改良Miccoli術式與傳統術式在甲狀腺腺葉切除中的效果比較

陳亮　宋占春　秦偉

[摘要] 目的 比較改良Miccoli術式與傳統術式在甲狀腺腺葉切除中的效果。 方法 選取2014年6月～2017年6月遼寧省撫順市中心醫院收治144例甲狀腺良性疾病手術患者，依照隨機數字表法分成對照組和觀察組，每組各72例，觀察組采用Miccoli術，對照組采用傳統術式。對兩組患者對兩組患者手術指標、以及術后3 d疼痛VAS評分和反流癥狀指數量表評分（RSI）、術后3個月聲音障礙程度（VHI）評分等進行比較。并對兩組患者手術前后血鈣、甲狀旁腺素（PTH）和并發癥發生率進行比較。 結果 觀察組患者切口長度、手術時間和術中出血量均顯著小于對照組，差異有高度統計學意義（P < 0.01）；觀察組術后引流量低于對照組，住院時間短于對照組，頸部活動恢復時間早于對照組，差異有高度統計學意義（P < 0.01）。患者的術后3 d VAS評分顯著低于對照組，差異有高度統計學意義（P < 0.01）；RSI評分和術后3個月VHI評分比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。術后3 d，觀察組患者血鈣和PTH水平顯著高于對照組，差異有高度統計學意義（P < 0.01）。觀察組患者不良反應發生率顯著低于對照組，差異有高度統計學意義（P < 0.01）。 結論 改良Miccoli術應用于甲狀腺腺葉切除治療較傳統術式療效顯著，具有創傷小、恢復快、美觀等優點，更有助于維持血鈣和PTH的穩定，不良反應較少，值得臨床推廣。

[關鍵詞] 甲狀腺腺葉切除；改良Miccoli術式；傳統術式；甲狀旁腺素

[中圖分類號] R736.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）04（b）-0131-04

[Abstract] Objective To compare the effect of modified Miccoli and traditional open surgery in the treatment of thyroid gland lobectomy. Methods From June 2014 to June 2017， in Fushun Central Hospital， 144 patients with benign thyroid diseases were selected， they were divided into control group and observation group， with 72 cases in each group， according to the random number table method， observation group was given modified Miccoli surgery， control group was given traditional surgery. The surgical indexes such as the length of incision， the time of operation， the surgical indexs， VAS and RSI scores postoperative 3 days， VHI score postoperative of 3 months and cosmetic effect in two groups were compared， and the incidence of blood calcium， parathyroid hormone （PTH） before and after operation and the incidence of complications in two groups were compared. Results The postoperative drainage volume in observation group was lower than control group， the hospitalization time was shorter than control group， and the recovery time of cervical movement was earlier than control group， the differences were statistically significant （P < 0.01）； compared with control group， the patients in observation group had less flow rate， shorter hospitalization time and faster recovery time in the neck， the differences were statistically significant （P < 0.01）. After 3 days of operation， the VAS score observation group was significantly lower than control group， the difference was statistically significant （P < 0.01）. But there was no significant difference in RSI score and VHI score between two groups after the operation 3 months. After 3 days of operation， the level of blood calcium and PTH in observation group was significantly higher than control group， the differences were statistically significant （P < 0.01）. The incidence of adverse reactions in observation group was significantly lower than control group， the differences were statistically significant （P < 0.01）. Conclusion Modified Miccoli is better than traditional operation in the treatment of thyroid lobectomy. It has the advantages of less trauma， quicker recovery and better appearance. It helps maintain the stability of blood calcium and PTH， and has fewer side effects. It is worthy of clinical promotion.

[Key words] Thyroid gland lobectomy； Modified Miccoli surgery； Traditional surgery； Parathyroid hormone

甲狀腺疾病是臨床上發生較多的一類疾病，如結節性甲狀腺腫、甲狀腺瘤和結節性甲狀腺腫囊性變等，臨床上以手術切除治療為主[1]。但是，該病的發生對象主要以女性為主，受心理、生理和社會因素等轉變的影響，患者對于手術美容的要求也越來越高[2-3]。改良Miccoli術式切口僅2～3 cm，不僅僅可以完全切除病變，還能夠最大限度的縮小和隱藏手術疤痕，安全性較高[4-5]。甲狀腺手術過程中容易傷及甲狀旁腺[6]，導致血鈣水平和甲狀旁腺功能降低。因此，本研究探討改良Miccoli術式與傳統術式對甲狀腺腺葉切除治療臨床效果和對血鈣及甲狀旁腺素（PTH）的影響，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年6月～2017年6月撫順市中心醫院（以下簡稱“我院”）收治144例甲狀腺良性疾病手術患者，依照隨機數字表法分成對照組和觀察組，每組各72例。對照組中男28例，女44例，年齡20～65歲，平均（41.3±4.2）歲，甲狀腺結節性腺腫患者32例，甲狀腺腺瘤患者40例；觀察組中男26例，女46例，年齡19～63歲，平均（39.7±3.8）歲，甲狀腺結節性腺腫患者34例，甲狀腺腺瘤患者38例。兩組患者在性別、年齡、疾病類型等一般資料比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經我院醫學倫理委員會審核通過，所有患者對研究知情且簽署知情同意書。

納入標準：①經CT、B超等影像學檢查確診為甲狀腺結節性腺腫或甲狀腺腺瘤患者，腫大一般小于Ⅱ度，結節直徑≤60 mm；②初次手術患者；③能配合完成此次研究。排除標準：①存在嚴重臟器病變；②存在手術禁忌證者；③惡性結節患者；④合并惡性腫瘤患者；⑤妊娠及哺乳期婦女。

1.2 方法

兩組患者手術均取仰臥位，將肩下墊高，行常規插管全身麻醉。對照組行傳統開放手術，沿胸骨切跡上方做橫弧形6～8 cm切口，逐層切開皮膚、皮下組織和頸闊肌，暴露出甲狀腺，探查甲狀腺和結節狀況，處理甲狀腺上極，分離兩側，緊貼上極凝斷上極血管前支和峽支，主要保護環甲肌膜和防止損傷喉上神經。切斷分離甲狀腺懸韌帶，將甲狀腺腺葉切除取出。觀察組采用Miccoli術，患者全麻后，沿頸部皮紋開2 cm切口，依次切開皮膚和皮下組織，采用電刀切開頸白線，鈍性分離和牽引帶狀肌，顯露甲狀腺腺葉。采用5 mm的30°腔鏡和5 mm超聲刀置入患者病變腺葉處，切斷峽部后進入環甲間隙，然后處理上級-外側-下級的順序切斷甲狀腺血供，抬起甲狀腺下極，切斷進入腺體各血管，找到喉返神經，鈍性分離至喉部，將甲狀腺腺葉牽出切口切除。兩組均在甲狀腺葉切除后生理鹽水沖洗和止血，并放置引流導管。

1.3 觀察指標

1.3.1 手術指標 記錄兩組患者切口長度、手術時間、術中出血量等指標和兩組患者術后引流量、住院時間、頸部活動恢復時間等。

1.3.2 VAS評分、RSI評分和VHI評分 視覺模擬評分法（VAS）評分：所有患者在術后3 d統計VAS疼痛評分，0分為無痛，10分為疼痛無法忍受，評分越高，疼痛越嚴重。反流癥狀指數量表評分（RSI）評分：所有患者在術后3 d填寫RSI評分量表評價患者咽喉不適程度，共9個題項，每題0～5分，總分45分。得分越高，咽喉不適癥狀越嚴重。聲音障礙程度（VHI）評分：所有患者在術后3個月統計VHI評分，評價患者聲音障礙程度，共10個題項，每題0～5分，總分50分。得分越高，障礙程度越嚴重。

1.3.3 血鈣、PTH檢測 所有患者在術前和術后3 d于清晨空腹狀態下取3 mL靜脈血，3000 r/min離心10 min取上清檢測血鈣、PTH水平。血鈣正常值為2.0～2.8 mmol/L，PTH正常值為15～65 ng/L。血鈣檢查采用貝羅庫爾特公司生化分析系統和偶氮胂Ⅲ方法進行檢測，PTH檢測采用羅氏全自動任選酶免分析儀和酶免電化學法檢測，檢測1-84 PTH片段。

1.3.4 不良反應 統計兩組患者手足抽搐、嗆咳、口唇四肢麻木、聲音嘶啞、繼發性出血或血腫等的發生率。

1.4 統計學方法

采用統計軟件SPSS 20.0對數據進行分析，正態分布的計量資料以均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料以率表示，采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術指標比較

觀察組患者切口長度和術中出血量均顯著小于對照組，手術時間顯著多于對照組，差異有高度統計學意義（P < 0.01）。見表1。

2.2 兩組患者術后指標比較

與對照組比較，觀察組患者術后引流量更少，住院時間更短，頸部活動恢復時間更快，差異有高度統計學意義（P < 0.01）。

2.3 兩組患者VAS評分、RSI評分和VHI評分比較

術后3 d，觀察組患者的VAS評分顯著低于對照組，差異有高度統計學意義（P < 0.01）；RSI評分和術后3個月VHI評分比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。見表3。

2.4 兩組患者手術前后血鈣、PTH水平比較

術后3 d，兩組患者血鈣、PTH水平均有所下降，差異有高度統計學意義（P < 0.01）；觀察組患者血鈣和PTH水平顯著高于對照組，差異有高度統計學意義（P < 0.01）。見表4。

2.5 兩組患者不良反應發生率比較

觀察組患者不良反應發生總發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表5。

3 討論

Micooli術式最早于1997年由Miccoli醫生發明，手術中涉及超聲刀、腔鏡技術和一些Miccoli專用器材，能夠在較小的空間內進行手術，Micooli術式相比于傳統術式優勢明顯，在甲狀腺腺葉切除治療中的應用越來越普遍[7-8]。本研究發現，觀察組患者切口長度和術中出血量均顯著小于對照組，手術時間顯著高于對照組（P < 0.01）。同時，觀察組患者術后引流量更少，住院時間更短，頸部活動恢復時間更快（P < 0.01）。提示，采用Micooli術式能夠顯著減輕術中創傷，并可加速患者術后恢復。Miccoli術式不需要大面積游離皮瓣，也不需要建立CO2充斥的操作空間[9-10]，術中操作更加精細，配合術后早期頸部鍛煉可幫助患者更好地康復，減少瘢痕形成。

Micooli術式相比于傳統術式的主要優點有：①其適用證更廣，對于一些腺體表面、下極和峽部直徑在1～3 cm的甲狀腺腺瘤腫塊可十分容易的處理。改術式可用于甲狀腺腺葉切除或甲狀腺腺瘤摘除術，隨著手術的不斷應用，臨床經驗的不斷增加，其甚至可以用來進行甲狀腺次全切除術或內鏡下甲狀腺癌中央組淋巴結清除術[11-13]。②與傳統術式相比，其創傷大大縮小，適應性更強。③Micooli術式通過腔鏡放大可清晰的觀察甲狀腺情況，對于甲狀腺后包膜可以精細解剖，采用神經剝離器、吸引器和超聲刀的配合，能夠幫助分離和凝切入腺血管，并保護上行喉返神經[14]。本研究發現，術后3 d，患者的VAS評分顯著低于對照組（P < 0.01）；RSI評分和術后3個月VHI評分比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。提示采用Micooli術式可以顯著減輕患者術后疼痛，并能減輕患者咽喉不適。

甲狀旁腺功能減退是甲狀腺腺葉切除治療中常見的并發癥，如果手術過程中由于夾鉗、縫扎切斷或灼傷等操作導致甲狀旁腺出血，甚至誤切甲狀旁腺十分容易導致甲狀旁腺功能減退，引起血鈣和PTH下降[15-16]。并且，手術范圍越大，甲狀旁腺功能減退發生的可能性就越大。PTH是一種大分子的多肽激素，有著84個氨基酸，其在尿毒癥、甲狀旁腺功能等的檢測中有著重要的指示作用[17-18]。PTH是決定甲狀腺術后出現低鈣血癥的主要因素，在甲狀腺腺葉切除中檢測PTH和血鈣水平有助于指導手術對甲狀旁腺的保護。臨床研究發現，不同的手術方式下患者術后血鈣和PTH水平也有所差異[19-20]。本研究發現，術后兩組患者血鈣、PTH水平均有所下降（P < 0.01），但觀察組患者血鈣和PTH水平顯著高于對照組（P < 0.01）。提示，Micooli術式對于甲狀旁腺功能的影響更小。本研究還發現，觀察組患者不良反應發生總發生率顯著低于對照組（P < 0.01）。提示，Micooli術式用于甲狀腺腺葉切除治療的安全性更高。

綜上所述，改良Miccoli術應用于甲狀腺腺葉切除治療相比于傳統術式療效顯著，具有創傷小、恢復快、美觀等優點，更有助于維持血鈣和PTH的穩定，不良反應較少，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2017-12-14 本文編輯：蘇 暢）