海派陳氏婦科治療產后身痛經驗*

上海中醫藥大學附屬龍華醫院(上海,200032)

劉慧聰 陳應超 徐蓮薇△

海派陳氏婦科為上海著名的婦科學術流派之一，創始者陳耀宗為咸豐年間御醫。其子陳筱寶隨父學醫，得其真傳，并拜師諸香泉專攻婦科，中年參悟陳素庵所著《婦科醫要》之醫理和良方，結合多年豐富的臨床經驗，創立海派陳氏婦科流派[1]。筱寶公之子陳大年先生為上海中醫藥大學附屬龍華醫院創始人之一、龍華婦科第一任科主任，致力于中醫婦科學的教學和傳播，桃李紛繁。海派陳氏婦科善用經方及古方治療月經病、不孕癥、產后病及婦科雜病，臨床經驗頗豐，且創立自己的經驗方，為后世薪火相傳。以下介紹海派陳氏婦科治療產后身痛的臨床經驗，并附錄陳氏嫡傳陳惠林教授和代表性傳承人、上海市名中醫王大增教授的驗案，以期對臨床有所裨益。

病因病機

婦女在產褥期間出現肢體關節酸痛、麻木重著、畏寒惡風、關節活動不利，甚至腫脹，稱為“產后身痛”。海派陳氏婦科認為婦人生產之時傷氣傷血，若產后調攝失宜、飲食不當，易使外邪乘虛而入，導致本病。

陳大年在《婦科入門手冊·產后門》記載：“產后遍身疼痛，因產骨節開張，衛氣衰弱，經絡氣滯，氣血凝滯，骨節不利，經脈不舒，故腰背不能轉側，手足不能屈伸。”可見婦女產時四肢百骸、筋脈關節空虛，兼之元氣受損、氣血兩虛，致使氣血運行不暢、阻滯脈絡，以致肢體麻木，甚或活動受限。

《內經》云：“風、寒、濕三氣雜至，合而為痹。”產后氣血虛損，若起居不慎、調攝失當，風、寒、濕之邪易乘虛而入，稽留關節、經絡，瘀滯氣血，運行不暢，而致遍身疼痛。《陳素庵婦科補解》亦曰：“產后遍身疼痛，因產時損動，血氣升降失常，留滯關節，筋脈引急，是以遍身疼痛也。然既遍身作痛，則風寒余血十有五六”[2]，指出主要是產后百脈空虛、風寒之邪與血脈膠結之證。

因此，海派陳氏婦科認為產后身痛為本虛標實、虛實夾雜的病證，其病機以氣血虧虛為本，風、寒、濕邪乘虛入絡阻滯氣血為標，臨床表現為風、寒、濕邪阻絡，氣血瘀滯。

治則方藥

根據上述病因病機，海派陳氏治療產后身痛以養血益氣為主。《沈氏女科輯要箋正》指出產后身痛“多血虛，宜滋養，或有風、寒、濕三氣雜至之痹，以養血為主，稍參宣絡”；《陳素庵婦科補解》曰：“產后以百日為準，凡百日內得病，皆從產后氣血二虧參求用藥”[2]；大年先生還指出：“產后遍身疼痛，因產骨節開張，衛氣衰弱，經絡氣滯，氣血凝滯，骨節不利，經脈不舒……輕用汗劑”，恐發汗傷及氣血，加重病癥。可見，在產后身痛的治療中補益氣血尤為重要，要時時考慮顧護氣血。

《陳素庵婦科補解》記載治療產后遍身疼痛，當“祛關節間之風，經隧間瘀血……則痛自止”[2]。海派陳氏根據前人經驗及風、寒、濕阻滯之病機，臨證治療產后身痛常在益氣養血中加以活血通絡，并祛風、散寒、除濕、宣痹止痛。

在遣方用藥時，海派陳氏婦科常選用定痛散，或秦艽寄生湯，或黃芪桂枝五物湯，或獨活寄生湯加減，臨床取得較好療效，這些方劑的臨床應用特點詳見表1。

表1 定痛散、秦艽寄生湯、黃芪桂枝五物湯、獨活寄生湯的臨床應用特點

1.定痛散

陳大年《婦科入門手冊·產后門》載：“產后遍身疼痛，因產骨節開張，衛氣衰弱，經絡氣滯，氣血凝滯，骨節不利，經脈不舒，故腰背不能轉側，手足不能屈伸，勿作風寒治，輕用汗劑，宜定痛散。”

“歸身三錢，桂心、牛膝、黃芪、獨活各一錢，甘草五分，生姜、韭花，甚者加附子。”

本方投入大劑當歸、黃芪、桂心、獨活、生姜、韭花、附子等溫補之品，功能益氣養血、活血通絡、散寒止痛，適用于產后身痛以寒證為主者，癥見肢體關節疼痛，屈伸不利，惡寒怕風，冷痛劇烈，得熱痛減。

方中重用當歸身，其性溫，味甘、辛，功能補血活血止痛，黃芪微溫，味甘，可補氣固表，兩藥共為君藥，益氣養血。牛膝性平，補肝腎，強筋骨，活血逐瘀；獨活微溫，善祛風除濕，通痹止痛；桂心辛、甘，大熱，補火助陽，散寒止痛，活血通經。上藥同為臣藥，溫經散寒止痛。佐以生姜解表散寒、溫中化痰；韭花舒氣活血散瘀、補肝腎、暖腰膝。甘草味甘性平，補脾益氣，緩急止痛，兼調和諸藥，為使藥。若肢體疼痛較甚者可加附子加強逐風袪寒的作用。

2.秦艽寄生湯

《陳素庵婦科補解》載：“產后遍身疼痛，因產時損動，血氣升降失常，留滯關節，筋脈引急，是以遍身疼痛也。然既遍身作痛，則風寒余血十有五六，治宜調和營衛，祛關節間之風，經隧間瘀血，加以行氣補血之藥，則痛自止。若誤作歷節白虎諸癥，則衛氣益虛，營氣愈涸，必有筋急拘攣之患，宜秦艽寄生湯。”[2]

“秦艽、寄生、白芍、當歸、熟地、蒲黃、川斷、獨活、廣皮、紅花、山楂、香附、烏藥。”[2]

此方功善調和營衛、祛風理氣、活血化瘀、行血養血，適用于風邪入絡，阻滯經脈，氣血瘀阻者，癥見產后遍身疼痛，肢節麻木，手足拘攣，關節腫脹，腰背僵硬，活動不利，疼痛拒按，伴有惡露量少、色黯夾塊。

方中以秦艽祛風、清濕熱，寄生祛風濕、強筋骨，獨活微溫，祛風濕，止痹痛，三藥合用以祛風除濕，共為君藥；臣以白芍養血斂陰，柔肝止痛，當歸補血活血、調經止痛，熟地滋陰補血、益精填髓，川斷補肝腎、調血脈，方以四物、川斷增強養血之功。佐以陳皮理氣健脾調中，香附疏肝理氣、調經止痛，烏藥溫腎散寒、行氣止痛，三藥合用以利氣；紅花活血祛瘀止痛，山楂行氣，蒲黃行血，三藥共用加強行血之效，以散瘀止痛，活血通脈。

3.黃芪桂枝五物湯

黃芪桂枝五物湯出自《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》，載：“血痹陰陽俱微，寸口關上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風痹狀，黃芪桂枝五物湯主之。”

“黃芪(三兩)， 芍藥(三兩)， 桂枝(三兩)， 生姜(六兩)， 大棗(十二枚)。”

方中黃芪益氣固表；桂枝溫通經脈，散寒止痛；生姜解表散寒，調和營衛；芍藥養血和營，宣通血痹；大棗甘溫補中，益氣養血。五藥同用，益氣養血、溫經通絡，適用于氣血虛弱之產后身痛，癥見遍身關節酸楚、疼痛，肢體麻木，面色萎黃，氣短懶言，頭暈心悸者。

《金匱要略方論本義》中論述：“黃芪桂枝五物湯，在風痹可治，在血痹亦可治也。以黃芪為主固表補中，佐以大棗；以桂枝治衛升陽，佐以生姜；以芍藥入營理血，共成厥美。五物而營衛兼理，且表營衛里胃腸亦兼理矣。推之中風于皮膚肌肉者，亦兼理矣，固不必多求他法也。”[3]

4.獨活寄生湯

獨活寄生湯出自唐代醫家孫思邈的《備急千金要方》，載：“夫腰背痛者，皆由腎氣虛弱、臥冷濕地當風得之，不時速治，喜流入腳膝為偏枯冷痹緩弱疼重、或腰痛攣腳重痹。”

“獨活(三兩)，寄生、 杜仲、 牛膝、細辛、秦艽、茯苓、桂心、防風、川芎、干地黃、人參、甘草、當歸、芍藥(各二兩)。”

該方功能養血祛風、散寒除濕，適用于風、寒、濕邪乘虛入絡，癥見產后遍身疼痛，肢體關節麻木、腫脹、重著、冷痛，痛無定處，惡寒怕風者。

方中以獨活為君，祛風除濕，通痹止痛，治伏風，除久痹。臣以細辛解表散寒，祛風止痛；防風祛風解表，滲濕止痛；秦艽祛風濕，益肝腎；桂心補火助陽，祛風散寒，活血通經，舒筋止痛。上述四藥同用，袪風、寒、濕邪，舒筋絡而利關節。四物湯養血和血，杜仲、牛膝、桑寄生補肝腎、強筋骨，佐以人參、茯苓、甘草健脾益氣，其中甘草兼以調和諸藥，為佐使。

驗案舉隅

1.陳惠林先生驗案

陳某，女，34歲，初診日期:1978年1月18日。

患者產后51天，肩關節酸楚疼痛，活動受限，乏力，四肢肌肉麻木不仁，伴有口眼歪斜，大便干結，舌苔薄，脈細數。診斷：產后身痛；病機：產后血氣虧虛，風、寒、濕邪入絡，痹阻化熱，夾肝風痰濕；治療：祛風散寒，平肝化濕，通絡止痛，佐以清熱；方選獨活寄生湯加減。處方：獨活9g，羌活9g，川芎4.5g，當歸9g，桑枝12g，絲瓜絡9g，姜黃9g，絡石藤9g，穞豆衣9g，小胡麻9g，海風藤9g，丹參9g，龍齒12g，防己9g，威靈仙9g，白蒺藜9g。

二診(2月3日)：肩臂酸痛較前減輕，仍有肌肉麻木，苔薄邊有齒痕，脈細數，宗前方，加橘葉9g，橘絡9g，桂枝9g，秦艽4.5g，五加皮6g，木瓜6g，黃芪9g。

三診(2月21日)：患者諸癥均較前緩解，易疲勞，脈細數，苔薄質淡，續前方，予當歸9g，桑枝12g，海風藤12g，五加皮12g，羌活9g，獨活9g，黃芪9g，秦艽9g，橘葉9g，橘核9g，威靈仙9g，白芥子9g，橘核9g，仙半夏9g，黨參9g，補骨脂9g。

按：陳惠林先生乃海派陳氏婦科嫡傳，臨床思路靈活，用藥講究輕靈制勝。惠林先生認為該患者病起產后氣血虛弱，肝血不足，一則經脈空虛，易為風寒濕邪乘虛相襲，阻滯筋骨氣血運行，而見頸肩關節酸楚疼痛之癥，另一則陰血虧虛，筋脈、肌肉失養，且易于引動肝風，出現四肢肌肉麻木不仁、口眼歪斜之癥。患者還癥見陰虛不足，外邪瘀熱之象，如大便干結，脈細數，因此該患者實為虛實夾雜、內傷和外邪兼具之復雜證。

先生治療雖以獨活寄生湯為主方以補氣血、益肝腎、祛風濕、止痹痛，但遵“急則治其標，緩則治其本”的原則，初診加入穞豆衣補益肝腎、滋陰清熱，龍齒補益肝腎、平肝潛陽，絲瓜絡祛風清熱止痹痛，絡石藤、防己祛風除濕、清熱涼血、通絡止痛，丹參、小胡麻清肝熱、祛血瘀、除血痹，加入白蒺藜加強平肝活血、通絡止痛之效。全方兼治虛實夾雜、寒熱錯綜之證。

二診時患者癥情好轉，肝風得平，先生在守方基礎上，去重鎮平肝之龍齒，留白蒺藜活血通絡，加入黃芪補中益氣，助當歸、川芎補益氣血，另予橘葉、橘絡疏肝行氣、通絡止痛。三診時患者諸證減輕，但訴神疲，此時治療加重健脾益氣、扶助后天，以期脾胃健旺，氣血充足，使正復邪去，故加入黨參健脾益氣扶正，仙半夏健脾燥濕、理氣化痰，補骨脂溫腎助陽、溫脾助運。

綜上所述，縱觀先生此三診均以獨活寄生湯為主方加減，但根據臨證虛實、寒熱征象之變化，“急則治其標，緩則治其本”，在顧護氣血基礎上，靈活加減，待邪實漸去之際，扶助脾胃，固本安邪。

2.王大增教授驗案

張某，女，30歲。初診日期：2008年7月20日。

患者產后半年，四肢逆冷，關節疼痛，屈伸不利，勞累或受風寒后加重，神疲倦怠，面色少華，偶有頭暈不適，夜寐欠安，易醒，多夢；舌淡苔白，脈細濡。診斷：產后身痛；病機：氣血虧虛，風寒阻絡；治療：益氣養血，祛風散寒，通絡止痛；方選黃芪桂枝五物湯加減。處方：黃芪20g，桂枝15g，當歸12g，牛膝9g，獨活15g，甘草6g，黨參20g，干姜3g，桑寄生15g，白芍9g，熟地15g，防風9g。

二診(8月4日)：關節疼痛較前有所減輕，乏力改善，宗原方加威靈仙9g，杜仲9g，細辛3g，桑枝15g，去干姜、甘草。

三診(8月18日)：諸癥緩解，續原方加雞血藤15g，柏子仁9g，夜交藤30g。

按：王大增教授為海派陳氏婦科的第四代傳承人，上海市名中醫，上海中醫藥大學附屬龍華醫院婦科顧問，治病重在治肝脾、調氣血。王教授認為本案患者屬產后傷氣傷血，氣血虧虛之際，風寒阻絡，以致肢體關節活動不利，疼痛時作，四肢逆冷。患者氣血不足之象較甚，見氣虛不振，倦怠乏力；血虛不能上榮頭面，見面色少華、頭暈；血虛心神失養，見夜寐多夢、易醒；舌淡苔白，脈細濡亦為氣血不足之象。故而選用黃芪桂枝五物湯加減以益氣養血、溫經通絡。

初診以黃芪為君，甘溫益氣，桂枝散風寒而溫經通痹，與黃芪配伍，益氣溫陽、和血通絡；黨參益氣健脾，當歸養血活血，熟地益精填髓，三藥合用，益氣養血以培元；白芍養血和營而通血痹，與桂枝合用，調營衛而和表里；桑寄生、牛膝補腎強腰；獨活、防風袪風散寒除濕、止痹痛；再入干姜加強溫經通絡之功；甘草健脾和中、調和諸藥。全方標本兼治，諸藥配伍，益氣養血，袪風、散寒、除濕，蠲散痹痛。

二診時寒邪減輕，故去干姜，恐過用傷陰，加入細辛溫通止痛；并加杜仲、桑枝補益肝腎、祛風除濕。

三診時諸證已緩解，再予續方鞏固療效，并加入雞血藤養血活血，柏子仁、夜交藤養心安神以助睡眠。

王教授在整個治療過程中體現了對虛證為主的產后身痛，養氣血、調氣血、散風寒、止痹痛的辨治理念。

[1] 鄭錦，徐蓮薇，曹誠，等.傳百年婦科流派，承中醫文化瑰寶：海派陳氏婦科紀念畫冊[M].上海：上海浦江教育出版社，2015：3.

[2] 何清湖.陳素庵婦科補解[M].太原：山西科學技術出版社，2012:173,219.

[3] 魏荔彤.金匱要略方論本義[M].上海：上海古籍出版社，1996:510.