨(dú)立的現(xiàn)象，臨床應(yīng)該重視對(duì)其識(shí)別。

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