多灶甲狀腺乳頭狀惡性腫瘤的微小癌灶超聲特點研究

舒　婷

甲狀腺惡性腫瘤是內分泌系統中最常見的惡性腫瘤，在全身惡性腫瘤中占1.3%，其中乳頭狀惡性腫瘤是最常見的甲狀腺癌[1]。但臨床上乳頭狀惡性腫瘤與橋本甲狀腺炎、結節性甲狀腺腫等良性病變常常不易鑒別，特別是對于直徑≤5 mm的微小癌灶，其更容易發生混淆，進而影響臨床診斷。在此背景下，本研究即探討多灶甲狀腺乳頭狀惡性腫瘤的微小癌灶與良性病變的超聲差異。

1　資料與方法

1.1　研究對象

選擇2012年1月至2015年12月80例超聲懷疑惡性腫瘤的甲狀腺微小病灶患者作為研究對象，共120個病灶，病灶直徑均≤5 mm，其中男性37例，女性43例，年齡(18～74)歲，平均44.31±4.63歲，病灶分布左葉26個，右葉24個，雙側70個。排除標準：心肺功能不全、外傷性出血、結締組織病、凝血異常等。

1.2　研究方法

所有患者均根據病理結果確診是否為惡性腫瘤，并分為惡性組與良性組。所有患者均行甲狀腺彩超檢查，檢查時患者仰臥，頸部過伸，采用Logiq 700 彩色多普勒超聲診斷儀進行，探頭頻率10～14 MHz，檢查范圍包括：病灶部位、大小、邊界、實質性、數目、內部回聲強度、有無鈣化灶、內部血流、有無聲暈、縱橫比(最大縱徑/最大橫徑)及周圍有無異常淋巴結等。

內部血流[2]：無血流為Ⅰ型；結節周邊有豐富血流，但內部無或少量血流為Ⅱ型；結節內部血流豐富，但周邊無或少量血流為Ⅲ型。

1.3　統計分析

應用SPSS 17.0軟件進行數據處理。計量資料采用(均數±標準差)表示，采用t檢驗。計數資料用百分數表示，組間比較用χ2檢驗。靈敏度=真陽性/(真陽性+假陰性)×100%，特異度=真陰性/(真陰性+假陽性)×100%，陽性似然比=真陽性/(真陽性+假陽性)×100%，陰性似然比=真陰性/(真陰性+假陰性)×100%。P<0.05被認為有統計學意義。

2　結果

2.1　一般資料分析

120個可疑甲狀腺乳頭狀惡性腫瘤中，有100個病理確診為惡性，占83.3%，病灶以雙側為主，共62個，單側分別為21個(左)及17(右)。有20個病理確診為良性，占16.7%，病灶左葉5個，右葉7個，雙側8個；良性病灶：11個為結節性甲狀腺腫，8個為橋本甲狀腺炎，1個為甲狀腺腺瘤。

甲狀腺乳頭狀惡性腫瘤超聲表現：多呈低或極低回聲，實質內多出現微小鈣化或砂礫樣鈣化，其后方不伴聲影；腫塊的形態可異常呈垂直位或豎立狀，腫塊周邊血供多豐富。

2.2　不同病灶超聲表現差異

惡性組邊界不清晰、實質性、內部低回聲、周邊無聲暈及縱橫比>1比例明顯高于良性組，差異有統計學意義(P<0.05)；其余超聲表現比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

2.3　超聲檢查對多灶甲狀腺乳頭狀惡性腫瘤的診斷價值

以病理診斷為金標準；超聲診斷多灶甲狀腺乳頭狀惡性腫瘤的靈敏度為86.0%，特異度為75.0%，陽性似然比為0.95，陰性似然比0.52 (表2)。ROC曲線見圖1。

3　討論

臨床上甲狀腺乳頭狀惡性腫瘤是最常見的惡性腫瘤，約占全部甲狀腺惡性腫瘤的1/2以上，兒童及40歲前的人群發病率高，由于多數腫瘤生長緩慢，因此可長時間局限于甲狀腺，但其可經腺內淋巴管自原發部位擴散至腺體的其他部位和局部淋巴結，因此乳頭狀惡性腫瘤常常表現為多發病灶，60.0%患者為雙側病灶[3-4]。由于甲狀腺乳頭狀惡性腫瘤惡性程度低，且部分癌灶生長緩慢，因此不易于橋本甲狀腺炎、結節性甲狀腺腫等良性病變鑒別。特別是對于直徑≤5 mm的微小病灶，部分癌灶常常與橋本甲狀腺炎并存[5-6]，進一步增加診斷的難度。目前超聲是甲狀腺結節篩查最簡便、最常用的方法，因此如何早期應用超聲更好的鑒別良惡性是臨床關注點之一。

表1　不同病灶超聲表現差異(例，%)

表2　超聲檢查對甲狀腺良惡性結節的診斷價值

圖1　ROC曲線圖

本研究超聲發現甲狀腺乳頭狀惡性腫瘤與良性組比較發現，惡性組邊界不清晰、實質性、內部低回聲、周邊無聲暈及縱橫比>1比例明顯比較高。周玲燕等[7]比較多灶甲狀腺良惡性結節超聲差異發現，實質性、低回聲、縱橫比>1、結節周邊無聲暈是惡性結節的超聲特征(P<0.05)，但結節內點狀強回聲、結節內血流不是多灶甲狀腺乳頭狀惡性腫瘤特征性的超聲表現，且部分良性病變亦有明顯顯示。分析認為乳頭狀惡性腫瘤內部由于細胞多、間質少，且細胞排列緊密，因此為實質性，且更容易表現低回聲[8]。結節周邊聲暈與周圍組織炎癥滲出、包膜外組織受壓等因素有關，一般認為結節周邊有聲暈是良性病灶征象[9]。良性病灶多有包膜存在，可以對病灶可以起到限制作用，而乳頭狀惡性腫瘤由于浸潤性生長，多無包膜存在，因此常常無聲暈[10-11]。一般而言，乳頭狀癌作為惡性病灶，因此其生長方式更容易發生跨越式生長，由于甲狀腺橫向有氣管等結構影響，而縱向阻礙小，因此傾向于縱向生長，造成縱橫比>1。分析結節內點狀強回聲、結節內血流不是多灶甲狀腺乳頭狀惡性腫瘤特征性的超聲表現原因，可能與微小癌灶的直徑小，進而內部砂粒體及血管較少有關[12]。

本研究發現邊界不清晰亦是鑒別良惡性的超聲結果之一，但上述研究未發現邊界不清晰有鑒別價值，其可能原因為該研究納入對象中有部分甲狀腺乳頭狀惡性腫瘤患者合并有橋本甲狀腺炎，炎性反應同樣可以引起邊界不清，因此與腫瘤浸潤造成的邊界不清發生混淆。

本研究進一步以病理診斷為金標準評估超聲診斷多灶甲狀腺乳頭狀惡性腫瘤的價值發現，靈敏度為86.0%，特異度為75.0%，陽性似然比為0.95，陰性似然比0.52。可見超聲診斷多灶甲狀腺乳頭狀惡性腫瘤有較好的應用價值。

綜上所述，本研究顯示，邊界不清晰、實質性、內部低回聲、周邊無聲暈及縱橫比>1是多灶甲狀腺乳頭狀惡性腫瘤的特征性超聲表現，對于上述情況需引起重視，避免漏診。