全腹腔鏡遠端胃癌根治術治療肥胖胃癌患者的近期臨床療效*

趙彥會，魏秋亞，王新剛，陳羅飛，馬焌峰，王躍斌，周信遠，樊　勇（蘭州大學第二醫院，甘肅蘭州730003）

隨著我國社會的發展和人民生活水平的提高，肥胖人群數量呈明顯增加趨勢。由于肥胖患者并發癥多、手術風險大，肥胖曾被視為腹腔鏡手術的禁忌證。近年來，隨著腹腔鏡技術的發展及醫生操作水平的提高，腹腔鏡微創手術打破了肥胖這一禁忌證，使得越來越多的肥胖胃癌患者接受這一治療[1]。這也給臨床醫生提出了新的挑戰，因肥胖患者腹腔內脂肪組織較多，氣腹所形成的空間減小，影響腹腔手術操作的視野及暴露，進而增加手術難度，增加了手術風險。本研究以胃癌伴肥胖患者為研究對象，回顧性分析開腹與全腹腔鏡遠端胃癌根治術患者的臨床資料并進行對比研究，旨在分析全腹腔鏡遠端胃癌根治術在治療肥胖胃癌患者中的近期臨床療效。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2013年1月至2016年12月在本院微創外科行全腹腔鏡遠端胃癌根治術的肥胖患者24例（研究組）和同期行開腹遠端胃癌根治術的肥胖胃癌24例患者（對照組）。兩組患者年齡、性別、體重指數（BMI）及麻醉指數等比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。回顧性分析兩組患者的臨床資料，根據《中國肥胖病外科治療指南》，將BMI≥25 kg/m2視為肥胖患者。全部患者術前均經胃鏡及活檢病理確診為胃癌，行胸腹強化CT檢查排除患者無遠處轉移，行心臟彩色多普勒超聲、肺功能、肝腎功能等相關檢查排除患者存在手術禁忌證。通過本院消化道腫瘤多學科綜合治療會議討論，證實所有患者均無心、肺等重要臟器功能障礙，無遠處轉移等手術禁忌證。兩組患者一般資料比較，見表1。

1.2方法

1.2.1手術方法研究組患者行全腹腔鏡遠端胃癌根治術，具體過程：麻醉成功后，患者仰臥位，兩腿不分開，術者站立于患者左側，其后站立持鏡者，助手位于右側，顯示屏放置于患者頭側。采用五孔法，首先于臍下1 cm處置入10 mm Trocar，建立CO2氣腹，進入腹腔鏡鏡頭探查腹腔。在腹腔鏡的引導下于左、右兩側腋前線肋緣下2 cm處附近及右鎖骨中線平臍上2 cm處附近定位進5 mm Trocar作輔助操作孔。左鎖骨中線平臍上2 cm處附近放置10 mm Trocar作為主操作孔。將手術臺調整至頭高腳低位，并根據情況做適當的側傾。將大網膜向頭側翻起暴露大網膜與橫結腸融合部，用長鉗將其根部提起，暴露近橫結腸無血管區，用超聲刀銳性分離此處無血管區進入橫結腸系膜前后葉間隙，向左達脾曲，暴露解剖胃網膜左動、靜脈，結扎離斷并清掃胃網膜左血管淋巴結、胃網膜右血管淋巴結；向右達肝曲，解剖暴露胃網膜右動、靜脈及腸系膜上靜脈，于胃網膜右動脈根部夾閉離斷，清掃第4組淋巴結、幽門下淋巴結。打開胰腺背膜至胰腺上緣暴露肝總動脈并清掃肝總動脈前淋巴結。打開肝十二指腸韌帶，清掃肝十二指腸韌帶內沿肝動脈淋巴結、肝十二指腸韌帶內沿膽管淋巴結、肝總動脈后淋巴結，以暴露門靜脈為標準。解剖暴露胃右動脈夾閉離斷并清掃幽門上淋巴結，主操作孔更換12 mm Trocar，應用60 mm直線切割器離斷十二指腸與胃結合部，向左翻起胃體，沿肝緣下游離肝胃韌帶，清掃胃小彎淋巴結，解剖腹腔干、肝總動脈、脾動脈、胃左動脈，清掃胃左動脈淋巴結，肝總動脈前淋巴結、腹腔干淋巴結，繼續向賁門游離并清掃賁門右淋巴結；用60 mm直線切割器于胃近端1/5處斷胃，將標本放入標本袋。距離Treitz韌帶約25 cm處提起空腸，經結腸后，用直線切割吻合器與殘胃后壁做胃-空腸吻合，輸入袢對小彎側。于上腹正中取3 cm大小切口，放置切口保護器保護切口被污染，取出標本，將切口保護器旋轉關閉以防漏氣，重新建立氣腹，鏡下腹腔止血，放置引流管，關腹。

表1　兩組患者一般資料比較

對照組患者行開腹遠端胃癌根治術，具體過程：麻醉成功后，患者仰臥位，兩腿不分開，術者及助手就位，與上腹正中取15 cm大小切口，逐層進腹，探查完畢后，行遠端胃癌根治術，分離組織、清掃淋巴結、重建消化道、放置引流等同研究組。

1.2.2觀察指標觀察兩組患者手術時間、術中出血量、術后首次排氣時間、術后住院時間、切口長度、淋巴結清掃數目、并發癥發生率。

1.3統計學處理所有采集到的數據均用SPSS19.0統計軟件進行分析，計量資料以表示，采用t檢驗；計數資料以率或構成比表示，采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結　果

2.1兩組患者手術相關指標比較研究組患者的術中出血量、術后首次排氣時間、切口長度、術后住院時間等指標均顯著優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；研究組淋巴結清掃數目、手術時間與對照組比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2　兩組患者手術相關指標比較（±s）

表2　兩組患者手術相關指標比較（±s）

手術相關指標手術時間（min）術中出血量（mL）術后首次排氣時間（d）術后住院時間（d）切口長度（cm）淋巴結清掃數目（個）研究組（n=24）208.92±16.24 88.54±59.37 3.17±0.73 8.08±1.44 4.82±1.29 29.38±4.16對照組（n=24）199.54±26.80 156.71±76.56 4.09±0.96 10.21±1.71 12.18±2.41 28.79±5.01t P1.835 3.700 4.142 5.155 13.212 0.611 0.073 0.001 0.000 0.000 0.000 0.544

2.2兩組患者術后并發癥發生情況比較研究組患者術后并發癥總發生率與對照組比較，差異無統計學意義（χ2=0.873，P=0.171）。見表3。

表3　兩組患者術后并發癥發生情況比較[n（%）]

3　討　論

世界衛生組織根據亞洲地區人群的體質及與肥胖相關疾病的特點提出：當亞洲人群的BMI≥25 kg/m2時可判定為肥胖[2]。在我國，肥胖患者的人口比例約為25%，且呈逐年增加的趨勢[3]。在行開腹手術時，肥胖被視為不利因素，由于患者腹壁較厚、腹腔大量脂肪堆積影響手術視野暴露困難或難以達到標準暴露，進而出現手術操作難度增大，術后切口感染、肺部感染等術后較多并發癥。QUAN等[4]回顧性分析腹腔鏡胃腸腫瘤手術后指出，相對于正常體重的患者，肥胖患者術中及術后并發癥較高。腹腔鏡在腹部手術中的應用因其諸多的優點而被臨床廣泛的應用。腹腔鏡胃癌根治術在日本、韓國及中國已成為早期胃癌手術的標準術式。2001年，GOH等[5]報道成功完成進展期胃癌的腹腔鏡胃癌D2根治術治療，腹腔鏡治療胃癌由早期推廣到進展期胃癌階段，擴大了腹腔鏡治療胃癌的適應證。在我國進展期胃癌患者的比例占絕大多數，肥胖進展期胃癌的患者也相對較多，所以行腹腔鏡進展期胃癌D2根治術的機會增多。近年來，國內外相關研究報道也證實了腹腔鏡輔助治療肥胖合并胃癌患者的安全性和可行性[6-7]。NISHIGORI等[8]研究報道對肥胖患者實施了腹腔鏡胃癌根治術對比肥胖胃癌患者的開腹手術結果表明，在肥胖胃癌患者的治療中，腹腔鏡與開腹手術術中出血量、手術時間、總并發癥發生率相當，這表明腹腔鏡手術具有和開腹手術相同的安全性。此外，相對于傳統開腹手術治療肥胖合并胃癌的患者，腹腔鏡具有視頻手段和獨特的觀察視角，能使其獲得更好的手術視野和操作空間，并且腹腔鏡鏡頭具有放大效果，進而使得解剖更加的清楚、準確。本研究回顧性分析了24例全腹腔鏡進展期遠端胃癌D2根治術患者的臨床資料，其手術時間、術中出血量、術后首次排氣時間、術后住院時間等方面均優于開腹手術。此外，在并發癥方面，由于全腹腔鏡手術開口較小，術中無須手進入腹腔進行操作，再加上超聲刀、能量平臺的使用對操作周圍組織損傷輕，能有效地降低機體損傷，術后患者并發癥較少，營養恢復較快。

在根治性這一原則上，腹腔鏡胃癌根治術要達到與開腹手術相同的效果，根治性具體包括患者切緣達到R0切除且相應的淋巴結得到徹底的清掃。YAMADA等[9]研究表明，腹腔鏡輔助治療肥胖合并胃癌患者平均清掃淋巴結數目為（21.4±2.3）枚，與開腹的（22.5±3.4）枚無顯著差異。LIANOS等[10]研究報道，腹腔鏡輔助胃癌根治術R0切除率與開腹相同。本研究結果顯示，全腹腔鏡組患者平均淋巴結清掃數目為（28.4±2.3）枚，高于開腹組的（27.4±2.3）枚，但兩組間無顯著差異。

綜上所述，全腹腔鏡治療肥胖患者合并進展期胃癌的優點如下：（1）微創性，不論是腹腔內的操作產生的創傷還是腹壁切口創傷相對于腹腔鏡較小；（2）并發癥少，由于全腹腔鏡手術的微創效果好，對機體產生的損傷小，術中及術后患者發生并發癥的概率大大減少；（3）快速康復，全腹腔鏡手術由于其微創性及并發癥少等優點使得患者能夠快速康復，術后縮短了患者的監護時間、胃腸道恢復動力時間、住院總時間等。總之，對于肥胖合并胃癌的患者行全腹腔鏡治療不僅安全，而且還具有創傷小、并發癥少、快速康復等優點，值得臨床廣泛應用。