醒腦開竅針刺法聯合冰刺激治療中風后吞咽障礙臨床研究

張　曼，李春梅

(1.天津中醫藥大學，天津 300193；2.天津中醫藥大學第一附屬醫院，天津 300193)

吞咽障礙是中風后常見的并發癥之一。據統計，急性腦卒中有20.9%～64.0%患者存在吞咽障礙[1]，吞咽障礙嚴重影響患者的康復質量,可引發吸入性肺炎和營養不良,嚴重者可導致患者窒息進而危及生命[2]。對于中風后吞咽障礙，臨床上尚無公認的治療方法。本研究應用醒腦開竅針刺法聯合冰刺激對中風后吞咽障礙的患者進行治療，取得滿意療效，現報道如下。

1　臨床資料

1.1　一般資料

60例研究對象均來自2015年5月—2017年6月天津中醫藥大學第一附屬醫院針灸部病房的中風后吞咽功能障礙患者，采用隨機分組方法中的完全隨機化法，編號、取隨機數、排序及分組，隨機分為針冰組和針刺組，每組各30例。經比較兩組患者性別、年齡、病程差異無統計學意義，均P>0.05，具有可比性，見表1。

表1　兩組中風后吞咽功能障礙患者一般資料比較

1.2　診斷標準

中風西醫診斷標準參照中華醫學會全國第四屆腦血管病學術會議修訂的《各類腦血管疾病診斷要點》[3]制定,經CT/MRI證實腦出血或者腦梗死。

中醫中風診斷標準符合國家中醫藥管理局腦病急癥協作組制定的《中風病診斷與療效評定標準(試行)》[4]的診斷標準。

中風后吞咽障礙診斷標準：腦血管病后吞咽時或吞咽后咳嗽、嗆咳、哽噎和疼痛。洼田飲水試驗[5]1級：1次喝完無嗆咳；2級：分次喝完，無嗆咳；3級：可以1次喝完，但有嗆咳；4級：分次喝下，但有嗆咳；5級：頻繁嗆咳，不能全部喝完。正常：1級，5 s之內；可疑：1級，5 s以上或2級；異常：3～5級[6]。

1.3　納入標準

①符合以上診斷標準；②神志清楚，生命體征平穩，無其他嚴重疾病者；③年齡35～75歲；④病程30～180天；⑤洼田飲水試驗3級～5級；⑥患者能夠配合吞咽功能評分，家屬簽署知情同意書。

1.4　排除標準

①不符合診斷標準者；②經檢查明確為由其他疾病引起者；③咽部肌群病變、食管病變、急性應激狀等；④妊娠或哺乳期婦女；⑤伴嚴重精神病者；⑥合并重要臟器衰竭者。

2　治療方法

兩組基礎治療均采用基礎神經內科藥物治療，治以抗血小板聚集、抗凝、降壓、調脂、穩定斑塊等。

2.1　針刺組

在接受基礎治療之外，予針醒腦開竅針刺法治療。針灸針選用蘇州醫療用品廠生產的華佗牌一次性無菌針灸不銹鋼毫針，規格為0.3 mm×40 mm，0.3 mm×75 mm。組方配穴和操作手法按照石學敏院士醒腦開竅針刺法進行。針刺治則：醒腦開竅、通關利竅、疏通經絡和滋補肝腎。穴位處方：①內關(雙側)、水溝、三陰交(患側)；②風池、翳風、完骨均取雙側；副穴：極泉(患側)、尺澤(患側)、委中(患側)，余穴隨證加減。操作：內關直刺15～25 mm，提插捻轉瀉1 min;水溝向鼻中隔方向斜刺8～15 mm，雀啄瀉法1 min，以流淚或眼球濕潤為度,每2～3天針刺1次;三陰交沿脛骨后緣與皮膚呈45°斜刺25～40 mm，提插補法1 min，使患者下肢抽動3次;風池、翳風、完骨均向喉結方向刺，60～75 mm，小幅度高頻率捻轉補法1 min，使咽喉脹麻感為宜。肢體活動不利者加針極泉、委中、尺澤。極泉直刺25～40 mm，使用提插法，使患者上肢抽動3次;尺澤在屈肘120°時直刺25 mm，提插法，使前臂手指抽動3次;委中采用提插瀉法，使患側下肢抽動3次。留針30 min，每日1次。

2.2　針冰組

在針刺組的基礎上，聯合冰刺激治療。冰棉棒制作：以消毒醫用紗布將備用筷子一端包裹，用線纏繞固定，制成棉棒，用0.9%生理鹽水浸濕，放入冰箱冷凍。刺激部位：以前腭弓為中心，包括后腭弓、軟腭腭弓、咽后壁、舌后部、整個舌面、上下牙齒的咬合面及內外面、兩側面頰部。雙側咽部交替刺激。刺激量：20 min/次，每日2次，分別于早餐前、晚餐前進行，以免引起嘔吐。治療前去除冰棒表面尖利的冰渣，以免劃傷患者舌咽部。囑患者取坐位或半坐位，張口放松，用冰棉棒觸及咽部，反復交替涂擦，同時配合手法按摩。治療5 min后，囑患者做吞咽唾液練習，若患者情況可，可嘗試吞咽溫開水1～2次，練習結束后繼前冰刺激治療，共20 min，每日2次。冰棒用畢后，保留筷子，更換消毒無菌醫用紗布，依前法制作冰棒備用。

針刺組和針冰組每周治療6天，共治療2周。

2.3　嗆咳的處理

如在治療中出現嗆咳，應立即囑患者俯身前傾，下頜抵向胸部，醫者在患者肩胛骨之間連續拍打，囑患者張口咳出水及食物殘渣。

3　療效觀察

3.1　觀察指標

對吞咽困難程度臨床評估的常用量表包括吞咽困難分級、洼田飲水試驗和日本學者才藤制定的量表等9種[7]。本研究治療前后采用洼田飲水試驗進行療效評價與吞咽等級評分[8]。無效：治療前后吞咽等級無變化；有效：吞咽障礙明顯改善，吞咽等級降1級；顯效：吞咽等級降2級或完全治愈。1級記0分，2級記2分，3級記4分，4級記6分，5級記8分。吞咽功能評定采用標準吞咽功能評分(SSA)[9]。

3.2　統計學方法

3.3　治療結果

3.3.1兩組患者治療前后吞咽功能評分比較兩組治療前吞咽等級評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)，治療后兩組等級評分均優于治療前(均P<0.05)，針冰組評分改善明顯優于針刺組(P<0.05)。見表2。

表2　兩組患者治療前后吞咽等級評分比較(分,

注：與治療前比較，①P<0.05;與針刺組比較，②P<0.05

3.3.2兩組患者治療前后臨床療效比較針冰組總有效率優于針刺組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3　兩組患者臨床療效分析　[例(%)]

注：與針刺組比較，③P<0.05

3.3.3兩組患者治療前后SSA評分比較兩組治療前吞咽功能評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。治療后兩組評分均優于治療前(均P<0.05)，且針冰組評分改善明顯優于針刺組(P<0.05)。見表4。

表4　兩組患者治療前后SSA評分比較(分,

注：與治療前比較，④P<0.05;與針刺組比較，⑤P<0.05

4　討論

中風后吞咽障礙多歸屬于“中風”“喑痱”“喉痹”“類噎嗝”等范疇。《素問·脈解》中記載: “所謂入中而喑者，陽盛之衰，故為喑也；內奪而厥，則為喑俳，此腎虛也，少陰不至，厥也。”指出內傷勞損造成腎虛是導致“喑”的原因。石學敏院士認為，神情表現和口咽舌竅功能皆為腦神所主。中風后腦竅蒙蔽，腦無法生散動覺之氣，神不導氣于口舌咽喉，使之不能發揮正常的吞咽和語言功能。治應醒腦開竅、通關利竅、疏通經絡。有學者認為痰瘀交結，阻竅滯絡，致使機竅失靈，咽喉失用，舌脈失養而發病[10]。還有認為，“一陰一陽結，謂之嗆咳”，清陽升，濁陰降則咽喉通利而不閉，若清陽不升，濁陰不降則咽喉壅塞而不通，咽部陰陽升降失職而現吞咽功能失約或失用[11]。

現代研究認為，卒中后出現吞咽困難通常是由于損傷了腦干或雙側皮質延髓束，還有學者認為皮質、皮質下核團、皮質下行傳導纖維、小腦部位的損傷也有可能造成吞咽功能障礙的異常[12]。吞咽功能是多個層次和水平互相調節的一種復雜生理活動，任何一個層次或者水平的損傷都可能造成整個調節網絡的破壞，從而造成吞咽困難。現階段常用的治療方式包括藥物、針刺、電刺激、冰刺激、理療、康復訓練和球囊擴張術等[13]。國內外中、西藥和手術對本病均無公認的治療方法。

應用醒腦開竅針刺法，按特定的針刺方向、深度和手法針刺本組穴位能起到醒腦導氣、通關利竅、疏通經絡和滋補肝腎的作用，使腦升散動覺之氣，口舌咽喉有神之所主而恢復正常的生理功能。針刺風池穴可以改善椎-基底動脈的血流供應，降低外周阻力、降低頸部軟組織的緊張狀態[14]。醒腦開竅針刺法不僅能調節頸總動脈和椎動脈增加腦供血，且可通過后組顱神經反射性地調節運動皮質及腦干束神經功能，促進患者咽喉部肌肉的神經支配，促使消失或減弱的神經反射及吞咽言語功能重建[15]。

冰刺激作為一種更直接刺激的方式，可提高相應咽部的敏感性，給予腦皮質和腦干一個警戒性的感知刺激，使吞咽動作快速開始，吞咽通路重建，參與吞咽相關神經肌肉活動得到改善，吞咽功能恢復。其引起的主動收縮還可防止延髓麻痹所致的吞咽肌群失用性萎縮[16]。冰刺激使陰精引陽氣下潛，同時促進陰精化陽。刺激日久，可使淺部之得氣逐漸推至深部，既可調節咽部之精氣，又能使神機復原，氣血通暢，從而達到升降有序、陰陽平衡、通利關竅的目的[11]。除此之外，冰刺激成本低，大部分患者可長期負擔，是一種更經濟、易推廣、更易自我完成的新型治療方式。

綜上所述，醒腦開竅針刺法聯合冰刺激治療中風后吞咽障礙療效顯著，可明顯改善中風后吞咽障礙患者的吞咽功能。其治療效果優于單純醒腦開竅針刺法治療。