醫生培訓對急性缺血性卒中伴房顫患者抗凝治療的影響

（揚州大學附屬醫院神經內科 江蘇 揚州 225000）

唐鐵鈺 張海峰 段作偉 張新江（通訊作者）

腦卒中是嚴重致殘性、致死性疾病，其中60%～80%為急性缺血性卒中（acute ischemic strike，AIS）[1]。近期的研究顯示由房顫（atrial fibrillation，AF）導致的心源性腦栓塞約占所有缺血性卒中事件的三分之一，且比其他類型的卒中致死率、致殘率、復發率更高[2]。抗凝治療是AIS伴AF患者卒中二級預防最重要的手段，但我國華法林抗凝治療率低，長期依從性更差[3]。如何提高華法林抗凝治療的指南依從性及處方率，國內外進行了大量的知識培訓研究，但研究對象大都是患者，參與研究者多是心內科或胸外科醫師，而有相當大一部分AF患者發生卒中后在神經內科開始抗凝治療，因此本研究選擇神經內科醫師為培訓對象，觀察其抗凝知識知曉率及抗凝治療的變化，并與對照組比較，現將研究結果匯報如下。

1.研究對象及方法

1.1 研究對象

揚州地區10家醫院，依據隨機數字表將其分為培訓組和對照組，各5家醫院。揚州市廣陵區衛生局和揚州大學附屬醫院對其神經內科醫生進行抗凝知識培訓，培訓方式采用集中授課、教學查房和病例討論。

1.2 抗凝知識結構調查方法

采用自行設計的調查問卷，在培訓前及培訓后1年時完成。調查問卷內容包括培訓的5方面內容，題型為不定向選擇題10個。培訓前發出調查問卷122份，回收122份，回收有效率100%；培訓后培訓組回收問卷60份，對照組53份，回收有效率92.6%。

1.3 臨床病例觀察研究

收集2014年10月至2015年09月期間入住各家醫院神經內科的AIS患者，連續入組。納入標準：（1）年齡≥18歲；（2）發病7d內；（3）符合2005年全國腦血管病防治指南中的AIS診斷標準[5]；并經頭顱CT或MR證實者。排除標準：經頭顱CT或MR證實為腦出血及其他出血性疾病者。記錄患者人口學資料、既往史、檢查及抗栓治療資料。

1.4 統計方法

采用SPSS16.0進行統計分析。計量資料以均數標準差表示，組間比較用t檢驗；計數資料以頻數或百分比表示，組間比較用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2.結果

2.1 兩組抗凝知識知曉率的變化

抗凝知識專項培訓前，培訓組和對照組醫師成績分別為43.8±8.9分及43.8±12.6分，兩組比較無統計學差異。培訓后兩組成績分別為92.3±7.5分及61.1±10.3分，兩者比較P＜0.01，具有統計學差異。提示專項教育后，培訓組抗凝相關知識知曉率較對照組顯著提高。兩組醫師相關知識的知曉情況詳見表1。

表1 專項培訓前后兩組基層醫生抗凝知識的知曉情況比較（n=64，%）

2.2 兩組患者抗凝治療比較

培訓組入組AIS伴AF患者630例，使用華法林抗凝178例，達比加群酯5例，住院患者抗凝治療率為29.0%（183/630），71.0%（447/630）的患者接受抗血小板治療或未接受任何抗栓治療。對照組卒中伴AF患者478例，使用華法林抗凝25例，達比加群酯3例，住院患者抗凝比率5.9%（28/478），94.1%（450/478）的患者未進行抗凝治療。兩組住院抗凝治療率比較（29.0% vs 5.9%），差異具有顯著性，P＜0.01。

3.討論

目前我國AIS伴AF患者的抗凝治療現狀很不理想，與歐美發達國家相比，華法林的使用率及規范性不容樂觀。導致華法林治療率較低的原因有其本身局限性，但更重要的原因是臨床醫生對華法林抗凝作用的重要性認識不足，而又過度擔心出血風險。因此要提高華法林抗凝治療的處方率及依從性，第一步應提高專科醫師對其相關知識的認識。

本調查顯示，專項培訓前神經內科醫師AIS伴AF篩查及華法林抗凝相關知識匱乏，但兩組間無顯著差異。而培訓組培訓前后成績具有顯著統計學差異，說明專科醫生接受理論知識培訓后，結合臨床實踐，其理論水平有所提高，知識結構明顯改變。英國的一項研究表明，理論知識培訓能顯著提高患者初次使用華法林6個月內的抗凝達標率，同時可以減少抗凝不良事件的發生。另一項研究顯示，知識培訓本身可能對患者抗凝達標率有積極作用。

本研究顯示，培訓組住院抗凝治療率29.0%（183/630），對照組住院患者抗凝治療率更低，僅有5.9%（28/478），經過培訓后，培訓組醫院神經內科的抗凝治療率有顯著升高。本研究入組的是已經發生過卒中的患者，進行的是卒中的二級預防，抗凝治療率與國內大型三甲醫院研究相當[3]，但仍顯著低于國外研究。抗凝治療比例低的原因是醫生和患者害怕麻煩或出血，都不太愿意使用華法林，更多地選擇了抗血小板治療。本研究提示知識培訓對于抗凝治療至關重要，與同類研究結果類似。

本研究發現依據指南，進行抗凝相關知識的培訓可提高專科醫師抗凝知識知曉率，提高AIS伴AF患者抗凝比例。

[1]中華醫學會神經病學分會,中華醫學會神經病學分會腦血管病學組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2014[J].中華神經科雜志,2015,48：246-257.

[2]Huisman MV, Lip GY, Diener HC, et al. Design and rationale of Global Registry on Long-Term Oral Antithrombotic Treatment in Patients with Atrial Fibrillation： a global registry program on long-term oral antithrombotic treatment in patients with atrial fibrillation. Am Heart J, 2014,167(3)：329-334.

[3]Xiaomeng Yang, Zixiao Li, Xingquan Zhao, et al. Use of warfarin at discharge among acute ischemic stroke patients with nonvalvular atrial fibrillation in China. Stroke, 2016,47：464-470.