以患者為中心的認知康復訓練在老年血管性癡呆患者中的應用效果

蘭琳

[摘要] 目的 探討以患者為中心的認知康復訓練在老年血管性癡呆患者中的應用效果。 方法 選取2014年11月～2016年7月在四川省成都市第二人民醫院住院的63例老年血管性癡呆患者為研究對象，根據患者入院編號隨機分為訓練組（32例）和對照組（31例）。對照組給予常規護理，訓練組在對照組基礎上給予以患者為中心的認知康復訓練，訓練時間為8周。訓練前后采用功能獨立性評定量表（FIM）、電腦神經心理測驗（CNT）、簡易智能精神狀態檢查量表（MMSE）評估兩組患者的日常生活活動能力和認知功能。 結果 訓練前兩組患者FIM和MMSE評分比較，差異無統計學意義（P > 0.05）；訓練結束后，兩組上述評分均高于訓練前，且訓練組均明顯高于對照組，差異均有統計學意義（P < 0.05）。訓練前兩組患者CNT測驗的各項評分比較，差異均無統計學意義（P > 0.05）；訓練結束后，除言語學習測試（LLT）外，訓練組記憶力評估項目記憶廣度測驗（DST）、視覺廣度測驗（VST）、視覺學習測試（VLT）及注意力評估項目視覺持續性能測驗（VCPT）、聽覺控制持續性能測驗（ACCPT）測驗結果均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P < 0.05）；組內比較顯示，訓練組訓練后DST、VST、VLT、VCPT和ACCPT測驗結果均優于訓練前，差異均有統計學意義（P < 0.05）而對照組訓練前后上述指標比較，差異均無統計學意義（P > 0.05）。 結論 老年血管性癡呆患者護理過程中，應用以患者為中心的認知康復訓練有助于幫助患者改善日常生活活動能力和認知功能，值得在臨床上推廣使用。

[關鍵詞] 以患者為中心的認知康復訓練；血管性癡呆；日常生活活動能力；認知功能

[中圖分類號] R473.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）04（b）-0158-04

[Abstract] Objective To investigate the application effect of patients-oriented cognitive rehabilitation training in elderly patients with vascular dementia. Methods From November 2014 to July 2016， 63 cases of hospitalized elderly patients with vascular dementia in the Second People′s Hospital of Chengdu were selected as the research object and divided into the training group （32 cases） and the control group （31 cases） randomly according to the admission number. The control group was given routine nursing care， while the training group was given patient-oriented cognitive rehabilitation training on the basis of control group and the training time was 8 weeks. The functional independence scale （FIM）， computer neuropsychological test （CNT） and mini mental state examination scale （MMSE） were used to evaluate the activities of daily living and cognitive function before and after training. Results Before training， there were no statistically significant differences in the scores of FIM and MMSE between the two groups （P > 0.05）. After training， the scores above were all higher than those of before training， and the scores in the training group were higher than those of control group， with statistically significant differences （P < 0.05）. Before training， there were no statistically significant differences in the scores of each item in CNT between the two groups （P > 0.05）. After training， except the language learning test （LLT）， the testing results of digit span test （DST）， visual span test （VST）， visual learning test （VLT） and visual continuous performance test （VCPT）， auditory controlled continuous performance test （ACCPT） in the training group were all significantly superior to the control group， and the sores in the training group were all superior to the control group， with statistically significant differences （P < 0.05）. Within the groups， after training the sores of DST， VST， VLT， VCPT and ACCPT in the training group were all significantly superior to those of before training； but there were no statistically significant differences in the control group （P > 0.05）. Conclusion During the process of caring elderly patients with vascular dementia， implementation of patients-oriented cognitive rehabilitation training may help to improve their activities of daily living and cognitive function， which is worthy of promotion and application in clinical.

[Key words] Patient-oriented cognitive rehabilitation training； Vascular dementia； Activities of daily living； Cognitive function

血管性癡呆（vascular dementia，VD）是一組由腦血管疾病（如缺血性腦血管病、出血性腦血管疾病、急性腦血管疾病即中風等）導致的智能及認知功能障礙綜合征[1-2]。隨著社會的發展，生育率和死亡率下降，全球性人口老齡化的速度逐步加快，隨著老齡化的到來，老年失能、依賴、心理障礙、認知障礙、阿爾茨海默病（Alzheimer disease，AD）等發生率也隨之增多[3]。其中AD和VD極易導致老年期癡呆，有資料顯示[4]，目前我國VD占老年癡呆患者總數的10%～50%，臨床上VD含多發梗塞、皮層大面積梗塞等多種類型，不同類型VD之發病原因、形式、病情進展上稍有不同，其主要表現之一是認知功能障礙，嚴重危害老年人健康、影響患者及家屬生活質量的同時，也給家庭、社會和健康體系帶來一定的經濟負擔和壓力[3-6]，目前針對VD主要有中醫治療（中藥、針灸等）和西醫治療，但無速效治療方法，但是關鍵之一在于預防腦血管疾病，其次是有效的康復護理以及在VD的波動期（VD發展過程含平臺期、波動期、下滑期）對病情進展進行及時的控制[1，4，7-9]。現階段VD患者護理干預措施多種多樣并取得了較好的康復效果[5，9，10-12]，然而涉及認知康復訓練的研究目前較少，因而本研究探討以患者為中心的認知康復訓練對VD患者的康復效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2014年11月～2016年7月四川省成都市第二人民醫院（以下簡稱“我院”）神經內科住院治療的63例老年血管性癡呆患者為研究對象，根據患者入院編號隨機分為訓練組（32例）和對照組（31例）。其中訓練組男18例，女14例；平均年齡（63.8±3.2）歲；平均病程（1.17±0.23）年。對照組男17例，女14例；平均年齡（65.5±2.7）歲；平均病程（1.16±0.25）年。兩組患者年齡、性別、病程等一般資料比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經我院醫學倫理委員會批準，所有患者或家屬均對本研究知情同意并簽署知情同意書。

納入及排除標準：符合VD診斷標準；能執行基本的口頭指令，能進行簡單的溝通；輕度或中度VD；參與本研究前未接受過認知康復訓練。排除其他惡性疾病、系統性疾病、雙側癱瘓、文盲及依從性差的患者。

1.2 方法

兩組患者入院后均根據患者具體病情予以常規藥物治療并給予常規護理，常規護理內容包括：常規給藥護理；休息、臥位及飲食指導；防治墜床等安全護理；舒適病房環境營造等基礎護理；心理疏導及幫助患者建立信心以積極的心態配合治療和康復護理；指導患者家屬做好其他基礎護理等。

訓練組在對照組基礎上結合以患者為中心的認知康復訓練，具體內容如下：首先詢問患者之主要照顧者（子女或配偶），患者所喜歡的音樂（包括類型、名稱等），過往一些經歷（包括患者患病前的聊天方式、內容、喜歡回憶過往的哪些事件等），收集患者家庭照片等。其次，根據前期準備情況，幫助患者進行每周4次，30 min/次，為期8周的認知康復訓練，具體實施步驟如下：①通過電腦或手機播放患者喜歡的音樂，引導患者邊聽邊寫出所聽到歌詞中涉及的簡單字、詞語等，不要求患者完整寫出，可以由易到難進行引導；此外，引導患者在紙質版歌詞中由簡到難找出特定的字、詞語等以訓練患者的注意力。②結合患者家屬提供的家庭照片、過往經歷和事件等，引導患者簡單回憶其中所涉及的人物、拍攝時間、地點等，以幫助患者訓練記憶力。③結合所聽的音樂數量引導患者回憶、寫出和指出的字或詞語數、照片張數等，引導患者進行簡單的算數運算，以幫助患者訓練其執行力。④向患者呈現一種簡單的拼圖模型，引導患者結合模型拼圖，適當條件下給予相應的提示和幫助，以幫助患者訓練眼手協調能力。

1.3 評價指標

訓練前后采用功能獨立性評定量表（FIM）、電腦神經心理測驗（CNT）和簡易智能精神狀態檢查量表（MMSE）來評估患者的日常生活活動能力和認知功能。其中MMSE適用于評估癡呆患者記憶力、回憶力、語言能力等，其含19個評估項目，滿分30分，得分越低，患者癡呆程度越嚴重，反之則患者認知功能越好[14-15]。CNT是用于評估患者記憶力和注意力。記憶力評估包括記憶廣度測驗（DST）、言語學習測試（LLT）、視覺廣度測驗（VST）和視覺學習測試（VLT）；注意力評估包括視覺持續性能測驗（VCPT）和聽覺控制持續性能測驗（ACCPT），該6個分項測試均是以相同順序由簡到難執行，且前4項測量評分情況，后兩項以時間單位秒（s）評價[16]。FIM評估患者自我照顧能力、轉移能力、語言溝通能力等6個方面，共含18個評估項，每項1～7級評分，總分18～126分，得分越高，表示患者日常生活活動能力越強[17-18]。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0對所得數據進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組患者訓練前后FIM和MMSE評分比較

①訓練前兩組患者FIM和MMSE評分比較，差異無統計學意義（P > 0.05）；②訓練結束后，訓練組FIM和MMSE評分均明顯高于對照組，差異均有統計學意義（P < 0.05）；組內比較顯示，訓練后訓練組兩項評分均高于訓練前，差異有統計學意義（P < 0.05），而對照組訓練前后兩項評分比較，差異均無統計學意義（P > 0.05）。見表1。

2.2 兩組患者訓練前后CNT測驗結果比較

①訓練前兩組患者CNT測驗的各項結果比較，差異均無統計學意義（P > 0.05）；②訓練后除LLT外，訓練組DST、VST、VLT、VCPT和ACCPT測驗結果均明顯優于對照組（P < 0.05）；組內比較顯示，訓練組DST、VST、VLT、VCPT和ACCPT測驗結果均優于訓練前，差異均有統計學意義（P < 0.05）；對照組訓練前后上述測評結果比較，差異均無統計學意義（P > 0.05）。見表2。

3 討論

VD是次于AD后的第二大常見性癡呆，主要誘因是腦血管疾病導致神經功能障礙和記憶力、注意力、執行力、語言功能等認知功能障礙，個體隨著年齡的增大，腦動脈粥樣硬化的程度逐漸加重。此外，因受肥胖、高血壓、高血脂、不良飲食習慣等風險因素的誘導，因而臨床上以老年患者居多，該病存在突發、漸變式進展或波動性發病等。對老年患者而言，其生存質量受到嚴重的影響，且給家庭和社會也帶來沉重的負擔[5，19-20]。目前，國內針對VD患者尚無可觀的特效療法和藥物，但是諸多研究[5，12，20-22]表明，有效的康復護理可以一定程度上幫助患者提高生活質量，改善日常生活活動能力、認知功能等。考慮到認知功能康復訓練在腦卒中、精神分裂癥[23-24]等領域已有應用且取得了較為理想的效果，筆者受此啟發，故而在老年血管性癡呆患者護理過程中在常規護理的基礎上結合以患者為中心的認知康復訓練進行研究。

本研究結果顯示，訓練前訓練組和對照組患者在FIM、MMSE及CNT評分上比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。然而在訓練結束后除CNT分項LLT外，訓練組各項結果均顯著優于對照組（P < 0.05），且組內比較顯示，訓練后優于訓練前，差異有統計學意義（P < 0.05）。總體上來說這一研究結果在一定程度上提示訓練組患者在接受為期8周的以患者為中心的認知康復訓練后，日常生活活動能力和認知功能均得到了明顯改善，這一結果與Yoo等的研究結果基本相似。本研究選取的是老年血管性癡呆住院患者為研究對象，并相應進行以患者為中心的認知康復訓練，較Yoo等[18]的研究而言，研究設計更為優化，更有利于獲得精準的研究結果。至于訓練后LLT評估結果兩組比較差異無統計學意義，其原因可能是在訓練過程中言語學習訓練稍有不足，亦或是在評估過程中出現了細小的數據處理失誤。

本研究在對患者認知功能評估過程中聯合運用了FIM和CNT，FIM雖能合理有效地評估老年VD患者的認知功能，但是其所涉及的評估項目較為簡單，無法進行深入廣泛的認知功能評估，來更科學、更合理、更準確地評價認知康復訓練對VD患者效果，因而本研究結合使用了CNT。此外，本研究中的認知康復訓練是借鑒了計算機輔助認知功能康復訓練（CACR）的模式，考慮到老年血管性癡呆患者在CACR模式中涉及的計算機指令、鼠標、鍵盤等的理解或操作中會存在一定的困難，因而僅是借鑒了CACR中的注意力、記憶力、執行力和眼手協調能力的訓練[25-26]。

本研究存在的缺陷在于未能對進行長期的訓練效果評估。其次，缺乏訓練組患者及其家屬對認知康復訓練內容滿意度的評估，在未來進一步研究中應予以彌補和優化。

總之，老年血管性癡呆患者護理過程中，應用以患者為中心的認知康復訓練有助于幫助患者改善日常生活活動能力和認知功能，其效果較為理想，值得在臨床上推廣使用。

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（收稿日期：2017-11-21 本文編輯：王 娟）