網上預審制在醫院醫保審核工作中的應用效果

趙波

（四川省綿陽市中心醫院 四川 綿陽 621000）

隨著我國基本醫療保險制度改革的不斷深入，參保人員覆蓋面越來越廣，對醫保管理工作的要求也越來越細化，審核工作在醫院醫保管理中越發重要[1]。如何進一步提高審核效率和質量，更好的為患者服務一直是我們關注的重點，因此，科室2017年1月至2017年12月對1000 例醫保出院病例實行了網上預審制和常規模式審核效果的對比觀察，現將結果報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇醫院臨床科室2017年1月至6月的醫保出院審核病例500例為對照組，其中男性310 例，女性190 例，平均年齡 55歲，選擇2017年7月至12月醫保出院審核病例 500例為觀察組，其中男性270 例，女性230 例，平均年齡58 歲，兩組病人一般資料，經統計學分析無顯著差異性，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 行網上預審制。在臨床科室網上工作站和醫保科費用審核系統增設患者預計出院信息窗口，患者的病歷資料及費用清單實時傳輸至醫保審核系統。具體操作流程如下：（1）醫生至少提前1天網上預計并提交患者出院信息。（2）醫保審核人員網上實時查詢患者出院動態，隨時網審預出院病例。審核內容有：有無住院指征及掛床住院，藥品、治療、材料、化驗、輔助檢查等費用收取的合理合規性，準確性等。（3）在醫保網審系統增加審核缺陷及臨床科室處理措施對話框，醫保審核人員對預審中存在的醫保缺陷即時填寫，實時網上傳輸至對應科室，提示科室及時整改并回復。超過一天未整改的再次電話聯系科室，若病人正式出院后科室仍未整改的醫保科則直接將該筆費用扣自費，由科室負責給病人及醫保局解釋。（4）網上關聯結賬信息，病人出院當天即可結賬。病人正式出院后，臨床科室無需將紙質病歷送醫保科審核。醫保審核人員將已預審完畢且病員可結賬的信息通過網上打V標示實時傳輸至收費科和以短信的形式提示病員一小時后辦理結賬（與入院時病員預留的電話號碼關聯）。只極個別的病歷需等信息科病歷掃描歸檔后核實相關資料（動態心電圖、動態腦電圖、大于1000元以上的醫用材料貼標簽貼）再結賬。

1.2.2 對照組 行常規模式審核。即對照病歷審核。醫保病人出院后臨床科室于3天內將整理好的病歷交信息科專職人員送到醫保審核辦審核，每日上下午各送一次。醫保審核人員登錄網上費用審核系統，對照病歷資料一一審核，審核內容同觀察組。審核中存在的問題電話通知科室整改：退補費和退藥，臨床醫護人員最遲一天內到審核辦完善病歷添補資料等，需整改的病歷一天后送信息科存檔，待科室整改好相關缺陷后，醫保科將已審核的費用及用藥總單，有主管醫生簽字的患者出院證報銷聯送交收費科出院結賬處，通知病員結賬。（最快結賬時間是在病員出院3天后）

1.3 觀察指標

記錄醫保病歷審核出的缺陷數和，調查病員自出院到結賬的等待時間和對費用審核及結算時間的滿意度。

1.4 統計學方法

采用一般性統計學描述，應用SPSS10.0計算統計軟件進行數據分析，以P＜0.05為有顯著性差異。

2.結果

見表1。

表1 不同審核方式在醫保患者出院病歷審核中的臨床應用比較

3.討論

醫療保險制度作為我國社會保障體系的重要組成部分，隨著參保人數的不斷增加，隨之而來的醫保管理工作也受到了越來越多的重視[2]。醫保審核是檢驗醫療機構在醫保管理過程中政策宣傳、制度實施、環節監控、部門協調、質量把關等一系列制度落實與否的重要手段[3]。但審核工作中常因政策性強，臨床醫護人員重視度不夠，不遵循規范等導致醫保缺陷多，審核時間及病員結賬時間延長，矛盾隨之而來，因此，高效優質的醫保審核非常重要。

觀察組實行網上預審制。通過臨床科室預出院、醫保科預審核，將缺陷整改，病歷完善前移至病員正式出院前。使臨床科室平時更重視醫保政策，達到醫保質量的自控。預審制通過網絡平臺信息的實時推送，提前審核發現各種醫保缺陷，如核查補退費用，藥品，完善病歷中相關資料，達到預審和缺陷整改即時，收費準確，依據充分。從而將醫保管理工作與信息化建設密切結合，保證醫保審核工作及時、順暢[4]。促使臨床與審核科室雙向質控醫保質量。潘科研究認為加強病歷質量的管理，完善醫療服務收費項目的病歷記錄，在患者辦理出院結賬手續前及時糾正，能有效地減少患者對醫療收費問題的投訴[5]。在日常病歷核查過程常發現病歷資料與收費明細清單不一致的現象。本研究通過網上預審制，使臨床科室和醫保審核人員在病人正式出院前均有充足的時間完善、審核、整改病歷資料及費用，達到了審核的院前質控，病歷缺陷減少，審核時間縮短，病員結賬時間隨之提前，提升了患者的滿意度。醫保是近年來新興的政策，無論年輕醫生還是資深醫生都對醫保政策不太了解或知之不多．導致不重視[6]。觀察組實行缺陷整改的網上傳遞，回復，并對有爭議的或不能界定的相關問題及時與醫生溝通，使醫保知識形象化，具體化，個性化，提高了醫護人員的醫保政策知曉率，促使他們嚴格執行醫保政策，減少病歷和收費缺陷，提高病人滿意度。通過提前預審，取消紙質病歷審核，網上關聯結賬信息，方便病人及時了解結賬信息，優化了審核結賬流程，有效縮短審核時間，提高審核質量和病人滿意度。

對照組實行常規審核模式。由于需等待病人正式出院，科室完善病歷資料并送達醫保科后才能審核，審核中發現的缺陷電話通知臨床醫生前來整改并由醫保科核實無誤后再通知病人結賬 從而使整個審核，整改，結賬時間滯后。隨著職工醫保，城鄉居保政策的全面覆蓋，我院現醫保住院病人呈逐年上升趨勢，醫保審核工作量加大，每年審核約7萬份，科室現有審核人員12人，每日人均審核約20份，由于需依賴病歷審核而病歷每日由信息科集中收送兩次，以致病歷審核集中在上午10點半至12點和下午3點半至五點，時間不充裕，審核流程滯后，審核中發現科室缺陷很多，常需電話一一告知科室整改，信息傳遞時間延長，科室整改的時間延后，醫院規定，醫保審核一份病歷的最長時間為24小時，24小時之后病歷需送信息科存檔，因臨床科室繁忙，常在一天之內無法到審核辦完善缺陷病歷，以致審核時間延長，病員的結賬時間滯后，有時審核人員為將已審核的病歷及時歸檔，不得不對未整改的問題扣為自費。從而增加了病人的自付費用比例，近年來，醫療收費已成為全社會關注的焦點之一，是醫患關系不和諧的新矛盾點[7]。審核中發現，甚至有醫生用上千元的限制藥品，未告知病員，未簽自費藥品同意書導致病員拒付費現象，從而降低了病員對科室的滿意度。

綜上所述，本研究提示，醫院實行醫保病例網上預審達到了醫保費用院前，院后的全程質控，有效提高了醫保審核質量，縮短病員結賬時間，減少病歷中缺陷次數，從而提高患者滿意度，值得臨床推廣應用。

[1]張適霖,林平冬.審核系統軟件在我院醫保管理中的應用[J].中國醫療設備,2012,27(9)：97-98.

[2]王紅，陳滋華.信息化在醫院醫保管理中的應用[J].醫院管理論壇，2016,33(2)：69-70.

[3]李揚，郝曉剛，等.PDCA循環模式在醫院醫保審核中的運用[J].中國醫療保險,2013,(10)：49-51.

[4]蔡永秀.創新醫院醫保管理提升醫療服務績效[J].中國鄉鎮企業會計，236-237.

[5]潘科.患者費用的審核探討病歷書寫質量的改進[J].重慶醫學，2013，16（6）：1910_1911.

[6]田桂香.醫保政策執行中醫生的作用及問題探討[J].醫學與哲學(人文社會醫學版),2010,31(12)： 46_47.

[7]徐力新，歐凡，馮經堯.內部控制體系在醫療機構收費管理中的應用[J]．中國衛生經濟，2010,29（9）：78—80.