溫經(jīng)通絡(luò)補(bǔ)虛法治療腫瘤化療腫瘤所致外周神經(jīng)毒性驗(yàn)案

1.云南中醫(yī)藥大學(xué)，云南 昆明 650500；2.云南省中醫(yī)醫(yī)院，云南 昆明 650100

化療是臨床治療惡性腫瘤的有效方法之一，但其多系統(tǒng)副作用嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量及康復(fù)進(jìn)程，其中化療所致周圍神經(jīng)毒性發(fā)病率逐年升高[1]。化療所致外周神經(jīng)毒性[2]即某些抗腫瘤藥致外周神經(jīng)功能紊亂從而出現(xiàn)的一些癥狀與體征，表現(xiàn)為感覺神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)及自主神經(jīng)功能受損，而以感覺神經(jīng)受損出現(xiàn)的疼痛、麻木感、針刺感、觸覺異常、溫度覺異常等癥狀為主，嚴(yán)重者還可出現(xiàn)神經(jīng)反射減弱、肢體活動(dòng)障礙，常使患者減少化療藥物劑量甚至停藥，直接影響治療效果。

吳繼萍教授臨證數(shù)十年，對(duì)本病的診治理論及方法有獨(dú)到見解；在傳承和運(yùn)用中醫(yī)藥診療化療所致外周神經(jīng)毒性積累了豐富臨床經(jīng)驗(yàn)，吳教授提出其病機(jī)為經(jīng)絡(luò)運(yùn)行氣血的功能失常而發(fā)本病，總的以氣虛、血虛為本，寒凝、血瘀等內(nèi)生之毒為標(biāo)；治以溫經(jīng)通絡(luò)補(bǔ)虛為法，采用辨病與辨證相結(jié)合的方法，通過(guò)靈活加減化裁、個(gè)性化治療，取得明顯療效。

1 病因病機(jī)

化療致外周神經(jīng)毒性是近代西醫(yī)的產(chǎn)物，所以傳統(tǒng)的中醫(yī)學(xué)沒有“化療致外周神經(jīng)毒性”的相關(guān)記載，但根據(jù)化療后出現(xiàn)的感覺異常、麻木、疼痛或運(yùn)動(dòng)障礙等癥狀，可歸屬中醫(yī)“不仁”、“麻木”、“痹癥”的范疇[3]?！端貑枴つ嬲{(diào)論》曰: “榮氣虛則不仁，衛(wèi)氣虛則不用，榮衛(wèi)倶虛，則不仁且不用”?！端貑枴の迮K生成》有“血凝于膚者，為痹……其不痛不仁者，病久入深，榮衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡(luò)時(shí)疏，故不痛，皮膚不營(yíng)，故不仁”。汪機(jī)《醫(yī)學(xué)原理》曰: “有氣虛不能導(dǎo)血榮養(yǎng)筋脈而作麻木，有因?yàn)檠摕o(wú)以榮養(yǎng)筋肉，以致經(jīng)隧澀而麻木者”。沈金鰲在《雜病源流犀燭》有云: “麻，氣虛是本；木，死血凝滯在內(nèi)，而且外挾風(fēng)寒，陽(yáng)氣虛敗，不能運(yùn)動(dòng)也”。吳繼萍教授基于中醫(yī)基礎(chǔ)論述，認(rèn)為氣血虧虛致外周神經(jīng)功能障礙而發(fā)為本??；加之化療藥物作為一種外來(lái)寒毒之邪，易耗傷氣血。久病導(dǎo)致氣血生化無(wú)源，加之外來(lái)寒毒之邪，虛寒兼夾與氣血相搏，使正氣損傷益甚，精虧血枯。氣虛無(wú)以運(yùn)血，寒邪凝滯，致使血瘀脈絡(luò)，不通則痛，表現(xiàn)出疼痛、針刺感；氣虛無(wú)以生新血，則使皮毛肌肉四末失于濡養(yǎng)，故而出現(xiàn)了感覺異常、麻木。綜上，吳教授提出其病因?yàn)椤疤摗被颉梆觥被颉昂眴我换蚨鄠€(gè)因素同時(shí)致病，氣虛、血虛為本，寒凝、血瘀為標(biāo)。

2 辨證施治

2.1 氣血兩虛 《金匱要略》云“血痹陰陽(yáng)俱微，寸口關(guān)上微，遲中小緊，外證身體不仁，如風(fēng)痹狀，黃芪桂枝五物湯主之。”患者化療結(jié)束后出現(xiàn)肌膚麻木、疼痛，手足乏力、面色不榮，舌淡，苔薄白，脈微澀，四診合參后病機(jī)為氣血兩虧虛，氣血瘀滯于內(nèi)，絡(luò)脈不通，予黃芪桂枝五物湯[4]益氣養(yǎng)血、通絡(luò)活血。主要藥物組成：黃芪30 g，桂枝10 g，白芍15 g，大棗10 g，生姜10 g，當(dāng)歸15 g，川芎10 g，黨參15 g，木香10 g。組方內(nèi)黃芪、黨參以補(bǔ)中益氣，桂枝溫通經(jīng)脈；白芍、當(dāng)歸養(yǎng)血活血，和黃芪相配伍以補(bǔ)養(yǎng)氣血；生姜溫陽(yáng)散寒；方中川芎、木香行氣活血，大棗可益氣補(bǔ)中，化生氣血，并且調(diào)和諸藥。

2.2 陽(yáng)氣虛衰 《素問·厥論》言“陽(yáng)氣衰于下，則為寒厥……寒厥之為寒，必從五指而上于膝者，陰氣起于五指之里，集于膝下而聚于膝上，故陰氣勝則從五指至膝上寒”?！秱摗吩难浴笆肿阖屎?，脈細(xì)欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之。” 患者化療后出現(xiàn)肢體麻木、疼痛，多從四末開始發(fā)展，且畏寒，遇寒時(shí)加重，舌淡，脈細(xì)微，其病機(jī)為陽(yáng)氣虛衰，下焦陽(yáng)氣不得溫養(yǎng)四肢所致，予當(dāng)歸四逆湯加減[4]溫經(jīng)散寒，養(yǎng)血通脈。主要組方：當(dāng)歸20 g，白芍15 g，桂枝10 g，細(xì)辛3 g，小通草10 g，生地黃20 g，葛根30 g，姜黃15 g，甘草5 g，大棗10 g。方中當(dāng)歸補(bǔ)血活血，桂枝溫經(jīng)散寒、活血通脈，芍藥助當(dāng)歸補(bǔ)血養(yǎng)血，細(xì)辛溫經(jīng)通脈，助桂枝散寒止痛，小通草通理血脈，兼制桂枝、細(xì)辛之辛熱傷陰，大棗健脾益氣，甘草補(bǔ)中健脾；加以生地、葛根、姜黃加強(qiáng)養(yǎng)血通脈之力。

2.3 氣虛血瘀 王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)》中明確指出：“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管無(wú)氣，必停留而瘀”，以補(bǔ)陽(yáng)還五湯治之?；颊呋熀蟪霈F(xiàn)手足刺痛、身倦乏力、少氣懶言，舌質(zhì)黯淡，脈緩無(wú)力。其病機(jī)為化療藥作為寒毒之邪進(jìn)入機(jī)體，與脈道運(yùn)行之氣血相搏，致血液虛少、氣血虧虛，進(jìn)一步發(fā)展而致陰陽(yáng)受損，使氣血陰陽(yáng)俱虛，不能推動(dòng)血液運(yùn)行，停而為瘀，瘀阻脈絡(luò)，不通則痛，予補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減[4]補(bǔ)氣活血通絡(luò)。主要組方：黃芪30 g，當(dāng)歸20 g，地龍10 g，川芎10 g，紅花10 g，桃仁10 g，赤芍15 g，川楝子20 g，延胡索15 g，陳皮10 g，法半夏10 g，山慈菇10 g，重樓10 g，白花蛇舌草10 g，全蝎10 g，甘草5 g。組方重用黃芪大補(bǔ)元?dú)猓瑲馐t血行；當(dāng)歸活血通絡(luò)，川芎、赤芍、桃仁、紅花助當(dāng)歸行氣活血祛瘀，與黃芪相配化瘀而不傷正；地龍、全蝎通經(jīng)活絡(luò)；川楝子、延胡索活血止痛；陳皮、法半夏降逆和胃、理氣和中；山慈菇、重樓、白花蛇舌草清熱解毒散結(jié)。

3 典型病例

患者孔某，男，63歲，2018年4月因咳嗽至外院就診，行胸部CT檢查提示右肺部占位，其為明確診斷，遂轉(zhuǎn)至云南省腫瘤醫(yī)院住院治療，行支氣管纖維鏡病理活檢示(2018-4-28)：結(jié)合HE及免疫組化結(jié)果，病變支持中-低分化鱗狀細(xì)胞癌。取得患者同意予TP方案化療治療，根據(jù)患者體表面積具體化療方案為(紫杉醇240 mg d1+順鉑40 mg d1-d3)化療，并予護(hù)胃、止嘔等對(duì)癥處理，患者化療3個(gè)療程后出現(xiàn)手足刺痛、身倦乏力、少氣懶言，不能耐受下1個(gè)療程化療，為改善化療后不良反應(yīng)，于2018年6月14日至云南省中醫(yī)醫(yī)院門診就診。現(xiàn)癥見：手足刺痛、身倦乏力，少氣懶言，無(wú)咳嗽、咯血，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)心慌、胸悶等，小便頻，大便可，納眠可。查：雙肺呼吸音稍弱，無(wú)啰音；心腹(-)。舌邊尖瘀斑，脈緩無(wú)力。既往無(wú)特殊病史。根據(jù)患者病史、診療經(jīng)過(guò)、相關(guān)檢查資料，結(jié)合患目前癥狀，西醫(yī)診斷：化療后外周神經(jīng)毒性；中醫(yī)診斷為:痹癥氣虛血瘀證。以補(bǔ)氣活血通絡(luò)為法，予補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減。組方如下：黃芪30 g，當(dāng)歸20 g，地龍10 g，川芎10 g，紅花10 g，桃仁10 g，全蝎10 g，赤芍15 g，川楝子20 g，延胡索15 g，陳皮10 g，法半夏10 g，山慈菇10 g，重樓10 g，蛇舌草10 g，甘草5 g。顆粒劑7劑，溫開水沖服，3次/日，日1劑。2018年6月21日二診：病史同前，手足刺痛感較前明顯減輕、身倦乏力改善，無(wú)咳嗽、咯血，無(wú)心慌、胸悶等，小便多，大便可，納眠可。舌質(zhì)暗紅，脈澀。繼服上方7劑，服法同前。2018年6月28日三診：患者稍感手足麻木，精神體力較前明顯好轉(zhuǎn)，余無(wú)特殊不適，暫不予中藥內(nèi)服，建議患者與腫瘤醫(yī)院行下一程化療治療，囑患者化療間歇期至我科門診口服中藥減毒增效輔助治療，促進(jìn)康復(fù)。

按語(yǔ):根據(jù)患者病史，目前癥狀手足刺痛、身倦乏力，少氣懶言，結(jié)合查體，以上診斷成立，故予補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減?；颊哒龤獠蛔?，邪氣踞之，加之化療毒邪進(jìn)入機(jī)體，與脈道運(yùn)行之氣血相搏，導(dǎo)致血液虛少、氣血虧虛，進(jìn)一步致陰陽(yáng)受損，終使氣血陰陽(yáng)俱虛，不能推動(dòng)血液運(yùn)行，停而為瘀，瘀阻脈絡(luò)，故以補(bǔ)氣活血通絡(luò)為法，以改善化療后周圍神經(jīng)毒性的癥狀。

4 小結(jié)

目前對(duì)腫瘤的治療，不僅強(qiáng)調(diào)對(duì)生命周期的延長(zhǎng)，更重視患者生活質(zhì)量的提高。在運(yùn)用化療藥物對(duì)抗腫瘤的同時(shí)還要減少其副作用。吳繼萍教授在臨床上以溫經(jīng)通絡(luò)補(bǔ)虛法論治腫瘤化療導(dǎo)致的神經(jīng)毒性，取得良好療效，保障了惡性腫瘤患者化療方案的順利進(jìn)行，發(fā)揮了中醫(yī)藥的減毒增效作用。