腹腔鏡膽囊切除術后殘余膽囊管結石診治分析

陳健

（德陽市人民醫院肝膽外科 四川 德陽 618000）

殘余膽囊管結石在臨床上并不罕見，隨著腹腔鏡膽囊切除術的不斷成熟，許多高難度手術均能在腹腔鏡下完成。但因腹腔鏡手術操作存在一定的局限性，膽囊管結石殘留的發生率約3.22%。膽囊管殘余結石形成影響到腹腔鏡膽囊切除術的治療效果。回顧性分析2010年03月—2016年03月期間收治確診的膽囊切除術后殘余膽囊管結石患者病例資料，現將結果報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2010年03月—2016年03月期間收治確診的747例行腹腔鏡膽囊切除術的患者，術后出現不同程度腹痛，后經B超、CT等影像學檢測結果發現膽囊管結石殘留20例。獲取膽囊切除術后殘余膽囊管結石患者病例資料，其中男性9例，女性11例。年齡在23～76歲，平均年齡（56.3±2.7）歲。行急性手術5例，擇期手術15例。術前有癥狀表現有：發熱1例，右上腹疼痛或不適6例，黃疸1例。

1.2 輔助檢查

20例患者均行B超及CT檢測，2例經MRCP檢測確診，確診率100%。

1.3 方法

（1）腹腔鏡膽囊切除術后膽囊管結石殘留數統計

統計747例行腹腔鏡膽囊切除術患者中膽囊管結石殘留的例數，統計引起膽囊管結石的危險因素，如手術時期、膽囊管解剖異常、結石嵌頓等。

（2）腹腔鏡膽囊切除術后膽囊管殘留結石處理

在腹腔鏡膽囊切術后2個月以上，腹痛發作頻繁，經影像學檢測局部水腫不嚴重且殘余膽囊管周圍組織結構清晰的膽囊管殘留結石患者可進行二次腹腔鏡手術，術中沿膽囊管殘端生物夾近端剪斷膽囊管，以V形從縱向剖開取出結石，切除殘余膽囊管，用可吸收縫線連續縫合膽囊管殘端。開腹手術選擇右側肋緣下斜切口經腹，一手捏住膽囊管與肝總管匯合防止結石滑入膽總管，剪斷生物夾近端膽囊管，取出結石后再縫扎膽囊管殘端。

2.結果

2.1 膽囊管結石殘留情況

747例行腹腔鏡膽囊切除術患者中膽囊管結石殘留20例，20例患者均存在著膽囊管解剖結構異常，8例為急診手術患者，186例泥沙樣結石患者中有5例殘留結石，205例右結石嵌頓的患者中有9例殘留結石。

表1 各危險單因素影響下結石殘留發生率

2.2 殘余膽囊管結石手術情況

20例經診斷確診為腹腔鏡膽囊切除術后殘余膽囊管結石的患者行膽囊管結石取出，3例合并膽總管結石，行膽總管切開取石。平均手術時間為（1.56±0.43）h。術后輕微膽漏2例，腸粘連3例，在保守治療后恢復，20例患者隨訪5個月至1年，術前癥狀全部消失。

3.討論

膽囊管結石殘留是腹腔鏡膽囊切除術最為常見的并發癥之一，有關研究表明，腹腔鏡膽囊切除術后并發癥率顯著高于傳統開腹手術。部分報道稱，膽囊管殘留結石占腹腔鏡膽囊切除術的12.3%。因膽囊管解剖位置的異常、手術解剖結構不清晰，手術未將膽囊管徹底游離，膽囊管與肝總管匯合部上鉗夾，使得膽囊管殘留部位較長，膽囊內部結石無法全部暴露。此外，術中泥沙樣結石、頸部嵌頓的結石向膽囊方向推擠時，如操作不慎，結石碎裂掉進膽囊管則難以發現，這也是一個導致結石殘留的直接因素。本研究結果顯示，解剖異常、急診手術、泥沙樣結石及結石嵌頓均是造成膽囊管結石的危險因素。此外，在腹腔鏡膽囊切除手術中，部分醫師盲目追求手術效率，忽視了對膽囊管的探查，對膽囊管解剖的警覺性不足，解剖經驗欠缺等都可能使得膽囊管結石殘留發生。術前膽囊管結石的診斷存在一定難度，因此將膽囊管結石的診斷放在術中。膽囊管多開口在膽總管前壁、右側，在腹腔鏡膽囊切除術中要仔細暴露和處理，當膽囊過長時，需解剖膽囊管，膽囊管殘端小于0.5cm，膽囊管殘余結石的發生率才會降低。

臨床上將膽囊管與膽總管匯合方式分為3種類型，分別為角型、平行型、螺旋型。其中最常見的為角型，約64%[1-2]。角型的匯合方式在膽囊切除術中出現殘留膽囊管結石的可能性較小。膽囊炎膽囊三角充血水腫、萎縮性膽囊、術中有滲血實行膽囊切除者以及肝十二指腸韌帶脂肪組織肥厚等，因未能完整的解剖出膽囊管及確定肝總管、膽囊管入口、膽總管三者的關系，在考慮到手術安全性，緊貼膽囊壺腹在膽囊管入口鉗夾切斷膽囊管，容易導致膽囊切除過程中殘留膽囊管過長[3]。柳己海在其研究中提到，腹腔鏡膽囊切除術與傳統開腹術存在二維和三維空間的差別[4]。盡管腹腔鏡膽囊切除術在在我國基層醫院已普及開來，但由于腹腔鏡下膽囊切除術長桿狀器械的操作特性，手術醫師無法用指端觸碰到鉗夾，無法冒損傷肝外膽管的危險解剖膽囊管及肝管，使得殘留膽囊管過長。因此，腹腔鏡手術一定要注意掌握好手術適應癥，對于萎縮性膽囊、嚴重炎癥水腫等因素所致的膽囊三角解剖關系不清的須盡早轉為開腹手術，以防手術并發癥的出現，不僅違背了腹腔鏡手術微創的初衷，也有可能引起不必要的醫療糾紛。

殘留膽囊管結石的患者多數有膽囊切除史，患者術后一段時間內可能出現腹痛等臨床癥狀，這種情況則預示著可能存在殘留膽囊管結石。隨著現代醫學檢測技術的不斷提升，殘留膽囊管結石的診斷準確度也隨之提高，多數影像學手段均能確診殘余膽囊管結石。因此，臨床上也將殘留膽囊管結石獨立列為一種膽道疾病進行討論。殘留膽囊管結石治療的難度不大，術后可能出現不同程度的上腹不適、隱痛、消化不良等。臨床上可采用CT、MRCP進行影像學檢驗，一旦確診，需盡早采取措施治療。術后膽囊管結石的影像學診斷主要考慮以下幾點：①B超檢測結果顯示膽囊區有液性暗區及結石強光團后伴有身影；②B超價格較便宜，但敏感度欠佳，MRCP分辨率較高，三維重建技術能清晰呈現膽囊管殘留長度、形態等情況，但費用較高，通常在B超無法診斷時采用。本文20例術后膽囊管結石可見膽囊炎性水腫，膽囊三角解剖不清等，首選手術治療。術后出現輕微膽漏2例，腸粘連3例，在保守治療后恢復。

筆者認為，增強對殘余膽囊管結石的認識，對手術做好充分的準備，對減少膽囊切除術后并發癥有著重要的作用。術前MRCP能清晰顯示出肝外膽管結構、膽囊結石分布情況等，術前的確診及評估有利于手術更為順利的進行。 合理選擇膽囊切除術的時機，嚴格按規定操作，仔細剝離，切忌盲目追求小切口。盡管現代醫學已到了微創外科的時代，但在膽囊切除術的實行中更應加強殘留病變的防治，努力提高膽囊切除術的質量。

[1]王錚,沈根海,劉巖,戴瑋.腹腔鏡膽囊切除術后殘余膽囊管結石23例診治分析[J].肝膽胰外科雜志,2015,27(05)：411-412.

[2]盧平,李波.腹腔鏡膽囊切除術后膽囊管結石殘留原因分析[J].貴陽醫學院學報,2013,38(04)：419-420.

[3]王福榮.腹腔鏡膽囊切除術對膽結石治療效果分析[J].當代醫學 ,2013,19(03)：3-4.

[4]柳己海.急性結石性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術手術時機的選擇及中轉開腹影響因素分析[J].中國全科醫學,2013,16(03)：260-263.

[5]駱助林,田伏洲,陳理國,王瑞豐,陳龍,黃竹,宋宗濤.腹腔鏡膽囊切除術與保膽取石術治療膽囊結石對比分析[J].局解手術學雜志,2012,21(06)：639-641.