通調三焦針刺法配合圍刺治療女性黃褐斑的臨床研究

劉歡歡，倪光夏

(南京中醫藥大學第二臨床醫學院，江蘇 南京 210023)

黃褐斑是一種皮損表現為淡褐色、黃褐色斑，邊界清晰,形狀不規則，多對稱分布在額、鼻、顴部、眼眶及口唇周圍的色素沉著性疾病[1]。本病好發于育齡期婦女[2]，黃褐斑皮損無自覺癥狀，本身并不會造成患者痛苦和不適，但因生于暴露部位影響容顏，而給患者的心理產生負面影響和社會壓力，成為嚴重影響身心健康的難治疾病。本研究運用通調三焦針刺法配合圍刺治療女性黃褐斑，對比患者治療前后癥狀評分、精神狀況的改善情況，觀察本法對女性黃褐斑的療效，現總結如下。

1　臨床資料

1.1　一般資料

患者來源為2016年10月至2017年10月江蘇省第二中醫院皮膚科及針灸科門診,符合入組標準的女性黃褐斑患者60例。依照首次就診的先后順序，根據上述隨機數字表隨機分為針刺組和藥物組，每組各30例。兩組患者一般資料比較差異均無統計學意義(均P>0.05)，組間具有可比性，詳見表1。

表1　兩組患者一般資料比較

1.2　診斷標準

參照《黃褐斑的臨床診斷及療效標準》[1]擬定診斷標準:①面部淡褐色至深褐色，界限清楚的斑片，通常對稱分布，無炎癥表現及鱗屑;②無明顯自覺癥狀;③女性多發，主要發生在青春期后;④病情可有季節性，常夏重冬輕;⑤排除其他疾病(如顴部褐青色痣，Riehl黑變病及色素性光化性扁平苔蘚等)引起的色素沉著。

1.3　納入標準

①符合黃褐斑診斷標準，女性;②年齡在18周歲至50周歲之間;③自愿按療程接受治療的患者;④簽署研究知情同意書。

1.4　排除標準

①嚴重的心腦血管、肝、腎、內分泌系統、造血系統等疾病或全身衰弱者;②妊娠、準備在治療期間妊娠及哺乳患者;③前兩個月內曾使用中西藥物及其他治療方法;④觀察前兩個月內曾服用避孕藥及其他影響免疫、內分泌的藥物。

1.5　終止、剔除標準

①不能堅持治療，中途退出者;②未按要求方案治療、療程中使用其它療法或藥物，無法判定療效者;③出現嚴重不良反應或其它意外情況者;④因其他原因，療程未結束退出治療。

2　治療方法

2.1　針刺組

主穴選膻中、中脘、天樞、氣海、關元、水道和歸來，加局部圍刺。

辨證分型取穴：氣滯血瘀型配太沖、期門；脾虛濕困型配陰陵泉、豐隆；肝腎陰虛型配太溪、照海。

針具：針具均采用無錫佳健醫療器械有限公司生產的針灸針(許可證號:蘇食藥監械生產許20060095號;產品注冊證號:蘇械注準20152270225;產品技術要求編號：蘇械注準20152270225)。

操作方法：①充分暴露治療部位;②采用0.25 mm×40 mm毫針，進行常規消毒，直刺10～20 mm，得氣后進行提插捻轉，留針30 min;③局部圍刺采用0.18 mm×10 mm美容針，進行常規消毒后在皮損部位即黃褐斑邊緣的正常皮膚處與皮膚呈大約15°進針,針尖均向病灶中心，進針不超過5 mm，1個斑片周圍依據數量與面積的多少酌情增減針數。面部圍刺不進行提插捻轉，留針30 min。

療程：前兩周每日1次，每周5次，隨后6周隔日1次，共治療8周。

2.2　藥物組

口服維生素C片200 mg，3次/日；維生素E軟膠囊100 mg，3次/日。均選自哈藥集團總廠,連續服用8周。

3　療效觀察

3.1　觀察指標

觀察并計算女性黃褐斑患者皮損評分、總積分及下降指數[1]。皮損面積評分：0為無皮損；1為皮損面積小于2 cm2；2為面積2～4 cm2；3為皮損面積大于4 cm2。皮損顏色評分：0為正常膚色；1為淡褐色；2為褐色；3為深褐色。總積分=面積評分+顏色評分。下降指數計算方法：下降指數=(治療前總積分-治療后總積分)/治療前總積分。癥狀越重的患者評分越高。于初診首日、治療結束時各記錄1次。

觀察并計算女性黃褐斑患者治療前后月經評分。根據患者月經情況，將周期、經期、月經量、經色、經質和痛經癥狀的不同程度，分別予以0～4分，癥狀越重的患者評分越高。根據治療期間前后兩次月經情況各評估1次。

采用漢密爾頓焦慮量表(HAMA)、漢密爾頓抑郁量表(HAMD)和抑郁自評量表(SDS)[3]對患者精神狀態評分。上述量表根據每個條目癥狀分數，累計得分。患者得分越低焦慮抑郁可能越低，情緒狀態良好。于初診首日及治療8周時各評估1次。

3.2　療效評定

依照《黃褐斑的臨床診斷及療效標準》[1]評定。基本治愈：肉眼視色斑面積消退>90%，顏色基本消失；評分法計算，治療后下降指數≥ 0.8。 顯效：肉眼視色斑面積消退>60%，顏色明顯變淡；評分法計算，治療后下降指數≥0.5。好轉：肉眼視色斑面積消退>30%，顏色變淡；評分法計算，治療后下降指數≥0.3。無效：肉眼視色斑面積消退<30%，顏色變化不明顯；評分法計算，治療后下降指數≤0。

3.3　統計學處理

3.4　治療結果

3.4.1兩組患者治療前后皮損評分比較兩組患者治療前皮損面積和顏色評分及總積分差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。與治療前比較，治療后兩組皮損面積和顏色評分及總積分均較治療前降低，差異有顯著統計學意義(P<0.01)，說明兩組治療后黃褐斑的皮損面積和顏色均有改善。治療后，針刺組黃褐斑的皮損顏色評分及總積分低于藥物組(P<0.05)，提示針刺組對女性黃褐斑患者的皮損顏色評分及總積分改善情況明顯優于藥物組，并且面積改善無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2　兩組患者治療前后皮損評分比較分)

注：與治療前比較，*P<0.05,**P<0.01；與藥物組比較，△P<0.05,△△P<0.01

3.4.2兩組患者治療前后月經評分比較針刺組的月經評分治療后比治療前顯著降低(P<0.01)，說明患者月經紊亂、痛經等癥狀得到改善，藥物組變化無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3　兩組患者治療前后月經評分比較(例)

3.4.3兩組患者治療前后HAMA、HAMD、SDS評分比較針刺組的HAMA、HAMD、SDS評分治療后比治療前顯著降低，差異有統計學意義(P<0.01)，說明患者情緒癥狀得到改善，藥物組HAMA、HAMD評分治療前后變化無統計學意義(P>0.05)，對于SDS評分，差異有顯著的統計學意義(P<0.05)。針刺組與藥物組SDS評分比較P<0.05，差異有統計學意義。見表4。

表4　兩組患者治療前后HAMA、HAMD、SDS評分比較分)

注：與治療前比較，*P<0.05;**P<0.01;與藥物組比較,△P<0.05

3.4.4兩組患者臨床療效比較針刺組有效率為93.3%，藥物組有效率為73.3%。兩組臨床療效比較，差異有統計學意義(P<0.05)，說明針刺組療效優于藥物組。見表5。

表5　兩組患者臨床療效比較　(例)

注：與藥物組相比，*P<0.05

4　討論

黃褐斑屬中醫學“面塵”“黧黑斑”“肝斑”范疇，中醫認為其與肝、脾、腎三臟關系密切[4]。《諸病源候論·婦人雜病諸候三》中提到：“面黑坯者，或臟腑有痰飲，或皮膚受風邪，皆令氣血不調，致生黑干。五臟六腑十二經血，皆上于面。夫血之行俱榮表里，人或痰飲漬臟,或腠理受風，致氣血不和，或澀或濁，不能榮于皮膚，故變黑黑干”。黃褐斑的斑只是標，內臟失衡才是本，其治療需調節臟腑氣血功能失調，以取得更好療效。三焦氣化是氣、血、津液、精生化之所，是生命之本[5]。導師倪光夏教授從中醫整體觀出發結合臨床實踐，提出三焦通調失司、氣血瘀滯為黃褐斑發生的基本病機，臨床應用通調三焦針刺法，以條達全身氣機，平衡臟腑陰陽，配合局部圍刺疏通氣血，達到祛瘀消斑的功效。正如《靈樞·九針十二原》所言：“效之信，若風之吹云，明乎若見蒼天，針之道畢矣。”

因此本研究選穴原則為通調三焦、祛瘀消斑，主穴選膻中、中脘、天樞、氣海、關元、水道和歸來，加局部圍刺。《難經》所云：“上焦者，……其治在膻中”,膻中為“上氣海”，針刺可調節上焦宗氣宣發肅降，并在中焦運化下，使得營衛之氣循行臟腑，榮養周身；《景岳全書》言：“水谷之海本賴先天為之主，而精血之海又必賴后天為之資。”而中脘為胃之募穴，天樞亦為胃經腧穴，有調理氣血之功[6]，脾胃互為表里之經，調節脾胃升降之氣即為調理人體中焦之樞，中焦亦為三焦氣機升降出入之樞紐。針刺中脘、天樞可化生營氣“和調于五臟，灑陳于六腑，乃能入于脈中。故循脈上下，貫五臟，絡六腑也。”氣海為“下氣海”，促進元氣生發，調氣，補腎之先天之氣，化生后天。關元同為下焦之穴，此穴之處陰陽元氣交會、精氣聚集，針灸關元穴還能夠促進血液運行[7]，配合氣海，同調下焦培本固元。水道、歸來為胃經穴位，位于下腹，還可治療婦科疾病，兩者可同調中、下焦，尤其對于伴隨癥狀如痛經、月經不調[8]、子宮肌瘤等婦科疾患效果較佳。兼予以圍刺，強化刺激面部皮損局部，疏通面部氣血[9]。以上諸穴同用，通調三焦，中焦消化吸收布散水谷精微化生氣血，上焦宣發衛氣，布散水谷精微和津液以營養全身，下焦補腎填精，培本固原，達到調節三焦，治療臟腑，面部斑消，精神、氣血的協調統一。

本研究選擇了皮損面積、皮損顏色及總積分作為觀察黃褐斑臨床情況的指標；同時選擇月經癥狀評分、HAMA、HAMD、SDS評分作為觀察黃褐斑臨床相關癥狀的指標(前者反映了月經情況，后3項反映情緒情況)。因為病例來源均為女性黃褐斑患者，而此病伴隨月經失調、痛經情況常見，同時此病難治愈，患者多有精神方面的兼證，針灸可以緩解焦慮、抑郁情緒[10]。根據研究結果提示，通調三焦針刺法配合圍刺降低黃褐斑的皮損積分，與藥物組相比差異有統計學意義(P<0.05)。針刺組的月經評分及HAMA、HAMD評分，治療后比治療前顯著降低(P<0.01)，藥物組變化無統計學意義(P>0.05)。提示：通調三焦針刺法配合圍刺不僅從形態上改善了黃褐斑的顏色及面積嚴重程度，而且可以改善月經及精神情緒的異常狀態，體現了針灸整體調節、標本兼治的優勢[11]。