接力肌甲狀軟骨外軟骨膜瓣與室帶下移對喉癌喉部分切除術后喉功能重建的臨床價值

鄧　玫　朱　力　羅　偉

喉癌作為頭頸部疾病中較常見的惡性腫瘤，具有較高的發病率。喉這一器官在人體呼吸、吞咽、發音和氣道保護等方面均具有非常重要的作用[1]。近年來，隨著醫學技術的不斷發展，喉癌手術的目的已經不僅僅是提高患者的術后生存率，而是保留喉功能來提高患者的生存質量，喉部分切除術的預后完全不亞于全喉切除術，已經得到了耳鼻咽喉頭頸外科醫師廣泛的關注[2-4]。喉功能的重建方法與日俱增且均具有較好的臨床應用效果，但仍然存在許多問題，如手術操作較復雜、手術造成的創傷較大、存在較低的拔管率、術后患者的發音質量較低及誤咽程度較高[5-6]。本次研究針對上述問題對喉部分切除術后患者采用室帶下移與接力肌甲狀軟骨外軟骨膜瓣兩種修復對患者的喉功能進行重建，總結歸納其臨床資料，分析這兩種修復方法對其喉功能重建的臨床應用效果，改善患者術后的生或質量。

1　資料與方法

1.1　一般資料

本次研究將本院耳鼻咽喉頭頸外科于2013年8月至2016年8月期間收治的48例患有喉癌且采用喉部分切除術的患者作為研究對象，將其根據修復方法的不同分為兩組，分別采用接力肌甲狀軟骨外軟骨膜瓣與室帶下移對其喉功能進行重建，其中接力肌組有26例，室帶組有22例。分析其一般資料，其中男性41例，女性7例；年齡46～74歲，平均年齡為(62.3±10.4)歲；經病理學檢查，所有患者均為鱗狀細胞癌，其中聲門型喉癌36例，而貫聲門型喉癌12例；T1N0M027例，T1bN0M02例，T2N0M09例，T2bN0M02例，T2、3N0M03例，T3N0M06例，T3bN0M03例。本次研究兩組患者均自愿參與，且均已簽署由本院制定的知情同意書。兩組患者從性別、年齡、病理類型和分期情況等方面經統計分析，均不具有顯著性差異(P>0.05)，本次研究具有可比性和可操作性。

1.2　方法

本次研究中喉不部分切除的操作具體如下：所有患者均切開其低位氣管，然后采用氣管內插管對全身給予麻醉。根據手術的具體情況，分別對其采用頸前L型切口、H型切口、U型切口和環甲膜平面皮膚皮紋橫切口，并沿著頸闊肌的深面將皮瓣翻起至其舌骨的平面處，將其牽拉、縫合并固定。將其雙側的胸骨舌骨肌進行分離，并將喉前的脂肪和淋巴組織給予清除，縱向切開其甲狀軟骨，但需保留其雙側的甲狀軟骨外膜，將其甲狀軟骨板縱向切開，沿其環甲膜到達其喉腔，對其喉腔內的腫瘤情況進行分析，然后將其喉腔黏膜組織與前壁組織均縱向切開，使其喉腔呈打開的狀態，使腫瘤充分暴露。直視狀態下將其腫瘤切除，需注意的是需沿著其周圍的5 mm左右進行切除；如切緣邊界無法確定時，可采用快速冷凍切片對其邊緣進行檢查，確保其腫瘤能被完全切除。

本次研究分別采用接力肌甲狀軟骨外軟骨膜瓣和室帶下移兩種修復方法對患者的喉功能進行修復重建。其中接力肌組患者需在其胸骨舌骨肌與胸骨甲狀肌及甲狀舌骨肌處給予鈍性分離，然后沿其甲狀軟骨板的表面將甲狀軟骨外膜連同其表面附著的胸骨甲狀肌和甲狀舌骨肌一并向后緣剝離。根據其喉腔的缺損程度，在其甲狀軟骨板的后側將接力肌和甲狀軟骨外膜縱向切開，并將接力肌甲狀軟骨外軟骨膜瓣從甲狀軟骨板開裂的位置翻至其喉腔，采用接力肌對其喉腔內的缺損組織進行填充，并使其甲狀軟骨外膜對著其喉腔的一面，將其殘留在喉腔內的黏膜和甲狀軟骨外膜進行縫合，修復其缺損的黏膜，然后將其接力肌軟骨膜瓣和胸骨舌骨肌進行縫合，并將其兩側的胸骨舌骨肌縫合，將其喉腔關閉。而室帶組患者則需切除病變的聲帶，而將其室帶進行游離，使其下移后將其下側和聲帶下切緣的創面對接縫合，將其創面給予修復。

本次研究所有患者均給予了跟蹤隨訪，主刀醫師在其出院時針對性對其進行隨訪檔案的建立，對其治療前、后的臨床資料進行詳細的記錄，督促其進行復查，并定期采用電子喉鏡等影像學方法進行檢查。

1.3　統計學方法

2　結果

2.1　兩組患者氣管套管拔除率比較

本次研究中，氣管套管的拔管率為95.8%(46/48)，其中室帶組患者的氣管套管的拔除率高于接力肌組，且拔管時間較接力肌組短，差異無統計學意義，見表1。

表1　兩組患者氣管套管拔除情況比較

2.2　兩組胃管拔除率對比

本次研究中，兩組患者的胃管拔除率均為100.0%，且室帶組患者的拔除時間短于接力肌組，差異有統計學意義，具體見表2。

表2　兩組患者的胃管拔除情況對比

2.3　兩組發音功能恢復對比

本次研究中，經過治療后，所有患者在拔管之后均可基本發音，但其發音功能恢復程度不同，與正常健康人相比，音調較沙啞、低沉、音質較差，對正常交流不存在明顯影響，差異無統計學意義，具體見表3。

表3　兩組患者的發音功能恢復對比/例

2.4　兩組患者術后并發癥發生情況比較

本次研究中，兩組患者術后均發生了不同程度的并發癥，包括切口感染和喉瘺，兩組患者均未發生咽瘺，差異無統計學意義，具體見表4。

表4　兩組患者術后并發癥發生情況比較/例

2.5　術后電子喉鏡情況

本次研究中，室帶組患者的電子喉鏡結果其喉腔和聲門均較寬大，且下移室帶的形態良好，而發音聲門均可閉合；而接力肌組患者術后經電子喉鏡檢查結果表明，有2例患者的聲門狹窄，其余患者的聲門和喉腔均較寬大。

2.6　隨訪情況

本次研究中，所有患者均獲得為期3年的隨訪，其中有1例患者術后3年其縱膈淋巴結發生轉移，未采取任何治療手段，至今生存，而有1例患者術后1年局部復發導致死亡，其他患者均無明顯的復發或轉移。

3　討論

隨著喉外科的進步與發展，喉癌的正確診斷與規范治療逐漸得到了臨床的認可，且喉部分切除也越來越受到外科醫患的青睞。喉部分切除在穩定患者存活率的同時還使其喉功能得以保留，對其生活質量的提升具有重要的意義，在臨床上得以廣泛應用[7]。

喉部分切除術可將患者的腫瘤病灶得以完全切除，并保留其喉部大部分功能，使其術后的發聲、誤吸發生率和拔管率均得到了較高程度的提升，對其生活質量給予了極大地保證。但患者術后喉功能的恢復與其術中殘喉修復和重建具有密切的關系[8-9]。目前臨床比較常見的修復材料包括肌-骨膜瓣、肌瓣、黏膜瓣、皮瓣、自體軟骨和組織工程學材料[10]。

由于此類疾病的術中創傷較大，手術操作比較繁瑣，術后患者發音質量和拔管率均較低，誤咽的發生率較高[11]。本次研究分別采用接力肌甲狀軟骨外軟骨膜瓣和室帶下移兩種修復方法對其喉腔給予修復，操作相對簡便，且術后并發癥較少，臨床效果明顯改善。

接力肌甲狀軟骨外軟骨膜瓣在臨床上是指將患者的甲狀舌骨肌和胸骨甲狀肌與其甲狀軟骨外軟骨膜一起構成的修復材料，這種修復瓣具有幾點優勢：取材區與修復區距離近，不需要另加切口，手術操作較簡便；軟骨膜瓣的表面比較光滑，形成瘢痕或肉芽的可能性較小；接力肌的雙蒂其血供較好，感染率低；肌肉軟骨膜組織的彈力較佳，對患者術后的發音恢復具有較好的效應，降低了肌肉塌陷而引發的喉腔狹窄[12]；手術過程中根據其喉腔缺損程度和腫瘤病灶的情況，可以擴大其聲門旁的間隙組織部分、杓狀軟骨大和聲帶突等。操作過程中，將甲狀軟骨外軟骨膜瓣接至其喉腔，將其創面縫合修復，對其發聲能力的重建具有重要的幫助，而擴大其喉腔，可對胸骨舌骨肌和喉腔的創面進行縫合，加強其喉腔的穩定性，使其拔管率提高[13]。本次研究中，所有患者均在術后順利將胃管拔除，且經口進食時未發生梗阻和嗆咳，其吞咽功能也較好；但術后部分患者出現了切口感染、愈合效果不佳以及發生喉瘺等不良癥狀，經過抗感染治療，增強營養，增加換藥的頻率，其喉瘺均已良好愈合。

喉部分切除術后患者發聲能力的重建的主要環節是采用彈性能力強和振動性能好的材料對受損的聲帶進行修復，室帶作為1個較好的候選材料已逐漸得到了應用。室帶下移手術是將患者受損的室帶進行下移使其到達其聲帶的水平，使下移的室帶能和健康的聲帶發生對稱性的有效接觸，保證其嗓音保持良好的狀態[14]。本次研究中，修復其室帶下拉進行受損部位的修復，手術過程中使其喉腔得到擴大還需松解其會厭舌面，使其喉腔得以加固穩定，提升了術后的拔管率。若切除范圍包括健康的聲帶或室帶則須將其前緣和帶狀肌進行懸吊縫合以加強其穩定性，對其發聲功能重建具有重要的意義[15]。本次研究中，少數患者其切口發生感染，由于感染而發生喉瘺癥狀的患者經過積極而有效的抗感染治療，多次頻繁換藥后得以愈合康復。將其胃管拔除之后，患者的吞咽功能恢復至正常，術后拔除其氣管套管均可正常發音，且呼吸較為通暢[16]。喉部分切除術患者的發音質量與其聲門的閉合密切相關，室帶組患者術后采用纖維鼻咽喉鏡進行檢查時表明其喉腔和聲門較寬大，且其下移的室帶狀態較好，發音時其聲門閉合，經過治療后患者的語音比較清晰而連續，對其日常生活無明顯不良影響，由此可見，采用室帶下移技術對其喉功能進行重建時可獲得比較滿意的發聲能力。

綜上所述，采用接力肌甲狀軟骨外軟骨膜瓣和室帶下移兩種修復方法對喉部分切除患者術后的喉功能重建具有重要的臨床意義，其操作比較簡便，且術后患者的拔管率較高，不良反應低，可明顯改善患者的生活質量，可在臨床上推廣應用。