同伴教育對腫瘤PICC帶管患者自我管理能力和并發(fā)癥的影響

呂新娟，胡歆蕾

(杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院 PICC門診，浙江 杭州 310015)

經(jīng)外周植入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter，PICC)具有保護(hù)外周靜脈，避免藥物外滲、簡單安全、留置時間長等優(yōu)點，在臨床上應(yīng)用越來越廣泛[1- 2]。惡性腫瘤患者化學(xué)治療前經(jīng)常需置入PICC管，PICC置管后化療間歇期患者常帶管出院，此期如患者護(hù)理知識缺乏、自我管理能力欠缺、管道維護(hù)不當(dāng)，則極易出現(xiàn)敷貼松脫、導(dǎo)管滑出、穿刺點出血、感染、堵塞等安全問題[3]。同伴教育是指在具有相似背景、相似經(jīng)歷和相似年齡的伙伴間共同分享信息、知識和觀念，相互傳遞思想、情感，以喚起感情上的共鳴，能彌補(bǔ)專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對患者健康指導(dǎo)中的不足，提高患者社會心理適應(yīng)性，改善生活質(zhì)量及自我管理行為[4-5]。近年來國內(nèi)外一些學(xué)者開始嘗試將同伴教育用于慢性疾病(糖尿病、哮喘等)的自我管理教育中，并取得了較好的效果[5-6]。本研究將同伴教育應(yīng)用于腫瘤PICC帶管患者中，以期提高患者的PICC自我管理管理能力，降低導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥。

1　對象與方法

1.1一般資料采用便利抽樣選取2016年3月—9月在我院腫瘤科住院的腫瘤化療患者90例，均首次行B超引導(dǎo)結(jié)合改良塞丁格技術(shù)PICC置管，年齡大于14周歲，正常口頭交流無障礙患者；排除預(yù)計置管時間小于1個月及聾啞患者。納入前將研究內(nèi)容告知患者，根據(jù)患者意愿，將患者分為觀察組47例和對照組43例；對照組患者間歇期出院時進(jìn)行常規(guī)出院指導(dǎo)，包括講解出院后PICC的維護(hù)、可能發(fā)生的并發(fā)癥、不良事件等，留取科室聯(lián)系電話，囑咐患者及家長出現(xiàn)不適或異常及時電話詢問并定期回院復(fù)查等；觀察組在對照組的基礎(chǔ)上給予同伴教育。兩組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，導(dǎo)管均使用美國巴德公司生產(chǎn)的4-Fr三向瓣膜導(dǎo)管。

1.2同伴教育

1.2.1選拔同伴教育者通過自薦和推薦的方式選出同伴教育者4名，負(fù)責(zé)對觀察組帶管患者的同伴教育活動，選擇標(biāo)準(zhǔn)：①帶管時間超過3個月，PICC維護(hù)依從性高；②病情穩(wěn)定，為人熱情，責(zé)任心強(qiáng)，時間充裕；③具備良好的自我管理能力，曾發(fā)生過靜脈炎、血栓、堵管等并發(fā)癥經(jīng)過積極治療康復(fù)者優(yōu)先選取；④有較強(qiáng)的理解，溝通，表達(dá)能力；⑤自愿承擔(dān)同伴教育者的角色。

1.2.2培訓(xùn)同伴教育者 ①使用劉春麗等[8]編制的腫瘤患者PICC自我管理能力量表對4名認(rèn)定為同伴教育者的自我管理能力進(jìn)行問卷調(diào)查，找出其在自我管理方面欠缺的部分，然后由護(hù)理人員對其進(jìn)行針對性的培訓(xùn)。②對同伴教育者進(jìn)行PICC專業(yè)知識的培訓(xùn)，包括PICC基本知識、PICC的維護(hù)、帶管注意事項、常見并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)及處理等，培訓(xùn)后經(jīng)考核合格。③對同伴教育者進(jìn)行溝通技巧的培訓(xùn)，指導(dǎo)其如何更好地將PICC維護(hù)知識和自身經(jīng)歷結(jié)合在一起，培訓(xùn)后4名同伴教育者兩兩一組進(jìn)行情景模擬訓(xùn)練，每名同伴教育者至少扮演1次教育者和患者，演練結(jié)束后進(jìn)行討論和總結(jié)，護(hù)理人員在演練過程中提供專業(yè)指導(dǎo)。

1.2.3實施同伴教育活動 ①培訓(xùn)式同伴教育：每兩周組織1次同伴教育活動，要求每位患者需參加置管后第1個月內(nèi)的2次同伴教育活動，同伴教育者可輪流參加，每次活動同伴教育者≥2名?；顒又校扔赏榻逃呓y(tǒng)一為患者介紹PICC相關(guān)知識及自我護(hù)理經(jīng)驗，重點分享自己PICC維護(hù)過程中遇到的困難和體會，然后進(jìn)行討論和答疑，對于有爭議或不恰當(dāng)?shù)牡胤接稍趫鲎o(hù)理人員進(jìn)行解答。②口口相傳式同伴教育：將觀察組患者納入微信群中，由同伴教育者不定期在微信群中推送PICC相關(guān)知識，進(jìn)行PICC知識的宣傳，督促和提醒成員按時進(jìn)行維護(hù)；鼓勵所有患者在微信群中進(jìn)行咨詢和交流，如患者有疑問時，由同伴教育者進(jìn)行解答。微信中有4名護(hù)理人員，對有爭議或同伴教育者回答不準(zhǔn)確的地方，護(hù)理人員提供給予指導(dǎo)和糾正。

1.3評價指標(biāo)

1.3.1PICC自我管理能力分別于患者置管后1個月、3個月時，由護(hù)理人員使用腫瘤患者PICC自我管理能力量表[7]，對患者進(jìn)行測評。量表包括7個維度，共35個條目。采用Likert 5級評分，總體得分越高表示PICC自我管理能力越好。量表的Cronbach’sα系數(shù)0.904，重測信度系數(shù)為0.933。

1.3.2導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率統(tǒng)計患者自置管起3個月內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥(靜脈炎、導(dǎo)管脫出、感染、血栓)，只要發(fā)生1項，即判定為發(fā)生。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS19.0進(jìn)行統(tǒng)計分析；計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗；P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1患者PICC自我管理能力比較置管后1個月、3個月時，觀察組患者的自我管理能力各維度及總得分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.2并發(fā)癥發(fā)生情況 觀察組患者并發(fā)癥的發(fā)生率(6.39%)低于對照組(23.26%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表1　患者PICC自我管理能力各維度及總得分比較±s，分)

t1：置管后1個月時，2組比較；t2：置管后3個月時，2組比較。

表2　患者并發(fā)癥發(fā)生率的比較 [n(%)]

3　討論

朱雁等[8]調(diào)查顯示，多數(shù)PICC置管患者缺乏自我保護(hù)導(dǎo)管方面的知識，患者普遍擔(dān)心自身不能做好置管期間導(dǎo)管的護(hù)理及維護(hù)， PICC患者院外自我管理水平和導(dǎo)管自我護(hù)理技能均有待進(jìn)一步提高。提高患者自我管理水平能夠減少疾病對自身社會功能、情感和人際關(guān)系的影響，并使患者積極治療自身疾病，促進(jìn)身體健康的一種行為[9-10]。本研究中，觀察組在接受同伴教育1個月及3個月時，PICC患者自我管理各維度評分均高于對照組。分析原因可能是，對照組出院后接受常規(guī)的健康教育，教育者主要是醫(yī)護(hù)人員，由于雙方的身份和對相關(guān)知識掌握、認(rèn)知差異較大，健康教育過程中往往是說教式的講解，患者出院后護(hù)士更加沒有時間隨時與患者聯(lián)系，了解患者的情況和需求，健康知識單向傳播缺乏及時反饋，形式又相對單一，影響了健康教育的成效。包滿珍等[11]研究結(jié)果也證實，PICC患者接受同伴教育后的自我護(hù)理能力明顯提升，且置管并發(fā)癥和非計劃性拔管的發(fā)生率明顯降低。本次研究中觀察組中引入同伴教育，同伴教育者同樣也是腫瘤PICC帶管患者，同樣的身份使得患者之間更易于溝通和理解對方的需求，避免了醫(yī)護(hù)人員和患者間的溝通障礙，或溝通時間的限制。在醫(yī)護(hù)人員搭建平臺上，通過豐富的交流方式(定期活動、微信群)，同伴教育者可以將規(guī)范的PICC維護(hù)知識結(jié)合自己的經(jīng)驗，通過通俗易懂的方式進(jìn)行分享，患者間可以互相交流、互相學(xué)習(xí)、互相督促。

文獻(xiàn)報道[12]，腫瘤患者化療間歇期，PICC導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的總發(fā)生率高達(dá)30%～40%左右。錢玉蘭等[13]提出，全程系統(tǒng)實施健康教育可改變患者的認(rèn)知程度，提高患者的自我護(hù)理能力，使得患者及時獲取正確的指導(dǎo)幫助，提高自我效能，保證導(dǎo)管的護(hù)理質(zhì)量，減少并發(fā)癥的發(fā)生。而PICC的留置期間的導(dǎo)管護(hù)理質(zhì)量管理是一長期的過程，不僅僅指每周一次的導(dǎo)管穿刺處按常規(guī)換藥和沖管，還包含患者依從性，日常導(dǎo)管的觀察，帶管日常生活活動和置管肢體運(yùn)動，導(dǎo)管相關(guān)癥狀監(jiān)測，并發(fā)癥的早期識別，并發(fā)癥的初步處理，情緒控制，導(dǎo)管維護(hù)信息獲取，醫(yī)患的溝通交流渠道及交流次數(shù)及患者認(rèn)知技能掌握情況等。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的PICC相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率顯著低于對照組。分析原因可能是，觀察組患者接受持續(xù)的同伴教育，其知識和信念均得到強(qiáng)化，更易正確地掌握PICC維護(hù)，在遇到問題時也能夠正確、及時獲取支持和幫助，能夠有效鞏固患者的依從性，從而更有效地避免PICC相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。同伴教育實施者均為志愿者，其與患者背景相同、經(jīng)歷相似，具有共同語言，兩者聚在一起分享信息、經(jīng)驗，利用其影響力在相互之間傳播健康知識、理念，患者從中不僅可以學(xué)到PICC的維護(hù)知識，而且通過與其他患者的交流可以獲得鼓勵和信心，從而更好地提高維護(hù)PICC導(dǎo)管依從性，提高其PICC自我管理能力。而在本研究中，同伴教育者均能與護(hù)理人員緊密聯(lián)系，責(zé)任護(hù)士定期督促鼓勵同伴教育者的工作，每天負(fù)責(zé)收集專業(yè)意見后并及時給予反饋，并定期與其討論實施過程中遇到的困難，在同伴教育者意見不統(tǒng)一時醫(yī)護(hù)人員主動進(jìn)行正確引導(dǎo)，確保信息傳遞的準(zhǔn)確性。

綜上所述，開展同伴教育可以提高腫瘤PICC帶管患者的自我管理能力，降低PICC相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，值得臨床進(jìn)行推廣。需要注意的是，可以多培養(yǎng)一些同伴教育者，每次活動時可輪流參與；同時盡管同伴教育者是同伴教育活動中主要教育者，但護(hù)理人員也不能完全置身事外，需要做好主持和監(jiān)督的任務(wù)，才能更好地開展高質(zhì)量同伴教育活動，真正為患者提供有效的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。