MRI在解剖型前交叉韌帶重建術(shù)前后的臨床價(jià)值研究

吳清華，王海濱，馬海濤

(1.杭州市蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院 放射科，浙江 杭州 311200；2.杭州市第一人民醫(yī)院 放射科，浙江 杭州 310006；3.杭州市蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院 骨科，浙江 杭州 311200)

前交叉韌帶是穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)的重要結(jié)構(gòu)，前交叉韌帶一旦斷裂就會使得膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性顯著降低，對膝關(guān)節(jié)功能產(chǎn)生較大影響[1]。若得不到及時(shí)的治療，膝關(guān)節(jié)便會出現(xiàn)反復(fù)扭傷，破壞半月板以及關(guān)節(jié)軟骨等重要結(jié)構(gòu)，最終導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)病的發(fā)生[2]。目前，解剖型前交叉韌帶重建術(shù)是臨床運(yùn)用于治療前交叉韌帶斷裂的首選方法，臨床上多用X線或增強(qiáng)CT檢查來評定手術(shù)結(jié)果，但效果不理想。我院采用磁共振(magnetic resonance imaging，MRI)作為手術(shù)觀察以及檢查的方法，評價(jià)效果較理想。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2012年3月—2017年3月杭州市蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院收治的前交叉韌帶重建術(shù)患者96例(研究組)，男80例，女16例；年齡16～43歲，平均34.12±3.95歲；手術(shù)時(shí)間距離受傷后約3～60 d，平均19.86±1.97 d；體重指數(shù)22.42±3.26/；術(shù)前的前抽屜實(shí)驗(yàn)、Lachman實(shí)驗(yàn)、軸移實(shí)驗(yàn)的結(jié)果均為陽性。通過Lysholm的評分標(biāo)準(zhǔn)和膝關(guān)節(jié)國際評分委員會的膝關(guān)節(jié)主觀評分作為了解膝關(guān)節(jié)的活動度和穩(wěn)定性的方法以及治療效果的評定標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)前Lysholm的評分為34～77分，平均48.12±6.54分；膝關(guān)節(jié)國際評分委員會的膝關(guān)節(jié)主觀評分為35～56分，平均41.47±6.36分；磁共振檢查結(jié)果均顯示為前交叉韌帶的斷裂，其中有48例患者合并半月板損傷，31例患者為半月板縫合，17例為部分切除半月板。

選擇30名無損傷的MRI檢查者作為對照組，年齡18～42歲，平均34.62±2.68歲；男25例，女5例；體重指數(shù)21.97±3.31/；均有正常的膝關(guān)節(jié)功能，無膝關(guān)節(jié)手術(shù)史以及膝關(guān)節(jié)外傷史，前抽屜實(shí)驗(yàn)、Lachman實(shí)驗(yàn)、肘移實(shí)驗(yàn)查體均無異樣；Lysholm的評分標(biāo)準(zhǔn)和膝關(guān)節(jié)國際評分委員會的膝關(guān)節(jié)主觀評分均在正常范圍。對照組和觀察組的性別、年齡、體重指數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)過我院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬知情同意。

1.2手術(shù)方法研究組患者患者通過經(jīng)過內(nèi)側(cè)附加入口使用腘繩肌肌腱對前交叉韌帶的解剖型重建手術(shù)方法，脛骨端與股骨端分別采用可吸收的螺釘以及懸吊式微型紐扣鋼板進(jìn)行固定的方法進(jìn)行固定。植入并固定移植物：股骨端肌腱的固定通過絆長約15 mm的Endobutton在膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)鏡的觀察下進(jìn)行，將移植肌腱通過引線從脛骨牽引至股骨隧道，通過翻轉(zhuǎn)Endobutton于股骨端將肌腱固定。將尾端牽引線拉緊后做30次膝關(guān)節(jié)的屈伸，并對植入物做相應(yīng)的調(diào)整，并在關(guān)節(jié)鏡下確定無撞擊現(xiàn)象、重建物的等長，當(dāng)確定位置和情況均合適以后，在膝關(guān)節(jié)屈曲20度的體位下于脛骨端將擠壓螺釘擰入。確定前交叉韌帶后膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性后，對切口進(jìn)行常規(guī)的關(guān)閉，置入引流管后進(jìn)行加壓包扎。

1.3磁共振檢查應(yīng)用GE3.0T MRI掃描儀及膝關(guān)節(jié)專用線圈。受檢者仰臥位、使足先進(jìn)，保持膝關(guān)節(jié)在線圈中央位置。患者檢查前靜臥半小時(shí)，其目的是消除關(guān)節(jié)運(yùn)動及承重差異影響掃描結(jié)果。掃描序列：高分辨率橫軸位、冠狀位、矢狀位FS-PDWI、T1 FSE。影像參數(shù)：(1)橫軸位FS-PDWI：重復(fù)2600 ms，回波22 ms，層厚3 mm，層距0.6 mm，F(xiàn)OV:150 mm，掃描時(shí)間：180 s。(2)冠狀位FS-PDWI：重復(fù)2600 ms，回波22 ms，層厚3 mm，層距0.6 mm，F(xiàn)OV：160 mm，掃描時(shí)間：150 s。(3)矢狀位FS-PDWI：重復(fù)時(shí)間2400 ms，回波22 ms，層厚3 mm，層距0.6 mm，F(xiàn)OV:140 mm，掃描時(shí)間：188 s。(4)矢狀位T1 FSE：重復(fù)時(shí)間340 ms，回波20 ms，層厚3 mm，層距0.5 mm，F(xiàn)OV:170 mm，掃描時(shí)間：160 s。由兩名副高職稱的影像醫(yī)師應(yīng)用盲法對膝關(guān)節(jié)影像檢查進(jìn)行評估、記錄。

1.4觀察指標(biāo)手術(shù)前后，通過磁共振檢查結(jié)果比較2組的ACL角、PCL指數(shù)、PCL夾角、Blumensaat角、脛骨前移情況。術(shù)后1年，移植物的完整性和信號的評估依據(jù)Rak's法進(jìn)行分級[3]，優(yōu)：1級，前交叉韌帶呈現(xiàn)均勻的低信號，連續(xù)、光滑；良：2級，前交叉韌帶信號增強(qiáng)，只有部分呈現(xiàn)低信號；差：3級，前交叉韌帶呈現(xiàn)異常信號，不能夠被明顯分清。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析選擇SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)；計(jì)量資料多組間采用F分析，2組間采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1磁共振檢查結(jié)果比較Rak's法分級結(jié)果顯示：1級84例患者，3級12例。術(shù)后，研究組ACL角、PCL指數(shù)、Blumensaat角、脛骨前移均小于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；且與對照組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對照組的PCL夾角大于研究組術(shù)前，術(shù)后研究組PCL夾角大于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1　手術(shù)前后相關(guān)指標(biāo)比較

注：與觀察組手術(shù)前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05。

2.2典型病例分析一例30歲男性患者，因膝關(guān)節(jié)扭傷后出現(xiàn)壓痛、腫脹以及活動受限。屈曲膝關(guān)節(jié)時(shí)有明顯的疼痛，前抽屜實(shí)驗(yàn)、Lachman實(shí)驗(yàn)、軸移實(shí)驗(yàn)的結(jié)果均為陽性。影像學(xué)檢查結(jié)果：左膝關(guān)節(jié)的脛骨平臺存在水腫，髕骨囊內(nèi)存在大量的分泌物，膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶存在斷裂損傷，外側(cè)半月板有中度損傷，ACL角23.4°、PCL指數(shù)0.42、PCL夾角108.1°、Blumensaat角為19.2°、脛骨前移約為6.9cm。Lysholm評分結(jié)果為43分，IKDC評分結(jié)果為39分。診斷結(jié)果：左側(cè)膝關(guān)節(jié)半月板損傷，左側(cè)前交叉韌帶斷裂。在患者入院后3天行前交叉韌帶重建術(shù)，術(shù)中影像學(xué)結(jié)果顯示股骨隧道以及解剖足跡區(qū)P點(diǎn)如圖1(1)；術(shù)后MRI顯示解剖足跡內(nèi)存在股骨隧道如圖1(2)。術(shù)后1年對患者進(jìn)行隨訪，左側(cè)膝關(guān)節(jié)無明顯壓痛，能夠在正常范圍內(nèi)進(jìn)行屈伸，膝關(guān)節(jié)無明顯腫脹，前抽屜實(shí)驗(yàn)、Lachman實(shí)驗(yàn)、軸移實(shí)驗(yàn)的結(jié)果均為陰性。術(shù)后MRI檢查結(jié)果顯示ACL角47.1°、PCL指數(shù)0.30、PCL夾角123.2°、Blumensaat角為-14.4°、脛骨前移約為1.9cm。Lysholm評分結(jié)果為93分，IKDC評分結(jié)果為98分。

(1)股骨隧道以及解剖足跡區(qū)P點(diǎn)；　　(2)解剖足跡內(nèi)存在股骨隧道；　　　　　(3)術(shù)后膝關(guān)節(jié)　　　　圖1 手術(shù)前后MRI檢查結(jié)果

3　討論

相關(guān)研究表明，前交叉韌帶解剖型重建能夠有效避免由于失去穩(wěn)定性而導(dǎo)致的骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生和膝關(guān)節(jié)繼發(fā)性的退變，有助于前交叉韌帶膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)功能和解剖插入點(diǎn)的恢復(fù)[4-5]。解剖型韌帶重建的手術(shù)方法遵循了前交叉韌帶的位置走向和原有的解剖位置，手術(shù)的股骨隧道經(jīng)過前內(nèi)側(cè)入路，使得移植物不對踝間窩產(chǎn)生撞擊，故避免了踝間窩形成術(shù)對膝關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)的破壞，前交叉韌帶重建術(shù)遵循了前交叉韌帶生物力學(xué)的特點(diǎn)，有利于在旋轉(zhuǎn)和向前時(shí)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性[6-7]。

使用磁共振從影像學(xué)分析前交叉韌帶的重建已經(jīng)超過了解剖型重建的效果較X射線以及三維CT的觀察有顯著的優(yōu)勢[8]。本研究通過磁共振對我院96例手術(shù)患者進(jìn)行相關(guān)隨訪，術(shù)后前交叉韌帶的信號優(yōu)占百分之九十比例，跟腱能夠較為良好的愈合。與正常人相比，前交叉韌帶的矢狀位角與解剖型前交叉韌帶重建術(shù)前、后三組數(shù)據(jù)兩兩比較不存在顯著的差異。PCL夾角、Blumensaat角、脛骨前移情況：解剖型前交叉韌帶重建術(shù)前與術(shù)后、解剖型前交叉韌帶重建術(shù)前患者的與健康人間的數(shù)據(jù)的差異均較為顯著，可知PCL夾角、Blumensaat角、脛骨前移作為手術(shù)后的效果評定，且能夠反應(yīng)手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性有較大的差異，解剖型前交叉韌帶重建術(shù)能夠使PCL夾角、Blumensaat角、脛骨前移的情況恢復(fù)到正常水平。

大部分病人進(jìn)行前交叉韌帶重建術(shù)后均可基本恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的活動功能，少數(shù)病人在手術(shù)治療后可有疼痛、活動障礙等，常規(guī)臨床檢查無法掌握移植物的修復(fù)情況[9]。因磁共振具有較好的軟組織分辨率，可移植物形態(tài)信號、周圍結(jié)構(gòu)關(guān)系準(zhǔn)確顯示，是重建術(shù)后修復(fù)療效的有效評估方式。磁共振可對治療后移植物修復(fù)的各個階段進(jìn)行顯示，可以反映術(shù)后移植物的增生、水腫及重新血管化的過程。相關(guān)研究資料顯示，前交叉韌帶重建術(shù)后1個月，磁共振可以顯示移植物呈連續(xù)低信號帶，走行清晰；重建術(shù)后3個月，磁共振可以顯示移植物信號增高，術(shù)后1年移植物信號逐漸降低[10]。

前交叉韌帶重建術(shù)后療效評估，常規(guī)X線檢查密度分辨率較低，影像可出現(xiàn)重疊表現(xiàn)，無法顯示移植物。CT 、磁共振的軟組織分辨力更高，相關(guān)研究資料表明，磁共振檢查對手術(shù)治療后骨隧道開口位置、螺釘、周圍骨質(zhì)密度變化顯像效果不如CT檢查，但磁共振檢查無輻射、可對移植物的形態(tài)、內(nèi)部信號及周圍結(jié)構(gòu)情況明顯顯示，對移植物損傷、撕裂更為敏感[11]。

綜上所述，通過MRI檢查結(jié)果對解剖型前交叉韌帶手術(shù)前后患者的相關(guān)數(shù)據(jù)比較，能夠更好地評價(jià)膝關(guān)節(jié)恢復(fù)的情況，建議臨床推廣應(yīng)用。