國家醫保局的使命與挑戰

朱銘來

自2009年新醫改實施以來，我國初步建立了以基本醫療保險為主體、以補充醫療保險為補充、以醫療救助作兜底的多層次醫療保障體系。

其中，基本醫療保險包括城鎮職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險、城鄉居民大病保險等項目，補充保險包括企業補充醫療保險、公務人員補充醫療保險、個人商業健康保險等項目，而醫療救助包括城鄉醫療救助、疾病應急救助、慈善醫療救助等項目，各醫療保障項目均建立了基本管理規范和運行機制。

但是，各醫療保障項目在建立以后長期分屬不同部門管理，在保障層次、保障標準和保障水平上均存在較大差異，在信息系統設計、基金運行和管理方式及政策目標上也不盡相同，這種分散管理模式降低了經辦效率，增加了制度運行成本，對各項醫療保障制度的協調銜接造成困難。

另一方面，各保險項目保障范圍多有重疊，部分人員重復參保，而部分特殊人群卻得不到充分保障，再加上對藥品和醫療服務的議價和控費能力被削弱，單純提升報銷比例的保障效應，被大幅上漲的醫療費用所抵消，部分低保和低收入家庭的絕對醫療負擔依然較重，因病致貧返貧還時有發生，醫療保障降低災難性衛生支出發生率，進而實現精準扶貧和健康中國的目標仍任重道遠。

在此背景下，國家醫療保障局于今年機構改革中應運而生，新部門的成立，將整合醫保管理體制，減少多頭管理，提高醫保管理效率相關職能的整合，并將有利于統籌推進醫療、醫保、醫藥“三醫聯動”改革。

使命

國務院機構改革方案提出，將人社部的城鎮職工和城鎮居民基本醫療保險、生育保險職責，原國家衛計委的新型農村合作醫療職責，國家發改委的藥品和醫療服務價格管理職責，民政部的醫療救助職責整合，組建國家醫療保障局，作為國務院直屬機構。

國家醫保局正式掛牌后，其人事安排與上述職能定位不無關聯。財政部原副部長、黨組成員胡靜林出任國家醫保局局長，三位副局長分別來自國家發改委、人社部和原衛生計生委。

根據機構改革方案，國家醫保局主要職責是，擬訂醫療保險、生育保險、醫療救助等醫療保障制度的政策、規劃、標準并組織實施，監督管理相關醫療保障基金，完善國家異地就醫管理和費用結算平臺，組織制定和調整藥品、醫療服務價格和收費標準，制定藥品和醫用耗材的招標采購政策并監督實施，監督管理納入醫保范圍內的醫療機構相關服務行為和醫療費用等。同時，為提高醫保資金的征管效率，將基本醫療保險費、生育保險費交由稅務部門統一征收。

結合此前的國務院關于落實《政府工作報告》重點工作部門分工的意見，國家醫保局接下來一年將在多項工作中發揮重要作用。一是協調推進醫療價格、藥品流通、醫保支付改革，提高醫療衛生服務質量。二是對老年人、殘疾人、重病患者等特定貧困人口，因戶因人落實保障措施；三是增加大病醫療等專項費用扣除，合理減負。四是提高基本醫保和大病保險保障水平，居民基本醫保人均財政補助標準再增加40元，一半用于大病保險，讓更多的人能夠享受大病保險救助，擴大大病保險病種；擴大跨省異地就醫直接結算范圍，把基層醫院和外出農民工、外來就業創業人員等全部納入。五是健全社會救助體系，支持公益慈善事業發展。

此外，需特別強調的是，在我國醫療保障體制改革進程中，國家財政始終發揮著重要作用。一方面，財政是基本醫療保險基金的重要籌資來源，尤其是城鄉居民基本醫療保險基金，財政補貼成為其主要籌資來源，而在部分地區的城鄉居民大病保險基金中，財政補貼還是額外籌資的來源；另一方面，醫療救助資金完全由財政撥款構成，負擔了城鄉貧困居民的基本醫療保險費以及部分應急醫療費用和大額醫療費用，社會保險事業費用和基本醫療保險經辦成本由各級財政提供必要經費支持。

此外，企業補充醫療保險、商業健康保險等補充醫療保險項目也得到財政的稅收優惠政策，在最新的個人所得稅法修正案（草案）中，大額醫療支出也有望稅前扣除。

可以預見，財政在此次醫療保障機構改革、醫療保障政策整合和未來醫療保障制度完善中仍將發揮砥柱性、兜底性和統籌者的作用。

挑戰

在推進改革過程中，國家醫保局也將面臨巨大挑戰：如何實現基本醫療保險基金的財務平衡？如何推進基本醫療保險制度統一進程并實現各項醫療保險項目的有效銜接？如何解決醫療資源和醫療需求的深層次矛盾？

具體而言，首先，經濟新常態和老齡化背景下，基本醫療保險籌資的增長空間有限，提升基本醫療保險基金使用效率的壓力陡增，更加需要精細化管理平衡供需矛盾。

第二，新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險已進入加速整合通道，而新整合的城鄉居民基本醫療保險和城鎮職工基本醫療保險在分割并行一段時期后，是否實現逐步統一以及如何統一將成為新的攻關課題。

第三，隨著醫療救助和基本醫療保險的銜接融合，我國多層次醫療保障體系將進入新一輪改革完善階段：城鄉居民大病保險項目、生育保險、長期護理保險如何融入基本醫療保險，企業補充醫療保險、商業健康保險如何與基本醫療保障體系形成有效銜接，都需要深入研究。

第四，當前中國醫療服務與醫藥市場既有過度醫療和資源短缺，又有“神藥”當道與好藥難賣等怪象，醫療效率不高會令醫療供給和醫療負擔雪上加霜。

第五，也是更為復雜的，無論是藥品和醫療服務領域，還是醫療保險經辦領域，仍需進一步明確政府和市場的邊界問題，哪些是政府要保底線的，哪些是靠市場自由調整的，實現政府和市場的有效合作互動也是國家醫保局要面對的重要命題。

總之，成立國家醫保局不能僅僅是職能的歸并，更需要自我改革、創新治理機制和治理方式、轉變治理理念。由于醫療保險需要通過購買服務來實現保障功能，在目前醫療機構的管理體制機制尚待改革、醫藥價格扭曲、醫療資源配置存在結構性倒置的情況下，通過醫療保障建立公平高效的醫藥購買機制和對醫療服務的監督機制就顯得尤為重要和關鍵。

國家醫保局的管理關系到醫療機構發展、醫藥企業的生存、醫保基金的健康可持續及民眾的醫療保障水平和醫療服務質量，影響廣泛而深遠，并非所有的問題和挑戰都能夠在短期解決，主管部門需要認真研究、未雨綢繆，以確保我國醫療保障制度的健康可持續發展。