發(fā)達國家養(yǎng)老服務發(fā)展狀況及借鑒

王杰秀 徐富海 安超 柯洋華

人口老齡化是全球性趨勢，養(yǎng)老服務問題是全球性問題。自1865年法國率先邁入老齡化社會之后，150多年來世界上許多國家都陸續(xù)進入了老齡化國家行列。截至2017年底，60歲及以上人口已占世界總人口的13%，總數突破了9.62億人，同時正以每年3%的速率遞增。縱觀人類應對老齡化的歷史，由于國情不同，經濟社會文化背景各異，各國采取的養(yǎng)老服務政策措施不盡相同，但同時也存在很多相通之處，國與國之間更是一直在相互學習借鑒。中國是老年人口最多的國家，養(yǎng)老問題已經成為關系國計民生和國家長治久安的重大戰(zhàn)略性問題，結合國情實際研究借鑒國外養(yǎng)老服務的經驗教訓，是我們作為后發(fā)國家的特殊優(yōu)勢，也是我們科學有效應對老齡化的必然選擇。

一、發(fā)達國家和地區(qū)養(yǎng)老服務發(fā)展狀況和趨勢

養(yǎng)老服務體系建設有鮮明的國別特征，但在應對老齡化的長期過程中，或不謀而合，或相互借鑒，各國選擇了一些類似的養(yǎng)老服務政策理念和工具，實踐中也呈現(xiàn)出如下一些相同趨勢。

（一）政策理念方面，從老年歧視主義到積極老齡化

人類社會關于老齡化的理念經歷了從老年歧視主義到積極老齡化的演變過程，前者是一種“消極的老齡觀”，將老年人視為負擔，直到20世紀80年代還普遍存在于國際社會。在制度建設初期，將老年人和老齡化現(xiàn)象“問題化”某種程度上可推動老齡政策的制定和完善。但政策數量增長不意味著老年人福祉提升，根植于制度安排中的老年歧視思想一方面使得老年人福利服務停留在“解決問題”而非提升福祉的水平，另一方面也加劇社會資源分配時的代際間和群體間矛盾，同時還可能錯失發(fā)掘老年人的貢獻能力和老齡化帶來的發(fā)展機遇。正因如此，受后現(xiàn)代思潮與心理學中的積極心理學運動影響，20世紀90年代掀起了一場全球性的積極老齡化運動（郭愛妹、石盈，2006:124-128），老齡化逐漸被認可為人類社會進步的結果。2002年，世界衛(wèi)生組織在聯(lián)合國第二次老齡問題世界大會上提交了《積極老齡化：一個政策框架》的報告，賦予積極老齡化以具體涵義，即“盡可能地為步入老年階段的人提供健康（Health）、參與（Participation）和保障（Security），以提高其生活質量（Quality life）”（WHO，2002）。

積極老齡化是一個廣泛而復雜的概念，世界各國具體實踐中有不同的表達方式，但健康、參與、保障逐漸成為老齡化政策的三大支柱性原則，強調老年人不僅應當擁有健康的身體，并且作為社會的一員應當能夠在工作中得到滿足，在生活中能保持獨立以及作為公民更多地參與社會活動。盡管世界衛(wèi)生組織主要從健康照顧的視角來提出老齡政策，但個中理念對各國提供其他老年服務政策仍產生了深遠影響：一是盡可能地維持老年階段的可行能力（functional capacity），二是甄別和應對風險因素，三是將老齡化視為發(fā)展問題，四是致力于提供連續(xù)性服務（continuum of care），五是提高服務的普遍性和公平性。老齡化政策理念上的轉變，引發(fā)各國養(yǎng)老服務供給側的深刻變化。

（二）管理體制方面，立法先行，權力下放趨勢明顯

立法先行、機制健全是西方發(fā)達國家養(yǎng)老服務體系建設的共同特點。養(yǎng)老服務供給的關鍵問題如籌資方式、舉辦主體、覆蓋范圍、遞送方式、服務內容、監(jiān)管體系等，各國都建有相應的法律法規(guī)和管理體系，并隨著老齡化進程變遷做相應調整。法律的權威性和剛性既從原則上明確養(yǎng)老服務供給者和使用者權利及義務，又為養(yǎng)老服務具體安排提供依據。以日本為例，20 世紀 90 年代末至 21 世紀初，日本在社會福利領域開展了將行政“處置方式”變?yōu)榱⒎ā捌跫s關系”的改革。早在1950年，日本就制定了《生活保護法》，提出為貧困老年人建立養(yǎng)老院；1963年的《老年人福利法》則成為老年人社會保障方面的綱領性文件，標志著老人福利成為社會福利中的獨立領域（中村一等，1991；轉引自丁英順，2017：52-57）。1997年，日本出臺《介護保險法》，2000年正式實施后每三年修訂一次，隨著經濟社會的變化和實踐的檢驗而不斷對政策做出調整。

在健全的法律規(guī)定下，各國通常形成多層級政府共擔養(yǎng)老服務的機制，而且呈現(xiàn)出分權（decentralization）趨勢，即地方或區(qū)域層面被授予更多自主裁量權（discretion）。具體而言，中央政府一般負責養(yǎng)老服務的政策和標準，而管理和遞送的職責由各級地方政府來承擔。權力下放至地方，可因地制宜和提高養(yǎng)老服務公共資金使用效率。北歐各國素有地方自治傳統(tǒng)，二戰(zhàn)后的數十年里，瑞典養(yǎng)老服務下放至地方政府的行動逐步推進，中央、省和市各級政府的養(yǎng)老服務職能寫進了《社會服務法》，各地可根據本地情況通過征稅提升服務能力。

（三）供給主體方面，通過市場化和社會化實現(xiàn)養(yǎng)老服務管理責任和供給責任分割

市場化和社會化通常被用于處理政府與社會的責任分擔問題。為了減輕政府養(yǎng)老服務的負擔，同時提高養(yǎng)老服務生產和供給效率，引入競爭機制，實現(xiàn)養(yǎng)老服務舉辦主體多元化，成為許多國家政府的政策選擇。這樣做可通過市場化機制和契約化手段，使服務從以往的“資源導向”向以使用者或顧客為中心的“需求導向”轉變。政府以購買服務、發(fā)放養(yǎng)老券、稅收抵免等多種形式將養(yǎng)老服務交由市場和社會來供給，形成購買者-提供者機制，實現(xiàn)從“國家福利”到“混合福利”的改變（鐘慧瀾、章曉懿，2016：160-165）。

“混合福利”趨勢下，養(yǎng)老服務的供給主體包括政府部門、市場部門、社會部門以及個人和家庭，但是各主體的活躍程度在各國不盡相同。以英國為例，1990年對社會照顧服務進行改革，改革的關鍵點包括：區(qū)分服務提供者和服務購買者，鼓勵私營部門和志愿組織參與，減少由公共部門直接提供的服務。2010年英國護理照料機構市場總額約為140億英鎊，其中，私營部門99億英鎊（占71%），公立部門22億英鎊（占16%），志愿部門19億英鎊（占13%）；地方政府照料機構的床位也急劇下降，2010年全英國地方政府照料機構的床位只占總床位數的8%，之后地方政府仍在出售或關閉照料機構（Whitfield，2012）。除了將養(yǎng)老服務的直接舉辦責任剝離出去，一些國家和地區(qū)還將養(yǎng)老服務標準制定、評估和監(jiān)管等以各種形式交給非政府部門。比如，澳大利亞健康與老年部就指定老年服務標準和認證代理有限公司專門從事養(yǎng)老機構資格認證，后者自行制定指標系統(tǒng)對澳大利亞的養(yǎng)老機構進行質量認證（民政部，2013）。

當然，市場化和社會化不意味著政府完全退出服務供給體系，從養(yǎng)老資源分配鏈的角度來看，政府責任收縮至公共養(yǎng)老資源分配的前端和終端，即養(yǎng)老服務需求評估和養(yǎng)老服務商管理（鐘慧瀾、章曉懿，2016：160-165）。同時，大部分國家政府部門依然保有一小部分直接生產和供給養(yǎng)老服務的責任，既可以為養(yǎng)老政策決策制定提供直接的經驗來源和實踐場所，也可以確保為特定老人供應兜底性和福利性養(yǎng)老服務。

（四）供給模式方面，社區(qū)居家養(yǎng)老取代機構養(yǎng)老，非正式化養(yǎng)老服務獲得制度普遍支持

養(yǎng)老服務“去機構化”和“非正式化”有兩個大的共同背景，一是“在地老化”理念獲得普遍認可和實踐，一是養(yǎng)老服務市場化和社會化改革。“在地老化”理念最早在北歐國家興起，之所以得到制度支持，政府主要考慮兩方面因素：一是滿足老年人在家庭或熟悉的環(huán)境中度過晚年生活的需求，這并非東方社會特有的文化現(xiàn)象，2007年歐盟國家65歲及以上老年人接受機構照料者比例平均僅為3%（Huber et al., 2009）；二是相對于機構養(yǎng)老，社區(qū)居家養(yǎng)老被認為更加經濟，因此政府有動力出臺政策促進養(yǎng)老服務向社區(qū)和居家轉移。2013年，美國公共醫(yī)療補助制度（Medicaid）項目用于長期照護中的社區(qū)和居家服務的支出首次超過機構服務，標志著其政策推動的養(yǎng)老服務“去機構化”初見成效。

“去機構化”的表現(xiàn)之一是削弱傳統(tǒng)機構的封閉性，即機構的功能從最早的收容性救助機構逐漸變?yōu)榫C合性福利設施，在形式上表現(xiàn)出系列化、多樣化、層次化。機構照顧是許多老齡化先行國家提供公共養(yǎng)老服務最初的手段，主要面向貧困及體弱的老年人，性質接近于“收容場所”，如英國的濟貧院。隨著公共政策付費的養(yǎng)老機構表現(xiàn)出社區(qū)嵌入式和小型化的特征，入住式養(yǎng)老機構除了接收失能和面臨復雜情況的老年人之外，功能日漸多元，機構內專業(yè)的護理人員和設施也走出去、輻射到一定范圍內社區(qū)居家養(yǎng)老的老年人。日本近些年興起的“小規(guī)模多功能老人之家”，就是養(yǎng)老設施“去機構化”的典型形式，它可以在同一地區(qū)的同一設施中分別接納日間照料、短期托養(yǎng)、長期住宿的老年人。

“去機構化”的另一表現(xiàn)是養(yǎng)老服務提供的家庭化，即公共政策盡可能支持老人在家庭或類家庭的環(huán)境中接受養(yǎng)老服務，表現(xiàn)為除了服務場所向家庭集中之外，以家庭成員為主的非正式服務人員提供直接照顧服務。這類照顧通常以社區(qū)服務為支撐，因此常統(tǒng)稱為社區(qū)-居家服務。日本的“黃金計劃”和新加坡2000年啟動的“老年服務藍圖計劃”，都表現(xiàn)出東亞社會對家庭養(yǎng)老功能的再強調。北歐國家則經歷了從“去家庭化”或“公共化”到“再家庭化”的部分轉型，具體來說，由過去通過社會政策和社會規(guī)制減少家庭成員間的照料和財務責任的相互依賴，轉變?yōu)橥ㄟ^家庭政策來確立家庭成員之間的相互依賴，比如老年人依賴成年子女的照料。之所以說是部分轉型，是因為北歐國家的公共福利依然承擔著原屬于傳統(tǒng)家庭的大部分照料職能，而“再家庭化”則為居家養(yǎng)老及其非正式照料者提供了更多選擇。

（五）服務內容方面，養(yǎng)老服務日益專業(yè)化、標準化和精細化，涉老服務走向整合，構建連續(xù)性照護體系

養(yǎng)老服務專業(yè)化、標準化和精細化，在意義上雖多有重疊但側重點不同：專業(yè)化主要指養(yǎng)老服務提供者及其知識和技能的專業(yè)化，形成如老年社會工作者、老年護理員在內的專門職業(yè)；標準化強調以特定標準來規(guī)范養(yǎng)老服務提供的方式、手段和水平；精細化強調在滿足養(yǎng)老服務對象需求時的精細化，指養(yǎng)老服務以老年人為中心，滿足老年人個性化的養(yǎng)老需求。養(yǎng)老服務專業(yè)化、標準化和精細化的集大成者是日本，以其“居家養(yǎng)老介護服務”為例，分為從“要支援1”到“要介護5”的7個服務等級，按日、周、月的單位分別規(guī)定了相應的介護服務標準與介護保險的每月利用額度，而且每項具體的服務都有詳細的操作手冊。

老年人通常面臨復雜的養(yǎng)老需求，而養(yǎng)老服務精細化可能導致一個負的外部性——養(yǎng)老服務的碎片化，這將進一步割裂老年人在生活照料、醫(yī)療健康、住房等多方面的服務供給，導致更多的行政成本和資源浪費，因此涉老服務整合成為許多發(fā)達國家和地區(qū)的選擇。醫(yī)療保健與生活養(yǎng)老結合是最早被各國重視的領域，走在老齡化前端的日本，在1982年的《老人保健法》中就提出了保健與醫(yī)療相結合原則（小室允，1987；轉引自丁英順，2017：69-80）；美國的“全包式養(yǎng)老服務計劃”（Program of All Inclusive Care for the Elderly, PACE）和瑞典的老年住宅就是老年人社會服務、醫(yī)療服務和住房服務整合的政策實踐。涉老服務整合意義在于，一方面為老人提供連續(xù)的綜合性服務，讓老年人在熟悉且便捷的環(huán)境中應對生理和心理上的變化，另一方面也提高服務供給效率。

（六）質量控制方面，普遍建立完善的監(jiān)管體系，注重導入消費者意見，構建以結果導向為主的服務評價機制

在提供機構養(yǎng)老公共服務初期，老齡化程度較高的發(fā)達國家就普遍建立了質量控制體系并逐步加以完善。以英國為例，各地方政府都有專門負責評估、監(jiān)察的機構對養(yǎng)老服務進行監(jiān)督管理，如英格蘭的照護質量委員會、蘇格蘭的社會服務監(jiān)察會等。美國的老年服務質量監(jiān)管最早是對機構內虐待老年人現(xiàn)象的回應，1980年代前后由政府出資建立了從聯(lián)邦到地方的長期照護監(jiān)察員（Ombudsman）項目,以外部監(jiān)管約束養(yǎng)老機構行為。除此之外，美國還通過公共醫(yī)療救助制度（Medicaid）和醫(yī)療保險制度（Medicare）項目認證、建立養(yǎng)老服務供應者數據信息系統(tǒng)等方式，從前、中、后多階段實施監(jiān)管。

養(yǎng)老服務的評價體系，從早期的主要聚焦于服務結構和過程指標的引入，轉為更關注服務結果，同時更注重消費者意見。以美國為例，早期評估注重如入住養(yǎng)老機構單獨房間人數的比率、老年人接受體檢的比例等，其主要特征是與設施和程序緊密相關，調査的問題聚焦于服務過程本身，如服務者是否及時抵達服務場所等，對于養(yǎng)老服務的結果卻無法測量，因此招致批評（Singh, 2016）。而聚焦結果的指標評價體系讓老年人有了“用腳投票”的機會，形成與服務提供者之間的消費者選擇模型。以英國為例，新的養(yǎng)老服務評價體系以養(yǎng)老護理服務的使用者為目標群體，從健康和情感質量、生活質量、選擇和控制、避免歧視、個人尊嚴、經濟狀態(tài)等指標入手考察養(yǎng)老服務的質量。

（七）保障水平方面，注重福利性養(yǎng)老服務的適度性和可持續(xù)性

養(yǎng)老服務的福利水平，可從其覆蓋面和待遇給付方式兩個方面來衡量。從覆蓋面來看，發(fā)達國家在建立制度化的養(yǎng)老服務體系之初，通常是選擇性的，優(yōu)先保障老年人中最弱勢的那部分群體，如英國的濟貧院最早收容的是老人、孤兒和體弱殘疾者，信奉自由主義的美國，至今也只面向低收入老人人群提供長期照護服務補貼。從待遇給付方式來看，相比現(xiàn)金福利，大部分發(fā)達國家傾向于為老年人發(fā)放養(yǎng)老券、購買服務和發(fā)放實物，原因在于實物和服務的形式可有效控制保障對象對現(xiàn)金補貼的依賴，保障對老年人的公共支出真正用于養(yǎng)老服務而非其他需求。此外，大部分發(fā)達國家未選擇社會保險性質的長期照護保障制度，也顯示了各國在提供養(yǎng)老服務上的審慎。

總的來說，發(fā)達國家在養(yǎng)老服務發(fā)展歷程中，主要圍繞中央化還是去中央化、公共化還是社會化、現(xiàn)金還是服務、機構照顧還是社區(qū)居家照顧、正式服務還是非正式服務等一系列問題做選擇。事實上，幾乎所有國家都是在雙選中表現(xiàn)出某種傾向，這種傾向在某些時期甚至會出現(xiàn)反復，很難說這種趨勢已經定型。這些國家呈現(xiàn)出的某種共性特征在進程上不盡同步，但都與各國的人口老齡化水平、經濟發(fā)展水平、社會福利價值理念、其他公共政策安排以及社會思潮的變化等有著一致性。此外，養(yǎng)老服務從理念確立和制度設計，到服務遞送以及評估監(jiān)管也都彼此具有一定的關聯(lián)性。

二、發(fā)達國家養(yǎng)老服務的典型模式

每個國家的養(yǎng)老服務都是一系列政策措施組成的復雜的綜合體，很難準確地將某個國家納入某種模式，被納入同一模式的國家，其養(yǎng)老服務的方式也不盡相同。但為了便于分析，大體可以從養(yǎng)老理念、受益對象、資金來源、服務供給等方面，將發(fā)達國家的養(yǎng)老服務歸為五種典型模式，分別是以美國為代表的市場導向型、以北歐為代表的普惠共濟型、以德國為代表的風險共擔型、以新加坡為代表的家庭基礎型和代表未來發(fā)展方向的多元混合型（見表1）。

表1: 養(yǎng)老服務典型模式

受益對象方面，多數發(fā)達國家（特別是歐盟諸國）賦予居民獲得醫(yī)療與社會服務的一般性或近乎一般性的社會權利（Wikgren Orstam，2006），但各國保障力度有高有低、資格標準有寬有嚴，北歐國家傾向普遍性的社會服務，德國推崇權利與義務對應的社會保障，美國則偏愛針對特殊人群的選擇性福利項目。

資金來源方面，多數國家的養(yǎng)老服務以公共資金為主，但各國財政投入力度有所差別。以長期護理服務為例，荷蘭、芬蘭、瑞典等國用于長期護理服務的公共開支占GDP比例均超過3%，英國、加拿大、德國的比例低于經合組織（OECD）國家均值（1.4%），略高于1%，美國、以色列、波蘭等國則在0.5%及以下（見圖1）①OECD數據庫:http://www.oecd.org/els/health-systems/long-term-care.htm。。各國籌資渠道或基于稅收或倚重保險，前者強調政府責任，后者突顯社會責任，反映了各國福利理念的深層差異。

各國在養(yǎng)老機構的投資建設、產權歸屬、運營主體等方面各具特色，很難進行統(tǒng)計比較。但從歷史脈絡中可以發(fā)現(xiàn)，發(fā)達國家在養(yǎng)老服務發(fā)展初期大多由政府主導養(yǎng)老機構及設施建設，雖不可避免地存在區(qū)域分布失衡、入住需求冷熱不均、服務質量參差不齊等問題，但卻是養(yǎng)老服務體系從無到有的必經階段。如瑞典早在二十世紀初便開始興建“老年之家”（old people’s homes），為老年人提供居住、支持、照料等服務（Edebalk，2010）。然而，自1980年代以來，許多國家都加強了頂層規(guī)劃與結構調整，對公共養(yǎng)老機構的營建抱持審慎態(tài)度。例如，在英國，地方議會（local councils）可從公開市場中籌資興辦養(yǎng)老院，中央政府為限制其不合理借貸行為，建立了地方審慎體制（Local Prudential Regime）,按規(guī)定，地方政府有權決定公共服務借貸及負債的上限，但這個上限一經確定便必須被遵守，除非實際情況發(fā)生顯著變化（Glennerster，2009:89）。瑞典的“老年之家”建設也偃旗息鼓，1980年代全瑞典僅建成一所“老年之家”（Edebalk，2010）。

圖1: 部分OECD國家長期護理公共支出占GDP比例（%）

服務供給方面，各國發(fā)展路徑不同，有些國家選擇“正式服務導向型”（services-led model）路徑，有些國家則走“非正式照料導向型”（informal care-led model）道路（Pavolini& Ranci，2008:246-259）。前者通過公共機構提供均質化正式養(yǎng)老服務（Paul & Schaeffer，2017），后者則依靠家庭與社會組織提供非正式化的養(yǎng)老照料，政府只在家庭功能喪失時進行援助。但隨著養(yǎng)老服務供需失衡加劇，越來越多的國家選擇“在地老化”策略，大力發(fā)展居家養(yǎng)老服務，適度收縮機構養(yǎng)老規(guī)模，如圖2所示，荷蘭、瑞典、丹麥、挪威等國均處于“高覆蓋的居家護理-低覆蓋的機構護理”集群（見圖2）。需要特別指出，就正式服務承辦主體屬性而言，各國政府、市場、社會等類型養(yǎng)老服務機構數量比例有較大差異。例如，法國政府性、非營利性、營利性養(yǎng)老機構占比分別為57%、27%、16%，而美國養(yǎng)老機構則以營利性組織居多，以護理院為例，公共性、非營利性、營利性的比例分別是6.1%、24.1%、69.8%（OECD，2011）。

圖2: 部分OECD國家居家護理與機構護理覆蓋面

（一）市場導向型養(yǎng)老服務模式

市場導向型養(yǎng)老服務模式遵循助人自助原則，倡導家庭盡責，依靠市場、社會雙引擎輸送資源與服務，一般不設長期養(yǎng)老護理的社會保險，政府只起輔助作用，實行差別化的社會保障，福利給付項目具有明顯的選擇性。

社會資金為主，政府補貼為輔。作為市場導向型的代表，美國倡導多元化籌資渠道，以社會資金為主，稅收減免與政府補助為輔，2014年美國在長期護理方面的公共支出僅占當年GDP的0.5%①OECD數據庫：http://www.oecd.org/els/health-systems/long-term-care.htm。，在發(fā)達國家中居于偏低梯隊。美國迄今未建立長期護理社會保險制度，養(yǎng)老服務費用主要來自公共醫(yī)療補助計劃（Medicaid）、個人和家庭自費、商業(yè)長護保險和其他公共項目，分別占長期護理總支出額的51%、19%、8% 和 21%（Reaves & Musumec，2015）。

服務提供主體私營化。官督商辦是此類養(yǎng)老服務遞送的典型模式。在美國，正式養(yǎng)老服務主要由私人部門提供，政府承擔統(tǒng)籌規(guī)劃、監(jiān)督管理、資源整合、需求匹配等“守門人”的職責。2014 年，全美接受州或聯(lián)邦政府管理的收費長期照護機構共約67000 家，其中4800家（7.2%）成人日間服務中心、12400 處（18.5%）居家健康服務機構、4000 家（6.0%）臨終關懷服務機構、15600 家（23.3%）護理院以及30200個（45.1%）居住型照料社區(qū)①CDC: https://www.cdc.gov/nchs/data/series/sr_03/sr03_038.pdf，appendix table1。。除成人日間服務中心外，提供主體以營利性組織為主。

多層次安全網絡，政府兜底弱勢群體養(yǎng)老需要。美國通過選擇性的兜底網絡支持貧困老年人的醫(yī)療和照料需要。美國擁有面向600萬殘疾老年人的正式服務網絡，其中，1.6萬多家養(yǎng)老院為150萬人提供養(yǎng)老服務（Applebaum et al，2013）。家計調查式的公共醫(yī)療補助計劃由聯(lián)邦和州政府支持，為低收入群體支付了超過60%的長期護理服務費用，約三分之二的住機構（養(yǎng)老院）老人和8%的住社區(qū)老人受惠于此計劃（Stone，2011）。在此基礎上，實施“全包式養(yǎng)老服務計劃”（PACE），為居住在計劃服務區(qū)內、被鑒定為體弱多病的55歲以上老人提供長期護理服務。

（二）普惠共濟型養(yǎng)老服務模式

普惠共濟型養(yǎng)老服務模式奉行普遍主義和平均主義，國家對全體國民的養(yǎng)老服務制定統(tǒng)一標準，通過公共機構向全體國民提供均質的養(yǎng)老服務。該模式需要高稅收支撐，特別注重社會福利供給與勞動力市場之間的平衡，盡力將個人從家庭養(yǎng)老責任中釋放出來反哺勞動力市場，并充分發(fā)揮養(yǎng)老服務在促進就業(yè)方面的積極作用。

權利法定，普遍受益。北歐國家從法律層面確立國民獲得基本養(yǎng)老服務的權利，普遍性福利計劃原則上向全體國民敞開。瑞典1982年頒布《社會服務法案》，規(guī)定國民有權利獲得包括家庭和機構護理在內的公共服務。1983年頒布的《健康和醫(yī)療服務法案》承諾向全體國民提供普遍性健康護理。

公共資金為主，地方賦稅為支撐。依照法定社會權利，以北歐為代表的普惠共濟型國家,致力向全體國民提供由公共資金支持的老年照料服務。在瑞典，長期護理覆蓋廣泛，大部分資金來源于地方稅，約占長護總開支的85%，中央政府補助約占11-12%，個人支付比例較低，僅占3-4%（OECD，2011）。在此籌資結構下，養(yǎng)老服務公共支出偏高，2014年，瑞典在長期護理方面的公共支出占GDP比例達到3.2%（丹麥和挪威分別為2.6%、2.4%）②OECD數據庫：http://www.oecd.org/els/health-systems/long-term-care.htm。。

基于正式服務導向傳統(tǒng)，逐步加強非正式照料，適度引入市場力量。北歐國家養(yǎng)老服務的傳統(tǒng)導向是“去家庭化”和“正式化”。在瑞典，成年子女沒有贍養(yǎng)父母的法律義務，中央政府承擔主責，透過普遍性計劃向老年人提供正式的機構護理和家庭護理，將婦女從家庭照料事務中解放出來，更多參與勞動力市場。1975年，30%的80歲以上人口入住養(yǎng)老院接受護理，38%的在家接受護理③Swedish Long-Term Eldercare: A Retreat from the Welfare State,MJIL online：http://www.mjilonline.org/swedish-long-term-eldercare-a-retreat-from-the-welfare-state/.。然而，自1992年阿代爾改革以來，傳統(tǒng)路徑有所轉變，新局面初步形成：一是地方分權化趨勢顯著，自治市成為養(yǎng)老服務“第一責任人”，中央政府每年撥給地方10億歐元支持養(yǎng)老事業(yè)發(fā)展（Ministry of Health and Social Affairs，2016）①Ministry of Health and Social Affairs,National follow-up to the Regional Implementation Strategy of the Madrid International Plan of Action on Ageing(MIPAA) in Sweden，2016.；二是“在地老化”廣為接受，居家服務不斷壯大，機構長照日漸式微，65歲以上老人住家接受長期照護服務的比例由2000年的9.6%增長到2015年的12.5，而同一時段，65歲以上老人住在機構的比例則由7.7%下降至4.5%（見圖3）②OECD數據庫：http://www.oecd.org/els/health-systems/long-term-care.htm.；三是非正式照料得到重視，根據2010年修訂的《照料假法案》，非正式照料者可獲得100天帶薪假（80%的薪資），有些自治市還提供免稅的護理津貼③OECD 2009-2010 Questionnaire on long-term care workforce and financing .；四是新公共管理浪潮興起，養(yǎng)老服務適度市場化，形成公私混合、公辦民營的遞送模式，注重受益對象的多元選擇。

（三）風險共擔型養(yǎng)老服務模式

風險共擔型養(yǎng)老服務模式強調社會責任和各方風險共擔，將強制性社會保險作為主要籌資渠道，除少數特殊行業(yè)外所有雇員都必須參加法定養(yǎng)老金制度，同時注重發(fā)揮市場主體作用，各種養(yǎng)老機構都實行公司化登記、公司化運營。

建立普遍性、非家計調查、繳費為基礎的長期護理保險，優(yōu)化籌資責任分配結構，保證養(yǎng)老服務供給。風險共擔型國家在養(yǎng)老服務方面的公共開支介于中間水平，如，德國2014年長照公共支出占GDP比例為1.1%，雖低于普惠共濟型的北歐，但明顯高于市場導向型的美國（見圖2）。強制性社會保險是這類模式的主要籌資渠道。以德國為例，建立于1995年的長照保險由國家、雇主與雇員三方共同籌資，國家承擔三分之一以上，剩余部分由雇主和雇員各承擔一半（楊楠、胡守忠、賈萍，2013：75-77），自2008年，照護保險費率由1996年的1.70%上升到1.95%， 23歲以上無子女者另加收0.25%的繳費（Applebaum et al，2013；劉濤，2016：68-87、207），2015年，費率又上升至2.35%（劉濤，2016：68-87、207）。

圖3: 瑞典65歲以上居家和在機構養(yǎng)老占比趨勢

長照保險普遍惠及市場勞動者，對于無社保繳費記錄的婦女、兒童和老人，則通過家庭中市場勞動者的保險予以覆蓋。長照保險為居家照料（親屬或非職業(yè)私人提供者）、家庭幫助服務以及機構照料提供實物或現(xiàn)金支持（Heinicke & Thomsen，2010），受益等級由醫(yī)療審查委員會的需求評估決定。

服務遞送以家庭與社會組織為主，政府承擔有限責任。德國主張有限政府，強調自助和家庭責任，偏愛以社區(qū)為基礎的照護服務，依靠獨立的營利或非營利性機構提供服務，同時，受法團主義和互助主義的雙重影響，社會組織充當居家養(yǎng)老服務的主要力量，接近六成的養(yǎng)老服務是由教會及各類自助團體等提供的。（王名、李勇、黃浩明，2006：53）從長照服務遞送結構上看，德國與北歐國家同屬于“高覆蓋的居家護理-低覆蓋的機構護理”集群（見圖2），2015年65歲以上老人在家和入住機構接受長照服務的比例分別為9.3%和4.1%①OECD數據庫：http://www.oecd.org/els/health-systems/long-term-care.htm。，從覆蓋廣度上稍遜于瑞典等普惠共濟型國家。

（四）家庭基礎型養(yǎng)老服務模式

家庭基礎型養(yǎng)老服務模式尊奉儒家“孝道”傳統(tǒng)，通過政府引導、立法及經濟援助，營造尊老敬老、贍養(yǎng)老人的社會環(huán)境，強化成年子女對父母的贍養(yǎng)義務，減輕贍養(yǎng)家庭的經濟負擔，不斷鞏固家庭在養(yǎng)老服務中的主體作用，政府同時推行以強制儲蓄為原則的中央公積金制度，為老年人的生活提供了一定的經濟保障。

輕福利政策減輕財政壓力，強制儲蓄提供資金來源。新加坡政府一直堅持輕福利政策，并通過中央公積金計劃（CPE）力推家長式強制儲蓄，將私人資金公有化。法律規(guī)定，勞資雙方須按照雇員工資比例繳納公積金，并以儲蓄形式存入雇員個人賬戶。繳費率（繳費額占工資比例）按年齡分檔確定：55歲以下為36%，55-59歲為18.5%，60-64歲為11%， 65歲及以上為8.5%（龍朝陽，2010）。贍養(yǎng)父母立法，惠民舉措傾斜，有效強化家庭養(yǎng)老。新加坡1995年頒行《贍養(yǎng)父母法》，將贍養(yǎng)服務這一倫理責任上升為每個公民必須遵守的法律責任。與此同時，一系列惠民舉措激發(fā)家庭養(yǎng)老潛能，鞏固“三代同堂”結構：一是對與老人同住的組屋申請者給予優(yōu)先安排、優(yōu)惠價格與遺產稅減免等優(yōu)待；二是為需要贍養(yǎng)老人的低收入家庭提供養(yǎng)老、醫(yī)療方面的津貼, 以減輕其家庭負擔, 提高其贍養(yǎng)老人的積極性。

公建民營，政府監(jiān)管。政府在養(yǎng)老設施的建設上提供大部分的建設資金，并對養(yǎng)老機構各項服務的運作成本提供相應的津貼。政府也實行“雙倍退稅”的鼓勵政策，允許國家福利理事會認可的養(yǎng)老機構面向社會募捐等。國家通過《老人院法令》監(jiān)管養(yǎng)老機構運作。這樣雙管齊下，由政府提供基礎設施加上民營資本進行市場運作，既吸引了外來投資，又能大大緩解財政壓力。

（五）多元混合型養(yǎng)老服務模式

多元混合作為一種初現(xiàn)端倪的養(yǎng)老服務模式，兼取上述四種模式的部分特征，以“福利多元主義”與“混合的福利經濟”為理論淵源①多元混合型養(yǎng)老服務模式在一定程度上是“福利社會”思潮的制度產物。米什拉將“福利社會”籠統(tǒng)地視為“福利多元主義”或“混合福利經濟”的同義語。，在福利責任上強調國家、社會、家庭共同承擔，在福利供給上鼓勵去中心化和多主體參與，在服務遞送上倡導多選項混合、多機制交叉，力求形成一種團結互助、多元一體、持續(xù)穩(wěn)定的養(yǎng)老服務格局（林閩鋼，2010：46-51）。目前尚無完全符合多元混合模式的國家，但由于“福利多元主義”影響深遠，許多發(fā)達國家的養(yǎng)老服務皆呈現(xiàn)出多元混合的制度特色，甚至有向該模式聚攏融合的趨勢。

多元化責任共擔。人口老齡化進程加速，養(yǎng)老服務需求量猛增，政府“一肩挑、全包攬”的路子走不通、難持久，發(fā)達國家紛紛探索多元化福利責任分攤模式。主要辦法是建立養(yǎng)老服務社會保險，讓政府、企業(yè)、個人共同承擔責任、分攤風險，這樣既能減輕財政壓力，又能增強制度可持續(xù)性。

多主體服務供給。“福利多元”理論深刻影響當今養(yǎng)老服務供給來源。著名學者德諾貝格認為，社會福利存在多元供給渠道，公權（國家）、市場、家庭、社會網絡、會員組織都是福利產品的重要來源（劉濤，2016：68-87、207）。應形成國家、市場、家庭、鄰里、社會組織多元參與養(yǎng)老服務的局面。

多機制交叉、多選項混合。政府、市場、家庭、社會等養(yǎng)老服務供給機制各有短長，機構、居家、社區(qū)等養(yǎng)老選項各有側重，固守單一機制、拘泥特定選項顯然無法應對日益加劇的老齡化形勢，因此，許多國家嘗試透過多種機制交叉、多種選項混合創(chuàng)造一種相互嵌入的養(yǎng)老服務新模式。

三、發(fā)達國家和地區(qū)養(yǎng)老服務體系建設的主要問題及其因應

發(fā)達國家在構建養(yǎng)老服務體系的過程中，遇到了許多帶有共性的問題，其養(yǎng)老服務制度正是在對這些問題的解決中逐漸趨于成熟和完善的。

（一）老齡政策一致性低導致的低效率問題

1.問題表現(xiàn)

老年人存在多樣化的特征，身體機能、價值偏好、家庭狀況、支付能力等主客觀因素的不同決定其養(yǎng)老服務需求的復雜性，而這些因素的變動不居又使得需求不斷變遷。為此，各國或多或少存在政策一致性差的問題，滿足老年人需求的醫(yī)療健康、社會服務、住房服務等政策由不同政府部門實施，這些部門的施政目標、政策重點不盡一致，有時候相互抵觸，無疑將導致政策無效，甚至帶來政策的負外部性。比如對家庭照料者發(fā)放照料津貼，雖然是一種收入支持政策，可能導致家庭照料負擔固著于女性尤其是中低收入女性之上，形成新的性別不公平和不充分就業(yè)。

表2: 新加坡中央公積金繳費率

2.應對策略和具體手段

一是整合老年相關的服務體系，包括社區(qū)-居家-機構服務的整合，也包括正式照顧與非正式照顧的整合，形成連續(xù)性的老年照料服務體系。為了整合養(yǎng)老服務和醫(yī)療服務，各國策略包括：第一，政策的整合。比如德國和韓國的長期照護保險都是將長期照護服務和醫(yī)療服務整合在同一套制度體系里，使用同一籌資和服務遞送系統(tǒng)。第二，整合服務內容。以日本為例，為了應對單身重度患者的介護需求，日本特別創(chuàng)設24小時對應定期巡回、隨時對應型服務及復合型服務；推進包含醫(yī)療、介護、預防、居住、生活支援服務在內的綜合服務體系的建設。第三，整合服務渠道，通過一門式服務提供多種資源。基本上，養(yǎng)老服務成熟的發(fā)達國家如澳大利亞和美國都有一個類似于“個案管理員”（case manager）的職業(yè)，他們可以管理個人的養(yǎng)老服務，同時也可以幫老人做長期的照顧計劃、評估、預算管理和養(yǎng)老服務的統(tǒng)籌協(xié)調，由專門的機構和人員來鏈接老年人所需的多種服務資源，使經整合的服務走向老人，而非老人走向服務。除了醫(yī)療和養(yǎng)老服務整合，新加坡則是養(yǎng)老服務與住房服務政策整合的典范，在其“居者有其屋”計劃下，采取了一系列鼓勵措施強化子女承擔贍養(yǎng)老人的義務，對愿與父母同住或比鄰而居的子女，在購買房屋時給予優(yōu)惠。

二是支持開展老齡化相關的基礎和前瞻性研究，以詢證為基礎，戰(zhàn)略性地規(guī)劃老齡工作。以瑞典為例，從20世紀60年代開始，政府就出資支持研究，這一傳統(tǒng)從未間斷。研究內容通常圍繞應用性很強的主題，如機構養(yǎng)老傾向的原因、失智的致因、失智照護服務的設計等（Davey，2014）。美國政府部門、非營利部門和學術界也圍繞老齡化趨勢、失能老人規(guī)模及其對長期護理的需求程度、非正式照護的規(guī)模及其經濟價值等重大課題開展了持久深入的研究，這些研究結論有時甚至很難達成一致，但正是在多元化的研究主體、方法和結論的交流中不斷接近社會現(xiàn)實，同時推動形成了全社會普遍關注老齡化現(xiàn)象和老年人福祉的氛圍。

（二）家庭養(yǎng)老功能弱化與在地養(yǎng)老需求的矛盾

1.問題表現(xiàn)

無論是婚姻和家庭形式已經高度異質化的西歐和北歐諸國，還是家庭主義基石尚存的東亞和南歐社會，抑或信奉自由主義的北美，當前都高度依賴家庭成員承擔的養(yǎng)老職責，尤其是照顧服務。由家人或親友提供的非正式養(yǎng)老因其不計費，經濟價值難以精確測量，但大量經驗研究證明其成本巨大，甚至超過相應的正式服務。美國有研究顯示，2011年美國人提供了大約300億小時的非正式養(yǎng)老服務，機會成本約為5220億美元，這部分服務如果由專業(yè)和非專業(yè)的正式服務人員來提供，則價值分別為6420億美元和2210億美元（Chari, A. et al.,2015：871-882）。

然而，在生育水平下降和人類壽命不斷延長的共同作用下，老齡化不可逆轉。這個過程通常伴隨著少子化、家庭小型化、女性參與市場勞動、婚戀形式和居住安排多樣化、代際間空間距離擴大化等社會變遷，醞釀著家庭養(yǎng)老功能弱化的風險。具體而言，各國要解決如下實際問題：一是如何盡可能延長老年人在社區(qū)居家環(huán)境中養(yǎng)老的時間，給居家養(yǎng)老者及其家庭照料者以必要的支持；二是讓已經入住機構的老年人有能力和意愿回到社區(qū)居家環(huán)境中，而且這兩個問題的解決都不能以降低老年人的生活質量尤其是健康護理質量為代價。

2.應對策略和具體手段

為了支持家庭照料者，各國在就業(yè)、社會保障、服務支持等方面采取了多種政策工具，鞏固非正式服務支持體系。經合組織國家普遍提供了多種政策組合，如提供現(xiàn)金和服務以改善非正式照料者的福祉并提高其社會認可度，為參與市場勞動者提供親職假和彈性工作時間等幫助照料者平衡家庭照料和有薪工作，提供包括喘息服務、培訓在內的技術和服務以提高非正式照料水平和效率等（Colombo,F. et al. , 2011）。

各國促進機構服務向社區(qū)居家轉移的手段則可分為四大類：一是降低老年人轉換服務環(huán)境的心理成本，包括通過理念宣傳鼓勵老年人自主地盡可能延長自立生活的時間，還包括借助社工服務等幫助老人選擇適合的養(yǎng)老方案和適應新的養(yǎng)老環(huán)境；二是降低老年人轉換服務項目的政策阻礙，比如美國和澳大利亞均采用的“錢隨人走”①錢隨人走（Money Follows the Person,簡稱MFP）”計劃是2004年小布什總統(tǒng)執(zhí)政期間“新自由倡議（New Freedom Initiative）”的一部分，計劃在之后的5年里由聯(lián)邦政府劃撥專門款項給各州政府，用于支付將老年人從護理院等機構中轉出，回到家庭或社區(qū)中接受照護服務的一年的全部費用，這個計劃的目的就是直接激勵長期照護服務由機構提供轉向家庭和社區(qū)提供。計劃，讓地方政府出于費用控制目的有動力將老人轉移出機構；三是避免社區(qū)居家養(yǎng)老服務質量降低的風險，包括提供充分服務和支持讓社區(qū)居家環(huán)境滿足老年人的養(yǎng)老需求，其中包括機構特有或擅長的某些服務，如專業(yè)護理。美國的1999年“Olmstead v.L.C.判例”②“Olmstead v. L.C. 判例”，指的是1999年7月美國最高法院對Olmstead V. L.C. & E.W.判決一案。L.C.和E.W.是佐治亞州兩位患有精神疾病的女性，她們常在精神病治療機構接受治理。經二人的主治醫(yī)生確定，二人的精神疾病狀況最好在社區(qū)而非機構中生活，但是由于缺乏必要的照護，二人即便回到自家所在的社區(qū)也無法正常生活。因此，L.C.和E.W.依據殘疾人保障法提起對州政府相關部門的訴訟，認為后者未能為殘疾人提供可融入社區(qū)的生活設施，涉嫌歧視殘疾人。美國最高法院基于此案判定，按照《美國殘障人士法案》的“融合條款（integration mandate）”要求，各州公共機構必須為有能力的殘障人士保持社會融入的機構提供服務，除非該州有能力證明這些舉措動搖社會項目的根基。否則就是對殘障人士的歧視。就以判決的形式規(guī)定，地方政府有義務提供適宜居住和社會交往的環(huán)境，滿足包括老年人在內的身心條件足夠在社區(qū)居住的殘疾人士在社區(qū)居住的需求；四是避免必要的機構養(yǎng)老需求未能充分滿足，因為無論如何總有一些老年人必須在機構中度過自己人生的最后階段。芬蘭在不新建養(yǎng)老機構之后，從20世紀80年代末就開始興建集居住、餐飲、娛樂和保健功能于一體的老人公寓，分為自理老人公寓和護理老人公寓，分租給不能在社區(qū)居家環(huán)境中養(yǎng)老的老年人。

（三）公共養(yǎng)老服務費用控制壓力問題

1.問題表現(xiàn)

費用控制幾乎是各國所有公共政策項目永恒的任務，養(yǎng)老服務領域則格外突出，其費用增長風險點主要有兩個：一是老年人往往有更高的醫(yī)療服務需求，包括急救、住院和慢病管理等；二是高齡或失能老人的長期照護需求急劇增長。經合組織（2014）的一份報告估算了從2010年到2060年其成員國總體的醫(yī)療和長期護理支出占GDP的比重變化情況，在政府采用適當的費用控制政策的情況，這一比重將增長3.3%，否則將增長7.7%（Christine de la Maisonneuve，2014）。而走在老齡化前列的日本和已經遇到長期照護保險籌資難題。商業(yè)保險發(fā)展不充分則加劇了籌資困難，比如美國的公共醫(yī)療補助制度（Medicaid）對商業(yè)保險的擠出效應。而從日本國民的選擇來看，日本國民購買保險的優(yōu)先順序是醫(yī)療保險、壽險，最后才是長期照護保險，對長期照護沒有強烈的危機感，尤其是年輕人。

2.應對策略和具體手段

為了控制公共養(yǎng)老服務支出，各國在宏觀和微觀層面都采取了相應措施。第一，制度設計上，將老年人的醫(yī)療服務和養(yǎng)老服務籌資獨立設計。日本長期照護保險的設立初衷之一，就是為了應對老年人“社會性住院”①“社會性住院”是指這樣一種現(xiàn)象：由于醫(yī)療費用的負擔低于老人看護設施的負擔，許多人選擇長期性住院而不愿意到老人看護機構。帶來的醫(yī)療支出膨脹問題。第二，服務模式上，推進養(yǎng)老服務從機構向社區(qū)居家轉型，推崇家庭成員間的非正式照料。這一轉變背后的邏輯在于，機構養(yǎng)老服務通常提供給生命終末期的老人，對技術、設施和人員的要求更高，相對而言支出水平更高。第三，待遇給付上，青睞非現(xiàn)金形式的待遇給付，形成“政府+社會+個人”的費用共擔機制，避免福利依賴和濫用。日本連續(xù)提高老年人個人自付介護服務費用的比例，尤其是中高收入老年人自行承擔的比例，同時縮減保險給付的范圍，在 2005 年介護保險修訂方案實施時，將當時免費的住宿費和餐飲費改為由機構內護理服務利用者承擔。第四，服務主體上，通過市場化、社會化和再家庭化的方式實現(xiàn)養(yǎng)老服務供給主體多元化。這里最顯著的例子，是前文提到的北歐國家從“去家庭化”到“再家庭化”轉變。第五，在服務內容上重視預防和康復的作用，提升涉老服務的連續(xù)性，服務關口前移以減少開支相對較大的醫(yī)療性支出。2005 年日本修訂《護理保險法》時，就創(chuàng)設了護理預防體系，支付等級被劃分為7個，在預防中新增了支援等級。護理預防體系的創(chuàng)設實現(xiàn)了日本護理保險制度理念上的一個轉變，即從重護理到護理與預防并重轉變，實現(xiàn)了從被動護理到主動預防。如前所述，創(chuàng)設護理服務不僅能夠使輕度護理需求者的護理需求得到滿足，更為重要的是，從長遠來看，能夠通過滿足輕度護理需求者的護理需求，防止其護理需求等級上升，從而達到控制護理保險支出快速增長、保持制度可持續(xù)性的目的。第六，多方評估、動態(tài)調整，保證長期護理需求的真實性，比如日本建立的內容全面的長期護理服務分級體系，介護等級調查由地方政府委派的負責人來進行家庭訪問調查，由電腦系統(tǒng)自動算出介護等級，進行“一次判定”。然后，在地方政府設立的介護認定審查會上，保健、醫(yī)療、福利專家們進行“二次判定”。此外，介護計劃實施半年后根據申請者健康狀況變化程度、個人需求重新評估和調整（翟紹果等，2016：116-123）。

（四）農村和偏遠地區(qū)養(yǎng)老服務可及性差和水平低的問題

1.問題表現(xiàn)

由于西方發(fā)達國家普遍建立了覆蓋城鄉(xiāng)的老年人收入保障制度，因此其農村和偏遠地區(qū)的養(yǎng)老服務供給的難點，不是農村老年人的服務購買力問題，而主要是由于農村人口密度小、居住分散、交通不便利和經濟活力低等原因，養(yǎng)老服務可及性差、專業(yè)性偏低、社區(qū)服務匱乏的問題。在養(yǎng)老服務市場化潮流下，此問題又有加劇的風險，因為資本更傾向于往人口密度較高、基礎設施較好、養(yǎng)老需求更多元的城市區(qū)域集中。這意味農村和偏遠地區(qū)的老年人面臨更嚴峻的社會排斥和照顧不充分風險。

2.應對策略和具體手段

為了解決農村和偏遠地區(qū)養(yǎng)老服務的可及性差和專業(yè)性不足的問題，各發(fā)達國家和地區(qū)或多或少采取了如下一些方法：第一，延展服務，建立整合的、駐扎在農村社區(qū)并適當延展的服務團隊，構建專家服務與農村社區(qū)的聯(lián)系網，建立農村應急救援和緊急醫(yī)療需求的響應機制；第二，依靠科技，使用遠程照料、遠程醫(yī)療、遠程健康等手段；第三，拓展資源，利用其他職業(yè)網絡擴大農村養(yǎng)老服務人員范圍，比如法國利用郵遞員訪問有社會排斥風險的農村老人，地方政府部門和社會組織收集貧困弱勢老年人、殘疾人和居家服務接受者信息，提交給當地郵政部門，郵遞員上門提供健康信息和提醒等服務；第四，因地制宜，利用既有條件提供農村地區(qū)特有的養(yǎng)老服務，比如荷蘭、英國等國開展的基于農場的失智老人照護項目，一般是小型、家庭式機構將農業(yè)活動與照護服務結合起來，在花園、農地、溫室等場所向有活動能力的失智老人提供動物養(yǎng)護、室外行走、園藝、準備餐食等基本活動，旨在提高失智老人社會參與度、同時維持其部分身體機能（Simone R.de Bruin et al.，2015；Bram Sybrandus de Boer,2015:144）；第五，替代補償，對服務不可及地區(qū)的老年人及其家屬采取其他的補償形式，比如韓國的長期照護保險制度就對未設有長期照護保險機關的偏遠山區(qū)或海島的服務對象采用現(xiàn)金給付。

（五）失智及貧困等特殊需求老年人養(yǎng)老問題

1.問題表現(xiàn)

OECD（2017）報告顯示，2017年經合組織35個國家平均每1000人口中阿茲海默癥患者數為14.8，到2037年該數字將上升到23.1。龐大的失智人群的社會服務和醫(yī)療服務而言對任何國家都是巨大挑戰(zhàn)，失智與老化存在密切聯(lián)系，這意味著人口老齡化程度越高，失智帶來的失能人群養(yǎng)老問題越嚴重。2015年全球預計有4400萬失智人士，失智已成為導致70歲以上人口失能的第二位原因；僅在經濟方面，其給全球帶來的支出每年幾乎超過5000億美元，約相當于瑞士一年的GDP（OECD，2015）。當前各國失智老人照料嚴重依賴家庭，這對于失智者及其家庭成員而言則意味金錢、時間、感情等多重付出，亦即長期的經濟、社會和精神壓力。

而低收入老年人養(yǎng)老之所以成為社會問題，至少有兩點必須關注：一是低收入老年人由于生存環(huán)境較差，更容易或更早遭遇疾病、殘障、孤獨等風險；二是低收入老年人支付能力和社會支持網絡不足，通常獨居或者與同屬老人的配偶共同居住，服務遞送難、接受居家護理的家庭支持匱乏。也就是說，低收入老人養(yǎng)老具有風險性高、可負擔性差和可及性低的特點，解決低收入老人養(yǎng)老問題其實就是應對養(yǎng)老服務供給公平性問題。

2.應對策略和具體手段

由于尚無有效技術治愈失智，各國公共政策當前重點，在于為失智者提供有針對性的服務，讓其在失智狀態(tài)下仍盡可能有尊嚴地生活。按照失智癥狀發(fā)展程度，具體服務包括：第一，早發(fā)現(xiàn)、早治療；第二，在失智初期，為老人提供社區(qū)生活環(huán)境，依靠非正式照料；第三，癥狀加重后，正式照料服務及時介入并提供專門的居住設施；第四，協(xié)調各類服務，借助科技的力量（OECD, 2015）。僅以英國為例，失智被提升至“全國性挑戰(zhàn)”（National Challenge）的地位，除了建設失智者友好的社會環(huán)境和開展失智相關研究工作，其健康和社會服務方面采取了許多務實的舉措：獎勵全科醫(yī)生，讓他們積極發(fā)現(xiàn)和診斷出失智癥狀并及時干預，NHS還開發(fā)了一套工具幫助全科醫(yī)生診斷；投入大量資金改造失智者居住設施；為醫(yī)療和社會服務者提供失智者照護培訓資源。

低收入老人往往是各國制度化養(yǎng)老服務最初的對象，也是各國公共政策優(yōu)先顧及的問題。在減輕低收入老人養(yǎng)老支出負擔方面，各國具體做法有：第一，通過費用減免和發(fā)放額外補貼等方式，增強其支付能力。在實行津貼制的國家，建立專門的低收入老人養(yǎng)老救助制度。美國至今未建立全國層面的長期照護保險制度，只由公共醫(yī)療救助項目（Medicaid）為低收入老年人支付長期護理費用；在建立長期照護保險的國家，通過差別化自付比例等方式降低低收入者養(yǎng)老費用負擔。比如，2015年日本政府把年收入在280萬日元以上的老人自付費比例提高到了20%；2017年又通過立法把年收入344萬日元以上的單身老人和夫妻收入在463萬日元以上的老人個人自付費比例提高至30%（冀勇，2017）。第二，構建社會網絡和支持體系，增強低收入老年人養(yǎng)老服務的可及性，減少社會排斥。一些國家投入社會工作者等人力提供入戶探訪服務，在日常巡視中發(fā)現(xiàn)獨居或殘障等特殊老年人，登記在冊并適時回訪，發(fā)現(xiàn)并滿足其必要的養(yǎng)老需求。除了前文提到的法國借用郵政人員之力外，日本大分縣發(fā)起“黃色平安旗”活動，孤老會在獨居老人住所前插上代表平安健康的黃色旗幟，提醒警察和鄰居留心住戶生活狀況，及時通報（丁英順，2017：52-57）。

（六）養(yǎng)老服務人力資源短缺和不穩(wěn)定問題

1.問題表現(xiàn)

這里說的是家庭成員之外的正式服務人員短缺和不穩(wěn)定問題，在發(fā)達國家和地區(qū)已經常態(tài)化。隨著世界各國普遍采取技術密集型的機構養(yǎng)老服務向勞動力密集型的社區(qū)居家養(yǎng)老服務轉移的策略，養(yǎng)老服務人力資源短缺問題會進一步加劇。2016年，德國缺少約4萬受過專業(yè)訓練的護理人員，到2020年這一數字可能超過10萬人（商務部，2016）。服務人員尤其是直接護理人員短缺、流動性大反過來影響?zhàn)B老服務質量，老年人不能獲得充分的、連續(xù)的、熟悉的服務。另一個值得注意的現(xiàn)象，是各國這一代直接護理人員通常是50歲左右的中年女性，服務生涯短，隨著她們退休，年輕人對養(yǎng)老服務缺乏興趣，人員短缺將加劇。

2.應對策略和具體手段

養(yǎng)老服務人員短缺的根本原因是薪資水平低，而社會認可度不高、缺乏社會保障、勞動強度大等進一步降低了該職業(yè)的吸引力。為了應對這一問題，各國通常多管齊下，主要政策手段如下：第一，提高養(yǎng)老服務業(yè)者的薪資和社會保障水平，包括成立從業(yè)者行業(yè)協(xié)會等組織反饋行業(yè)待遇相關信息、提高其維權能力，還有直接給予現(xiàn)金補貼，獎勵連續(xù)從事養(yǎng)老護理工作滿一定時限和參加職業(yè)提升培訓課程滿一定數量的護理人員（US HHS，2003）。第二，提高直接服務人員的社會聲望、提升其勞動的社會價值，其中為養(yǎng)老護理人員提供免費或低價的職業(yè)教育，為其進行職業(yè)規(guī)劃和構建晉升體系是行之有效的做法。第三，發(fā)掘非正式服務人員和志愿者，具體手段包括：鼓勵以“全職媽媽”和健康老人為重點的家務勞動者從事養(yǎng)老護理工作，為其提供必要的養(yǎng)老護理培訓、喘息服務；發(fā)展包括老年人互助在內的志愿服務，比如德國實行名為“儲存時間”的特殊政策：年滿18歲的公民利用休息日在老年公寓做義工累計服務時間，換取日后獲得同樣時間的免費服務（商務部，2016）。第四，引入外籍勞動力，為其提供必要的語言、職業(yè)培訓或支持性服務。這在勞動力流動通暢的歐洲表現(xiàn)最明顯，意大利社會服務甚至被稱為“移民依賴型”（migrant dependent model ）（Pavolini and Ranci, 2008：246-259），其2011年時計薪的直接照顧人員中有接近一半是移民（OECD，2011）。第五，通過改進效率和科技創(chuàng)新，減少養(yǎng)老服務的人工依賴，比如日本政府以補貼等形式鼓勵企業(yè)以社區(qū)為基礎開發(fā)生活支援機器人。

（七）養(yǎng)老服務質量控制、提升和監(jiān)管問題

1.問題表現(xiàn)

多數國家都存在養(yǎng)老服務質量控制難的問題。按照服務場所來分，主要表現(xiàn)在如下幾個方面：一是家庭成員或自雇人員的非正式化服務專業(yè)性和規(guī)范性不足；二是居家養(yǎng)老的隱蔽性導致的虐待與忽視,隨著養(yǎng)老服務從機構向社區(qū)居家環(huán)境轉移，對后者的質量監(jiān)管成為新的課題；三是養(yǎng)老機構質量問題，尤其是院內老人受虐待與被忽視現(xiàn)象。養(yǎng)老服務體系較為健全的發(fā)達國家，也發(fā)生過駭人聽聞的機構內老年人權益受損事件。比如美國20世紀70年代廣為報道的養(yǎng)老院內老年人虐待丑聞以及日本2014年發(fā)生的“今井事件”①“今井事件”發(fā)生于2014年的日本神奈川縣的一家養(yǎng)老院，名為今井隼人的24歲養(yǎng)老院護理員在兩個月內先后將院內居住的三名老人從陽臺扔下致死，老人分別為87歲、86歲和96歲，在老人死亡之初都未能發(fā)現(xiàn)其真正死因，直到發(fā)現(xiàn)這三人均在今井值夜班期間非正常死亡警察才慢慢發(fā)現(xiàn)事件真相。來源：新華僑報，《是什么讓日本護工將老人殘忍扔下樓》，2016年2月18日，http://www.chinanews.com/hb/2016/02-18/7762885.shtml。。除了這些極端事件，日常運營中的養(yǎng)老院服務質量問題也困擾著部分國家。英國照顧質量委員會（the Care Quality Commission，2017）一份調查報告顯示，4042家經測評的護理院中，有32%被評為“質量不佳”。

在各國不同程度縮緊公共開支、正式服務人員短缺的背景下，養(yǎng)老服務質量更加難以保障，這不僅降低老年人生活質量，同時可能導致其身體機能下降，需要治療的時間提前或延長，醫(yī)療開支相應增加，進而增加總體養(yǎng)老服務開支。

2.應對策略和具體手段

控制養(yǎng)老服務質量，各國采取的具體措施包括：第一，實行制度化的監(jiān)管，建立從準入、核查、評估再到獎懲機制在內的一套系統(tǒng)；第二，建立健全信息系統(tǒng)，開發(fā)養(yǎng)老服務評估指標和工具，對養(yǎng)老機構實行清單管理，建立白名單和黑名單并在一定范圍公開，讓老年人及其家屬有知情渠道和選擇自由；第三，健全養(yǎng)老服務供需評估機制，日本為了能夠充分發(fā)揮老人福利機構和設施的作用，對福利設施采用第三方評價的方式來評價其服務過程、服務質量等，許多國家則紛紛使用interRAI家庭照護評估工具①InterRAI是一套由33個國家的研究人員參與開發(fā)而成的老年衛(wèi)生需求評估體系，已有三十余年歷史。在歐美，這套體系由一系列用于不同場所的評估工具和一個信息網絡平臺組成，其目標是通過評估實現(xiàn)對老年人和殘疾人衛(wèi)生服務的有效管理。InterRAI在歐美各國以及我國香港和臺灣地區(qū)等應用效果良好。和ADL、IADL評估等綜合評估老年人健康及照護需求；第四，接受廣泛監(jiān)督，鼓勵媒體和民眾監(jiān)督及舉報，主管部門回應，如美國自上而下均建立了由聯(lián)邦和各州共同撥款的長期照護監(jiān)察員制度，專門監(jiān)管機構養(yǎng)老服務，并逐漸向社區(qū)居家服務延伸。

總之，盡管各國養(yǎng)老服務發(fā)展歷程不盡相同，但遇到許多問題具有一定相似性，因此采取了許多相似的養(yǎng)老服務政策和相應的改革措施。需要強調的是：第一，各國對同樣的問題也許給出的同樣答案，但解答過程和解答效果不必然一致；第二，各國對各種問題給出了自己的答案，但并不意味著答案是對的，一些答案尚有爭議，另一些些答案還需要時間來驗證；第三，各國對各種問題給出的答案，雖然在解決特定問題時有效，但可能又導致了新的問題，也就是我們常說的制度的負的外部性；第四，各國對答案和解答過程的選擇，都具有歷史性和在地性，因此在判斷其優(yōu)劣、成敗與否時不能孤立看待。

四、對完善我國養(yǎng)老服務體系的啟示和借鑒

新時代我國養(yǎng)老服務體系的構建，要認真分析研判我國養(yǎng)老服務發(fā)展面臨的挑戰(zhàn)和問題，吸收借鑒發(fā)達國家養(yǎng)老服務發(fā)展中的經驗做法，從法治建設、政府職責、供給主體、醫(yī)養(yǎng)結合、體系建設、服務質量等方面謀劃，走出一條具有中國特色的科學化養(yǎng)老服務之路。

（一）加快養(yǎng)老服務法治建設

法律乃治國之重器，良法乃善治之前提。世界上較為科學合理的養(yǎng)老制度，無一例外都是建立在法治基礎之上，法治先行是發(fā)達國家發(fā)展養(yǎng)老服務的普遍做法。如日本相繼出臺了《老年人福利法》《老年人保健法》《護理保險法》及《福利人才確保法》，確定了養(yǎng)老服務的責任主體、籌資來源、服務提供、質量監(jiān)管以及人才隊伍建設等，形成了較為完備的養(yǎng)老服務法律體系（周曉紅，2012）。英國健康部1990 年頒布了《照顧白皮書》和《國家健康服務與社區(qū)照顧法令》，規(guī)定了社區(qū)照顧的主要目的、運行機制，同時明確了社區(qū)照顧的財政安排、監(jiān)督和評估等一系列問題。

目前我國養(yǎng)老相關法律只有《老年人權益保障法》，其余多是部門規(guī)章和政策文件，同發(fā)達國家相比，存在立法層級低、碎片化、空白點多等問題，養(yǎng)老服務相關立法嚴重滯后于現(xiàn)實需要。應借鑒國際經驗，加強頂層設計，提升立法層次，加大立法力度，健全和完善標準化體系，做好政策配套銜接工作，進一步落實相關支持政策，做到法規(guī)政策完備、配套、銜接，提高養(yǎng)老服務的法治化、規(guī)范化水平。

（二）明晰養(yǎng)老服務的政府職責

雖然世界各國政府在養(yǎng)老服務中的作用大小不一，但總體來說政府是養(yǎng)老服務最重要的參與者，在養(yǎng)老服務中承擔著不可替代的職責。在各級政府的責任分擔方面，發(fā)達國家通常形成多層級政府責任共擔、地方為主的服務機制。但近年來發(fā)達國家和地區(qū)養(yǎng)老服務管理呈現(xiàn)出權力下放趨勢，即地方或區(qū)域層面在執(zhí)行政策時被授予更多自主裁量權。中央政府一般負責社會福利服務的政策和標準，而各級地方政府主要承擔具體養(yǎng)老管理和服務。如日本將照顧老人的責任下放到地方政府，瑞典《社會服務法》規(guī)定各地可以根據本地情況通過征稅支持養(yǎng)老服務供給。同時，發(fā)達國家非常重視社會力量參與養(yǎng)老服務。在日本，中央和地方政府通過委托和招標的形式，將 80%左右福利設施交由民間社會福利法人具體經營和管理，土地由當地免費提供，國家直接經營的福利設施僅占20%左右。在英國，私人部門興辦的養(yǎng)老機構占到養(yǎng)老機構總數的 60%左右，還有大量的私營企業(yè)從事著社區(qū)的日間養(yǎng)老照料服務。

當前我國養(yǎng)老服務中存在著政府責任不清的問題，既在某些方面存在越位也在一些方面存在缺位和不到位現(xiàn)象，厘清政府責任、明確政府定位是我國養(yǎng)老服務健康發(fā)展的關鍵和當務之急。面對我國人口眾多、地域遼闊，行政層級較多，區(qū)域差別明顯的形勢，養(yǎng)老服務的重心更應該下移，實行中央統(tǒng)籌、省負總責、屬地為主的管理體制。政府職責主要應體現(xiàn)在以下五個方面：第一，制定出臺法律、政策、規(guī)劃和建立相關制度，構建包括鼓勵市場、社會、家庭和個人多元參與的養(yǎng)老服務政策環(huán)境和管理體制；第二，通過加強監(jiān)管等措施保障養(yǎng)老服務質量。世界上存在養(yǎng)老服務的市場化和社會化趨勢，并不意味著政府不負責服務設施建設，而是養(yǎng)老服務設施的運營主要由市場和社會負責。對于高投入低回報的養(yǎng)老服務業(yè)來說，政府負責養(yǎng)老服務設施建設有利于吸引社會力量的參與和提升運行效率。比如，新加坡的養(yǎng)老服務設施90%由政府建設，日本將80%左右福利設施通過委托和招標的形式由民間社會福利法人具體經營和管理。我國養(yǎng)老服務機構床位數已經超過700萬張，每千名老年人養(yǎng)老床位超過31張。但仍然存在著發(fā)展不平衡不充分的問題。不充分表現(xiàn)在，目前的養(yǎng)老床位數與2.4億這一龐大的老年人口數相比，特別是與4000多萬失能半失能老年人的需求相比，總量仍然存在一定的缺口。不平衡表現(xiàn)在中國的養(yǎng)老機構存在著“住不上、住不起、住不好”的問題：公辦優(yōu)質養(yǎng)老機構物美價廉、資源緊張、一床難求；民辦高檔養(yǎng)老機構收費過高，多數老年人難以承受、望而卻步；一般性的養(yǎng)老機構條件太差，入住率太低。同時存在養(yǎng)老機構護理型床位短缺、城市社區(qū)養(yǎng)老服務設施不足、農村養(yǎng)老服務設施建設整體滯后等結構性問題。政府應將養(yǎng)老服務設施作為公共服務設施加大建設投入。第三，通過政府購買服務、發(fā)放補貼、減免稅收、股權合作、公建民營、民建公助等方式，鼓勵市場和社會參與養(yǎng)老服務。應該借鑒國外經驗，進行養(yǎng)老服務領域的供給側結構性改革，在全面放開養(yǎng)老市場、鼓勵社會資本進入養(yǎng)老服務領域的同時，加大公辦養(yǎng)老機構改革力度，防止其對市場和社會提供養(yǎng)老服務的擠出效應，使民間力量能夠以輕資產方式參與養(yǎng)老服務業(yè)。此外要努力破除現(xiàn)實中社會資本進入養(yǎng)老服務領域存在的“玻璃門”現(xiàn)象，使非營利機構能夠獲得政府劃撥用地用于養(yǎng)老服務設施建設，確保各項補貼和減稅政策真正落地，破解社會和市場力量參與養(yǎng)老服務難以盈利、不可持續(xù)的困局。第四，發(fā)揮養(yǎng)老服務兜底作用。一是資金保障兜底，各國普遍通過發(fā)放養(yǎng)老券等服務補貼增強低收入老年人養(yǎng)老服務支付能力。實行津貼制的國家還建立了專門的低收入老人養(yǎng)老救助制度，建立長期照護保險的國家則通過差別化自付比例等方式降低低收入者養(yǎng)老費用負擔。二是在市場失靈時托底。對于農村和偏遠地區(qū)等市場不愿提供和無力提供服務的地區(qū)，以及為失智老人提供養(yǎng)老服務等市場不愿進入的領域，政府提供基本養(yǎng)老服務。同時要像大多數國家一樣，在推進養(yǎng)老服務社會化的同時始終保有一部分公辦公營養(yǎng)老機構，確保為特困老人等特殊群體提供福利性養(yǎng)老服務；三是在養(yǎng)老服務企業(yè)失敗退出時托底，對于市場和社會舉辦養(yǎng)老服務失敗退出的行為，政府需要為破產行為買單，負責安置原機構內的老人。與發(fā)達國家老年人相比，我國老年群體支付能力明顯較弱，在以“養(yǎng)兒防老”為傳統(tǒng)的農村表現(xiàn)尤其突出，政府兜底保障的任務艱巨。目前全國絕大多數省份都出臺了老年人服務補貼和護理津貼政策，但補貼水平普遍過低、作用有限，需要建立專門的養(yǎng)老服務救助制度，同時注重以非現(xiàn)金形式發(fā)放服務補貼或者通過信息化手段使養(yǎng)老服務補貼專款專用，避免福利依賴和濫用。最后，明確政府在養(yǎng)老服務中的基本定位，建立中央和地方政府責任共擔機制。在以上措施基礎上，形成政府主要保基本、兜底線，重點保障高齡、失能、孤寡、經濟困難老年人的養(yǎng)老服務問題；市場發(fā)揮在養(yǎng)老服務資源配置中的決定性作用，逐步使社會力量成為發(fā)展養(yǎng)老服務業(yè)的主體；家庭發(fā)揮第一責任主體作用，履行好贍養(yǎng)扶養(yǎng)義務。

（三）確立社區(qū)居家養(yǎng)老服務的主體地位

單純靠養(yǎng)老機構或家庭養(yǎng)老，無法滿足現(xiàn)代社會的養(yǎng)老需求。“在地老化”理念指導下的社區(qū)居家養(yǎng)老是發(fā)展趨勢。據統(tǒng)計，全球90%以上的老人最終在家中安度晚年（劉維濤，2005）。美國、荷蘭和日本居家養(yǎng)老比例分別為 95 %、91.14 % 和 96.19 %。我國是具有儒家文化傳統(tǒng)的國家，重視天倫之樂是中國人重要的文化特征，居家養(yǎng)老是中國人的優(yōu)先選擇。但隨著工業(yè)化和城市化的快速推進，中國小型化家庭和空巢家庭劇增，傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老面臨嚴峻挑戰(zhàn)，社區(qū)居家養(yǎng)老服務需求強烈，但我國社區(qū)居家養(yǎng)老投入非常缺乏。據全國人大內務司法委員會2016年提交全國人大常委會第22次會議的專題調研報告顯示，當前國家和省級建設補貼資金90%以上被用于資助養(yǎng)老機構建設，用于補貼社區(qū)居家養(yǎng)老服務設施建設的不到10%①全國人大相關負責人就“人大監(jiān)督工作”答問，新華網，http://www.xinhuanet.com/politics/2018lh/zb/20180312b/wzsl.htm，2018年4月12日。。未來需要加大社區(qū)居家養(yǎng)老服務投入，同時重塑社區(qū)居家養(yǎng)老的概念，明晰機構養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老服務和居家養(yǎng)老的定位，實現(xiàn)三者之間的良性互動。機構養(yǎng)老是滿足失能失智老年人專業(yè)化養(yǎng)老服務需求的必要方式，在整個養(yǎng)老服務業(yè)中發(fā)揮著補充作用和一定意義上的托底作用，同時養(yǎng)老機構可以通過輻射周邊社區(qū)和連鎖化經營的形式，為社區(qū)和居家養(yǎng)老服務專業(yè)化水平提升提供技術支撐。社區(qū)養(yǎng)老服務是居家養(yǎng)老的依托，現(xiàn)代社會的居家養(yǎng)老離不開社區(qū)養(yǎng)老服務的支持，多數時候二者渾然一體難以截然分開，以社區(qū)為依托的居家養(yǎng)老是養(yǎng)老方式的主體。

根據我國實際情況，為了構建居家為基礎、社區(qū)為依托、機構為補充、社區(qū)居家養(yǎng)老為主體，多支柱、全覆蓋、可持續(xù)的養(yǎng)老服務體系，需要采取一系列措施。第一，要健全居家養(yǎng)老的社會政策，為發(fā)揮家庭養(yǎng)老服務的基礎作用提供支持。一是制定出臺支持家庭成員提供非正式養(yǎng)老服務的政策。這類政策發(fā)達國家已普遍采用，如提供現(xiàn)金和服務以改善非正式照料者的福利并提高其社會認可度，提供親職假和彈性工作時間等幫助照料者平衡家庭照料和有薪工作，提供包括喘息服務在內的技術和服務以提高非正式照料水平和效率等。此類政策在我國基本上尚屬空白，考慮到我國家庭養(yǎng)老傳統(tǒng)習慣的影響力和國家對孝老敬老行為的倡導，家庭成員提供非正式養(yǎng)老服務的潛力巨大。二是出臺鼓勵家人和子女與老人共同居住的政策。可學習借鑒新加坡等國的經驗，對與老人同住的公租房申請者提供便利和優(yōu)惠，為需要贍養(yǎng)老人的低收入家庭提供養(yǎng)老、醫(yī)療方面的津貼。借鑒日本的經驗，將住房服務和養(yǎng)老服務整合體現(xiàn)在住宅項目中。第二，加強小型化、社區(qū)嵌入式養(yǎng)老機構建設。小型化、社區(qū)嵌入式養(yǎng)老機構是滿足老年人在地養(yǎng)老和社區(qū)居家養(yǎng)老的依托，但市場和社會養(yǎng)老服務機構沒有能力在寸土寸金的城市中心區(qū)自建社區(qū)養(yǎng)老服務設施，即使有能力建設也很難在老年人支付能力有限、實際需求不足的情況下實現(xiàn)盈利，政府要加大對小型化、社區(qū)嵌入式養(yǎng)老機構建設。第三，整合資源鼓勵多方參與。鼓勵各級政府加大對社會力量參與社區(qū)居家養(yǎng)老服務的建設補貼、運營補貼等財政支持力度，比照公辦養(yǎng)老機構享受水電氣、稅費、融資等相關優(yōu)惠政策。第四，提升社區(qū)居家養(yǎng)老服務精準性。摸清社區(qū)居家養(yǎng)老的底數，提升社區(qū)、居家養(yǎng)老服務的精準性，加強對高齡老人、失能失智失獨老人、空巢老人和貧困老人的養(yǎng)老服務供給。第五，加強社區(qū)、居家養(yǎng)老與機構養(yǎng)老之間的協(xié)作，實現(xiàn)專業(yè)化、連鎖化，提升社區(qū)居家養(yǎng)老服務的質量和專業(yè)化水平。第六，加強風險防范，合理合法規(guī)避潛在風險。探索建立家庭保障、社會保障、商業(yè)保險“三位一體”的多重風險保障機制，有效提高居家老年人防風險能力。

（四）建立完善的醫(yī)養(yǎng)結合制度

醫(yī)療與養(yǎng)老服務的整合是世界各國養(yǎng)老的重點和難點。很多國家由專門的機構和人員來鏈接老年人所需的養(yǎng)老和醫(yī)療服務資源。我國醫(yī)養(yǎng)結合的發(fā)展還處于探索階段，截至2016年，全國醫(yī)養(yǎng)結合機構有5570家，醫(yī)養(yǎng)結合機構床位115.21萬張；開設老年人綠色通道的醫(yī)療機構有73825家，占比為7.68%。從總體上看仍存在重醫(yī)輕養(yǎng)、資源與機制整合不足、效率不高、對社區(qū)和家庭延伸不夠等問題。

借鑒國外經驗，我國在養(yǎng)老服務上應統(tǒng)籌規(guī)劃，一是在設施布局上體現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結合，將養(yǎng)老設施和醫(yī)療設施通盤考慮、就近安排。鼓勵有一定規(guī)模的、新建的養(yǎng)老機構內設醫(yī)療機構，或設置老年護理床位，或與鄰近的衛(wèi)生服務機構同步規(guī)劃建設、同步投入使用，為醫(yī)養(yǎng)融合創(chuàng)造條件。二是在服務上體現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結合，建立統(tǒng)一的老年照護需求評估標準，合理匹配相應的生活照料服務和護理服務，推進包含醫(yī)療、照護、預防、居住、生活支援服務在內的綜合服務體系的建設。三是在政策上體現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結合，制定養(yǎng)老機構內設護理床位的醫(yī)保支付政策和擴大高齡老人醫(yī)療護理計劃覆蓋面的政策，形成老年護理院、養(yǎng)老機構內設護理床位、居家醫(yī)療護理的合理醫(yī)保支付梯度。四是加大政府統(tǒng)籌協(xié)調力度，落實好醫(yī)養(yǎng)結合優(yōu)惠扶持政策，做好資源整合，加強機構服務行為的監(jiān)管和財政投入績效評估。

（五）加強農村養(yǎng)老服務體系建設

農村和偏遠地區(qū)養(yǎng)老服務薄弱是全世界的普遍現(xiàn)象。由于傳統(tǒng)城鄉(xiāng)二元格局的存在，我國農村養(yǎng)老服務尤其薄弱，城市化、工業(yè)化進程中大量農村青壯年勞動力向城市流動，使農村家庭養(yǎng)老功能嚴重弱化。同時，農村養(yǎng)老服務機構的數量少，社會工作者、志愿者、公益性服務組織對農村養(yǎng)老服務的參與不夠，服務內容單一，專業(yè)人員短缺，醫(yī)療設施、消防設施、安全設施、生活設施、服務設施簡陋。加強農村養(yǎng)老服務體系建設，應是養(yǎng)老服務事業(yè)發(fā)展的重點任務。第一，加強農村養(yǎng)老服務投入。加強縣級養(yǎng)老服務機構建設，以縣級養(yǎng)老服務機構為中心帶動鄉(xiāng)鎮(zhèn)敬老院質量提升，拓展鄉(xiāng)鎮(zhèn)敬老院服務功能，發(fā)揮其對農村社區(qū)居家養(yǎng)老服務的輻射作用和養(yǎng)老服務中心作用。依托農村社區(qū)綜合服務設施，拓展養(yǎng)老服務功能。第二，瞄準目標解決困難人群養(yǎng)老問題。借鑒國外的經驗，采取切實有效的措施，重點解決好留守、高齡、失能等老年人的養(yǎng)老問題，推動建立農村老年人留守關愛服務體系，編密織牢農村基本養(yǎng)老服務保障網。第三，創(chuàng)新農村養(yǎng)老服務方式。通過多種措施鼓勵專業(yè)人才從事農村養(yǎng)老服務工作。鼓勵有條件的社區(qū)通過鄰里互助、親友相助、志愿服務等模式發(fā)展農村互助養(yǎng)老服務。鼓勵品牌化的民辦養(yǎng)老服務機構向農村延伸服務。

（六）建立可持續(xù)的養(yǎng)老服務體系

為了控制公共養(yǎng)老服務支出，各國在宏觀和微觀層面都采取了很多措施，這些經驗和做法對我國養(yǎng)老服務體系建設具有很大啟示。第一，制度設計上，科學設計長期護理保障制度。長期護理支出是養(yǎng)老服務支出的大頭，因此長期護理保障制度是養(yǎng)老服務制度的重中之重。各國關于長期護理保障的模式不一，但籌資壓力是其面臨的共同難題。我國正在15個城市試點長期護理保障制度，取得了一定的成效、積累了一定經驗。建立這項制度要借鑒發(fā)達國家的經驗教訓，科學合理地確定政府、企業(yè)和個人承擔的比例。第二，服務模式上，推進養(yǎng)老服務從機構向社區(qū)居家轉型和家庭成員間的非正式照料轉型。發(fā)達國家已經形成了以家庭及社區(qū)照護為主的長期照護模式、以社區(qū)為基礎的“就地養(yǎng)老”照護服務模式和以機構照護為主的長期照護模式。比如，日本在把家庭照護服務作為照護制度主要內容，只有當家庭照護無法滿足時才會轉向機構照護（張志雄、陳琰、孫建娥，2015:28）。在養(yǎng)老服務體系建設中需要警惕的是，家庭提供非正式養(yǎng)老服務如果能夠使用長期護理保障，需要加強評估和審核，否則不僅不會減少長期護理保障經費開支，而且有可能產生道德風險而加大開支甚至形成福利依賴和濫用。第三，在服務內容上重視預防和康復的作用。借鑒日本等國護理預防體系的經驗，實現(xiàn)從重護理到護理與預防并重、從被動護理到主動預防轉變，防止輕度護理需求者的護理需求等級上升，達到控制護理保險支出快速增長、保持制度可持續(xù)性的目的。

（七）提升養(yǎng)老服務質量

養(yǎng)老服務質量是養(yǎng)老服務的生命。提高養(yǎng)老服務質量，要著力改善老齡事業(yè)發(fā)展的支撐條件，包括領導體制機制、人才、資金保障、老齡科研、信息化等多個方面。第一，加強監(jiān)管。發(fā)達國家地方政府普遍建立專門負責評估、監(jiān)察的機構對養(yǎng)老服務進行監(jiān)督管理，形成了完善的監(jiān)管體系和以結果導向為主的服務評價機制，從前、中、后多階段實施監(jiān)管。采用第三方進行評價，評價體系從重服務結構和過程轉向更關注服務結果和消費者意見。同時，從健康和情感質量、生活質量、選擇和控制、避免歧視、個人尊嚴、經濟狀態(tài)等多方面考察養(yǎng)老服務質量。對養(yǎng)老機構實行清單管理，建立退出機制。第二，提高標準化水平。建立全國統(tǒng)一的服務標準，每項具體的服務都制定詳細的操作手冊。第三，對非正式照料者的社區(qū)居家養(yǎng)老服務提供必要的技術與服務支持。第四，政府的養(yǎng)老服務補貼以“補需方”為主，使老年人可以“用腳投票”，通過老年人自主選擇形成競爭機制，促進養(yǎng)老服務提供者改進服務質量。第五，加強養(yǎng)老服務人才隊伍建設。研究制定養(yǎng)老護理隊伍建設實施意見，完善養(yǎng)老服務專業(yè)人員薪酬與福利制度，建立以人才資本價值實現(xiàn)為導向的分配激勵機制，健全養(yǎng)老服務專業(yè)人才的社會保障機制，建立多層次、立體化的養(yǎng)老護理人才培養(yǎng)體系，拓展養(yǎng)老護理員職業(yè)晉升空間，逐步提升養(yǎng)老服務專業(yè)人員的社會認可度。第六，加大養(yǎng)老服務信息化。實施“互聯(lián)網+養(yǎng)老”工程，支持社區(qū)、養(yǎng)老服務機構、社會組織和企業(yè)利用物聯(lián)網、大數據等信息技術實現(xiàn)智慧養(yǎng)老。