術(shù)前同期放化療/術(shù)前放療對T3、T4期及淋巴結(jié)陽性直腸癌患者的療效研究

劉恩強　陳　果　瞿家權(quán)　許美鳳　冉玉平　羅小平

直腸癌是指位于齒狀線至乙狀結(jié)腸、直腸交界處之間的癌[1]。是胃腸道中最常見的惡性腫瘤之一。其發(fā)病率居全球惡性腫瘤第三位，近年來，我國直腸癌發(fā)病率逐年上升。直腸癌早期臨床病癥主要為腹部不適和腹部疼痛，隨著病情的發(fā)展，患者會出現(xiàn)貧血、身體消瘦等癥狀[2]。直腸癌早期癥狀不明顯，多數(shù)患者確診時即為晚期，這類患者5年的生存率不足10%。直腸癌多發(fā)于45歲以上的人群，男性患病率略高于女性。目前對直腸癌的治療以根治性手術(shù)治療為主，但因腫瘤深入盆腔，解剖關(guān)系復(fù)雜，影響根治性手術(shù)的實施，術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。中下段直腸癌與肛管括約肌接近，手術(shù)時很難保留肛門及其功能是手術(shù)的一大難題[3]。衛(wèi)生部2010年版的結(jié)直腸癌診療規(guī)范中對臨床診斷為Ⅱ、Ⅲ期直腸癌，推薦行新輔助放療或新輔助放化療。目前認(rèn)為局部分期較晚的中低位直腸癌，術(shù)前同步放化療后再手術(shù)比先手術(shù)再放療的生存期更長。術(shù)前同期放化療/術(shù)前放療相比術(shù)后同期放化療可以提高手術(shù)切口的陰性率，減少局部復(fù)發(fā)率，并且術(shù)前放化療可以有效降低腫瘤分期，降低手術(shù)的難度[4]。此次研究回顧分析在本院接受前同期放化療/術(shù)前放療治療的患者資料，探討在T3、T4期及淋巴結(jié)陽性直腸癌患者治療中的價值。

1　資料與方法

1.1　一般資料

選取2010年1月至2012年1月在本院治療的T3、T4期及淋巴結(jié)陽性直腸癌226例，男性121例，女性105例，中位年齡51歲，年齡21～79歲。根據(jù)TNM分期標(biāo)準(zhǔn)，T3期164例，T4期62例，N1期143例，N2期83例。接受術(shù)前同期放化療患者119例，采用術(shù)前放療治療患者107例。

1.2　納入標(biāo)準(zhǔn)

①病理學(xué)確診為直腸癌；②腫瘤浸潤程度為T3、T4期，淋巴結(jié)陽性；③Karnofsky評分≥70分，PS評分≤2分；④未接受過放化療治療。

1.3　方法

放療：放療靶區(qū)為整個直腸及系膜、髂內(nèi)淋巴結(jié)、部分閉孔淋巴結(jié)、骶前。采用盆腔前、后二野對穿照射，放射劑量為40～45 gy(4 000～4 500 rad)[5]。

化療：采用FOLFOX6方案進行化療，具體用藥為奧沙利鉑100 mg/m2，iv·gtt(2 h)d1、亞葉酸鈣400 mg/m2iv·gtt (2 h)d1、氟尿嘧啶400 mg/m2iv·d1、氟尿嘧啶2 400～3 000 mg/m2，iv·gtt(連續(xù)46 h)d1，每2周重復(fù)1次，共化療12次[6]。

不良反應(yīng)參照WHO化療方案急性及亞急性毒性分級標(biāo)準(zhǔn)，腫瘤分期參考國際通用的TNM分期法，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤大小以CT、肛門指診、腸鏡檢查為準(zhǔn)[7]。

1.4　隨訪

通過電話、家訪方式對患者進行預(yù)后隨訪，隨訪每3個月進行一次，從患者治療時起算，至患者死亡或最后一次隨訪結(jié)束。

1.5　統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料描述均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差，計數(shù)資料描述頻數(shù)、百分?jǐn)?shù)。采用Kaplan-Meier描述生存分析資料，組間比較采用log-rank檢測，P<0.05時差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1　一般資料

226例中，男性121例，女性105例；年齡≥45歲184例，<45歲42例；低分化腺瘤32例，中分化腺瘤164例，高分化腺瘤30例；術(shù)前同期放化療/術(shù)前放療與手術(shù)間隔時間平均為(52.1±32.8)天，119例患者采用術(shù)前同期放化療，107例患者術(shù)前單純放療。直腸指檢顯示腫瘤距肛緣≥7 cm 98例，腫瘤距肛緣<7 cm的128例。

2.2　患者保肛率、降期情況

患者在術(shù)前同期放化療/術(shù)前放療輔助治療后，152例患者采取了保肛手術(shù)，其余74例患者進行了經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除手術(shù)，腹部作永久性結(jié)腸造口，保肛手術(shù)率為67.3%；143例治療后TNM降期，降期率達63.3%；患者中僅有5例切口呈陽性，詳見表1。

表1　TNM降期情況(例，%)

2.3　不良反應(yīng)

157例患者發(fā)生血液學(xué)Ⅰ級不良反應(yīng)，67例患者發(fā)生血液學(xué)Ⅱ級不良反應(yīng)，Ⅲ級不良反應(yīng)僅有3例，經(jīng)過治療癥狀均有所好轉(zhuǎn)，見表2。

表2　患者不良反應(yīng)(例，%)

2.4　總生存情況

截止2015年1月，200例患者獲得3年的隨訪，26例患者死亡；截止2017年1月，155例患者獲得5年的隨訪，71例患者死亡。226例患者3年、5年總生存率分別為88.3%和68.5%，見圖1。

圖1　總生存曲線

2.5　無進展生存期情況

119例患者采用術(shù)前同期放化療治療，其中位無進展生存期(PFS)為52個月，107例術(shù)前放療的患者中位無進展生存期為34個月，術(shù)前同期放化療患者的中位PFS優(yōu)于術(shù)前放療的患者，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.6　局部復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率

通過隨訪，患者3年、5年局部復(fù)發(fā)率分別為8.6%和13.7%，3年、5年轉(zhuǎn)移率分別為32.8%和43.9%。術(shù)前同期放化療與術(shù)前放療患者總局部復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.5376>0.05)；術(shù)前同期放化療與術(shù)前放療患者總轉(zhuǎn)移率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.6848>0.05)。

3　討論

直腸癌是威脅人類生命的惡性腫瘤之一，我國的發(fā)病率約為25/10萬，死亡率約為14/10萬。隨著社會的發(fā)展，飲食習(xí)慣的改變及現(xiàn)代生活壓力的增大，直腸癌的患病率在逐年提升。根治性手術(shù)是最有效的治療方法，但根治性手術(shù)切除的范圍包括直腸肛管周圍組織和肛提肌，故無法保留肛括約肌，影響手術(shù)的保肛率[8-10]。研究表明單純采取手術(shù)治療的患者5年的生產(chǎn)率不足50%，局部復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率均高達60%。目前，術(shù)前同期放化療已經(jīng)成為T3、T4期直腸癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。研究表明，術(shù)前放療可以提高患者的生存率，降低患者局部復(fù)發(fā)率，有利于腫瘤TNM降期，降低手術(shù)治療的難度。但單純的放療會引發(fā)淋巴結(jié)遠處轉(zhuǎn)移，術(shù)前放化療可以降低腫瘤淋巴結(jié)遠處轉(zhuǎn)移的幾率[11]。美國放射治療腫瘤學(xué)協(xié)作組(RTOG)的Ⅱ期臨床研究(RTOG 0012)的長期隨訪表明，經(jīng)過術(shù)前同期放化療/術(shù)前放療的患者pCR顯著提高，生存率較單純手術(shù)治療高[12]。

此次研究表明，術(shù)前同期放化療/術(shù)前放療可以降低腫瘤TNM分期，降期率達63.3%。Chan等[13]曾做過研究，362例T3、T4期直腸癌患者在術(shù)前進行輔助放化療治療后，降期率達到了68%；Rich等[14]在研究中把452例T3、T4期直腸癌患者分為術(shù)前同期放化療/術(shù)前放療組和單純手術(shù)組，通過分析，術(shù)前同期放化療/術(shù)前放療患者的降期率達64%，TNM降期提高患者的生存率。在Rich研究中，腫瘤分期降至T0、T1，N分期降至N0、N1的患者相比T3、T4及N2、N3患者生存率有明顯提升(98% VS 68%)[15]。在本次研究中，術(shù)前同期放化療/術(shù)前放療患者的降期率達63.3%，3年、5年的總生存率達到88.3%和68.5%，保肛率達67.3%，與Rich、Chan的研究結(jié)果基本一致；術(shù)前同期放化療/術(shù)前放療可以降低患者的不良反應(yīng)，在研究中，99.1%的患者毒性反應(yīng)為Ⅰ級、Ⅱ級，僅有2例患者為Ⅲ不良反應(yīng)，證明大多數(shù)患者可以忍受術(shù)前同期放化療/術(shù)前放療的毒副作用；術(shù)前同期放化療/術(shù)前放療還可明顯降低手術(shù)切口陰性率，減少吻合口瘺并發(fā)癥的出現(xiàn)幾率。

綜上所述，術(shù)前同期放化療/術(shù)前放療可以提高患者的總生存率、保肛手術(shù)率，降低局部復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率，降低腫瘤TNM分期。放化療/放療毒副作用小，多為Ⅰ級、Ⅱ級毒性反應(yīng)，絕大多數(shù)患者可以耐受。