乳腺腫瘤患者術后霧化吸入治療危險因素分析

杜海亮，朱耀民，宋平義，宋大為

0 引言

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤之一，在我國其發病率和死亡率一直居于女性惡性腫瘤的首位[1]，嚴重威脅女性健康。全身麻醉下行外科手術是目前治療乳腺腫瘤的有效且普遍的方法?；颊咝g后出現較為明顯的呼吸道并發癥時，臨床常用霧化吸入療法來減輕患者不適。本研究旨在研究乳腺腫瘤患者術后霧化吸入治療的影響因素，優化診療過程，減少術后呼吸道并發癥的發生。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集西安交通大學第一附屬醫院2014年1月1日至2016年6月30日全身麻醉下行乳腺腫瘤手術患者2 511例，剔除男性患者44例及女性吸煙患者36例。共2 431例患者資料納入研究。

1.2 研究方法 通過查閱患者臨床資料，統計患者年齡、BMI、ASA分級、術前呼吸道疾病史[術前合并慢性氣管炎、哮喘、慢性阻塞性肺疾病(COPD)等呼吸道疾病]高血壓史、糖尿病病史，以及術中采用氣管插管機械通氣或喉罩、手術時間及霧化吸入治療情況。

1.3 統計方法 采用SPSS 20.0進行數據統計及分析，計數資料比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。對各因素進行單因素分析，得出有統計學意義的影響因素，再將這些影響因素納入二分類Logistic回歸分析，得出獨立危險因素。

2.3.1 試驗設計與結果 在單因素試驗的基礎上，運用Design-Expert 8.0.5b軟件，以綜合評分為響應值，以乙醇體積分數（A）、提取時間（B）和液料比（C，V/m）為因素，采用BBD響應面法進行3因素3水平試驗。因素與水平見表2，BBD響應面試驗設計與結果見表3。

2 結果

2.1 單因素分析危險因素 對上述因素進行χ2檢驗，得出年齡≥65歲、BMI>25 kg/m2、ASA分級、術前合并呼吸道疾病、高血壓病史、糖尿病病史、氣管插管、手術時間>2 h是術后霧化吸入治療的危險因素(P<0.001)。見表1。

ASA健康狀況分級是臨床最常用的麻醉風險評估指標。本研究中，ASA分級Ⅰ級818例(33.6%)，Ⅱ級1 332例(54.8%)，Ⅲ級281例(11.6%)，沒有更高分級的病例，原因是乳腺腫瘤手術是擇期手術，排除了有合并嚴重系統性疾病的ASAⅣ級及以上的患者。Logistic回歸分析結果顯示，在其他因素保持不變的情況下，ASA分級每升高1級，術后行霧化吸入治療的風險增加1.899倍，說明ASA分級是評估術后呼吸道并發癥風險的可靠指標。因此，ASA分級作為衡量患者基礎身體狀態的指標值得臨床醫生進一步重視。

3 討論

但是,創新是艱難的,需要打破傳統力量形成的惰性,樹立不怕失敗堅持創新的信念,并且要重視智力投入以扶持創新,讓傳統工藝保有旺盛的生命力。創新是一項系統工程,并不局限于技術和藝術兩個方面,還與經濟、文化密切相關,例如市場、品牌、手藝制品的高端化和大眾化,以及經營機制、企業文化等,都屬于創新的范疇。多元文化是大勢所趨,發展是必然的,文化藝術也會隨著社會的變化而變化,甚至有可能領先于社會變化。全球化和社會轉型是當今世界的嬗變特征,傳統工藝的振興也要著眼于這個大背景,有針對性地發力,只有這樣才能把握住正確的方向,實現可持續發展的目標。

表1 患者臨床資料及單因素分析結果(例，%)

表2 二分類Logistic回歸分析結果

注：*步驟1中輸入的變量：年齡、BMI、ASA分級、呼吸道疾病、高血壓病史、糖尿病病史、喉罩或插管、手術時間

WHO依據BMI指數的值將人體肥胖程度分為：偏瘦(<18.5 kg/m2)、正常(18.5～24.99 kg/m2)、超重(25～29.9 kg/m2)、肥胖(30～34.9 kg/m2)、重度肥胖(35～39.9 kg/m2)、極度肥胖(>40 kg/m2)6個水平。本研究以25 kg/m2為臨界值，將患者分為<25 kg/m2與≥25 kg/m2兩組。Logistic回歸分析結果顯示，在其他因素保持不變的情況下，BMI≥25 kg/m2患者較BMI<25 kg/m2患者術后需霧化吸入治療的風險高6.467倍。肥胖患者全身血容量增加，肺組織易充血，順應性降低，脂肪堆積限制了胸廓的活動度，導致限制性通氣功能障礙，增加術后肺部感染風險。另外，縱隔脂肪堆積，減少了胸廓活動度，使患者術后咳嗽能力下降，排痰困難增加，出現肺部并發癥的風險增加[3]。因此，肥胖成為乳腺外科患者術后需霧化吸入治療的獨立危險因素。

本研究結果顯示，在其他因素保持不變的情況下，年齡≥65歲的患者，術后需霧化吸入治療的風險是年齡<65歲患者的13.66倍。高齡患者生理各系統均有不同程度的退行性改變，機體儲備、代償能力均明顯下降，手術耐受性差，術后易發生各種并發癥，呼吸系統局部防御包括咳嗽和黏液清除能力也隨年齡增加進行性下降[2]。全麻術后出現咳嗽、咳痰、排痰困難等術后呼吸道并發癥的風險增加。需要通過霧化吸入來緩解上述癥狀。

喉罩自1988年正式應用于臨床以來[6]，由于其易于置入和對氣道損傷小，已廣泛應用于臨床[7]。Logistic回歸分析結果顯示，術中采用氣管插管患者術后需接受霧化吸入治療的風險是術中采用喉罩患者的12.004倍，術中采用氣管插管是患者術后需霧化吸入治療的獨立危險因素。有報道，在乳腺外科手術中，喉罩較氣管插管有循環穩定、心血管反應小、并發癥少等諸多優勢[8]。然而，van Esch等[9]最新發表的Meta分析認為，由于各研究采用的喉罩種類不同，如Classic喉罩[10]、Flexible喉罩[11]、Proseal喉罩[12]、supreme喉罩[13]等，選擇喉罩大小的不同及氣囊壓力的不同，以及缺乏對呼吸道并發癥統一的診斷標準，導致研究結果有較大差異，目前尚無明確證據表明全麻中采用喉罩術后呼吸道并發癥發生率低于氣管插管。本研究均采用i-gel喉罩，是一次性使用的無套囊食管引流型喉罩。通氣道內置牙墊且形狀扁平，可避免軸向旋轉，減少對咽喉部的刺激。Park等[14]研究表明，與常用的Proseal喉罩相比，i-gel喉罩術后喉罩套囊帶血，咽喉痛、吞咽困難等并發癥明顯減少。這也可能是本研究中采用喉罩的患者術后霧化吸入治療率低的原因。

2.2 二分類Logistic回歸分析結果 將單因素分析中有統計學意義的危險因素納入二分類Logistic回歸分析，結果顯示，年齡≥65歲、BMI>25 kg/m2、ASA分級、術前合并呼吸道疾病、氣管插管、手術時間>2 h是術后霧化吸入治療的獨立危險因素。見表2。

乳腺腫瘤手術包括許多不同的術式。本研究2 431例患者中，單純乳房切除術376例，乳腺癌保乳術154例，乳腺癌改良根治術154例，乳腺腫物切除術476例，雙側乳腺腫瘤手術107例。但是乳腺手術患者術中均為仰臥位，手術操作范圍局限而表淺，術式本身并不會直接影響患者術后呼吸道并發癥的發生，因此，本研究沒有把術式納入研究因素。乳腺腫瘤患者術后出現咳嗽、咳痰、排痰困難、咽喉痛等呼吸道并發癥及肺部并發癥時，臨床醫生會常規開立霧化吸入醫囑，治療和緩解患者呼吸道不適感。本研究中患者術后采用單純生理鹽水霧化或鹽酸氨溴索霧化，2次/d。

根據本研究Logistic回歸分析結果顯示，在其他因素保持不變的情況下，術前合并有慢性氣管炎、哮喘、COPD等呼吸道疾病的患者術后需霧化吸入治療的風險是術前無呼吸道疾病患者的2.857倍。術前合并呼吸道疾病是術后需霧化吸入治療的獨立危險因素。有研究表明，術前合并呼吸道疾病與術后呼吸道并發癥及肺部感染的發生有相關性[4]。關于術前合并糖尿病與高血壓，Logistic回歸分析顯示，OR值95%可信區間分別為(0.84～1.666)和(0.732～1.273)，因二者OR值95%可信區間均包含1，尚不認為糖尿病與高血壓是乳腺腫瘤患者術后需霧化吸入治療的獨立因素。然而以往的研究表明，術前合并糖尿病會增加外科手術患者術后呼吸道及肺部感染的風險[5]，與本研究結果不一致。原因可能是乳腺腫瘤手術均為擇期手術，為了加速患者術后康復及減少患者術后并發癥的發生，我院對患者術前血糖及血壓水平都進行了嚴格的控制，達到較為理想的水平再行手術。

（2） FZ/T 82006-2018比 FZ/T 73044-2012在內在質量方面多要求考核：濕摩擦色牢度、耐光色牢度和洗后外觀。對于一等品，耐汗漬色牢度FZ/T 82006-2018要求更加嚴格 （高半級）。

Logistic回歸分析結果顯示，手術時間>2 h是術后需霧化吸入治療的獨立危險因素。全麻狀態下，喉罩對咽喉部的持續壓迫或氣管插管套囊對氣管黏膜的壓迫所造成的損傷以及機械通氣肺損傷都會隨著時間的延長而加重。從而增加術后呼吸道并發癥及肺部并發癥的風險。臨床實踐中，術中冰凍病理結果等待時間占乳腺外科手術時間的1/4～1/2，因此，加強科室間協作，提高外科大夫手術操作熟練度，可減少手術時間，減少術后呼吸道及肺部并發癥，降低術后霧化吸入治療使用率，加速患者術后康復，提高患者滿意度。

2.2.2 護理質量關鍵要素控制 第一，患者安全質量控制，護理管理者聚焦重點科室、重點環節，對頻發事件分類先提出控制策略，如高?；颊叩陌踩刂?，對每位患者入院時壓瘡、跌倒、導管滑脫等高危因素進行篩選并采取積極有效的措施降低風險。另外建立護理不良事件報告系統，設立護理安全質控員，實時采集患者不安全因素，構建患者安全管理屏障。第二，患者服務質量控制，根據患者需求及護理工作專業的要求，制定護理服務流程和護理服務評價標準，隨時了解患者對護理工作的建議，掌握患者對護理服務的評價結果，研究護理服務失效補救系統，為患者提供優質護理服務。

影響乳腺腫瘤患者術后霧化吸入治療的因素諸多，本研究列舉的因素尚不全面，加之本研究是回顧性研究，有一定的局限性，術者及麻醉醫生沒有特殊限定，各醫生經驗、臨床技能及醫療理念有較大差距，并且是單中心臨床研究，代表性有一定缺陷，需要多中心前瞻性研究來進一步證實。

綜上所述，高齡、肥胖、ASA分級增加、術前合并呼吸道疾病、手術時間>2 h、氣管插管會增加乳腺腫瘤患者術后呼吸道并發癥的發生率，增加霧化吸入使用率。全身麻醉中采用喉罩、提高術者手術技能及科室間協同能力縮短手術時間，可降低患者術后呼吸道及肺部并發癥的發生率，降低霧化吸入使用率。

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