詳解導管射頻消融技術

趙飛

導管射頻消融治療到底算手術嗎？

李毅剛教授：導管射頻消融術嚴格來講，應該算是一種微創手術。治療過程中主要是通過穿刺血管，在數字減影血管造影機（DSA）引導下，把電極導管沿著血管送入心腔，精確定位引起心動過速的關鍵病灶，用電極導管頭端緊緊貼靠該處，在局部釋放射頻電流（100千赫茲～1.5兆赫茲），在很小的范圍內（約3～4毫米直徑及深度）產生熱效應，使局部組織內水分蒸發，直接摧毀關鍵病灶，從根本上治療心動過速。

是否每個房顫患者都能做導管射頻消融？

李毅剛教授：房顫患者病情千差萬別，而把握好房顫消融術適應證是關鍵。陣發性房顫無疑是導管消融術的最佳適應證，隨著射頻消融術的發展，持續性或者持久性房顫、心房明顯增大（大于45毫米）的陣發性房顫也成為其適應證。對于發作頻率很小的陣發性房顫和同時合并需要進行外科開胸手術的房顫患者，目前暫不推薦應用導管射頻消融術。

導管射頻消融術優勢在哪？

李毅剛教授：房顫導管射頻消融術的特點是微創、不留疤、不需要全身麻醉。以下三類人選擇房顫導管消融術的話，獲益比較多：①吃抗心律失常藥控制不了、癥狀比較明顯、發作非常頻繁的陣發性房顫患者；②持續性房顫的患者；③合并其他心臟病，例如冠心病、瓣膜性心臟病、擴張性心肌病等的患者。

對于有器質性心臟病，比如心衰、高血壓型心臟病、瓣膜性心臟病、心肌病的患者來說，導管消融術和藥物治療、外科手術相比，可以明顯降低房顫的復發率，增加成功率，明顯提高患者的生活質量。心衰發作頻率越頻繁越容易出現房顫，有房顫就會更容易心衰。經過臨床研究證實，導管消融術能夠終止這個惡性循環，明顯改善患者的心功能。在心功能檢查上，能夠看到反映心功能的指標明顯改善，左心室射血分數升高，BNP（腦利鈉肽）降低；在癥狀上，患者能感受到心衰癥狀的明顯緩解，過去稍微活動一下就累，手術后活動量增加或者能夠正常活動。

年齡大的患者能選擇導管射頻消融術嗎？

李毅剛教授：所有打算進行導管消融術的房顫患者，首先要預防左心房血栓形成，規范有效地進行抗凝治療，選擇口服或皮下注射抗凝藥物，以最大限度地減少血栓形成。其次需要進行詳細檢查，來評估心房內是否有血栓。如果發現左心房內有血栓形成，則不能進行導管消融術，需要接受3～6個月甚至更長時間的抗凝，待血栓消失后才可進行消融手術。

有的老年患者體質較弱，常合并慢性支氣管炎、糖尿病、冠心病等，不少人認為采用導管消融術治療房顫風險較高。但現今導管射頻消融術在不斷革新，安全性提高了，適應證增多了，因此在有經驗的心臟治療中心，一些80歲以上的高齡房顫患者也接受了導管消融術治療，告別了房顫。

導管射頻消融術治療房顫能徹底治愈嗎？

李毅剛教授：導管射頻消融治療是心臟介入性診治技術之一，始于20世紀90年代初歐美等發達國家，因其創傷輕微、安全有效，迅速在全世界得以推廣應用，現已成為治療陣發性室上速、預激綜合征，陣發性房顫、房速、房撲、特發性室早、室速等快速性心律失常的首選方法，成功率高達80%～95%。單次房顫消融3個月后，約有70%陣發性房顫和60%持續性房顫可痊愈，而部分第二次或第三次消融后成功率可達90%以上。

如何看待導管射頻消融治療要做2～3次？

李毅剛教授：首先，目前治療房顫的主流術式是針對肺靜脈前庭的，而小部分患者其房顫起源可能并不僅是肺靜脈。上腔靜脈、冠狀靜脈竇等心臟其他部位都可能觸發房顫，首次消融不一定能發現此種來源病灶，二次消融才能達到根治目的。

其次，雖然導管消融手術成功率相當高，但術后肺靜脈與左心房之間電傳導恢復十分常見，這也是房顫復發最常見原因。針對這部分患者，就有必要進行二次消融，拾遺補闕。

再次，一般二次消融須在3個月或半年以后才能做。因為部分患者消融后1個月內房顫復發，甚至出現發作頻繁的“房顫風暴”現象，在長期隨訪過程中房顫逐漸消失。這種術后有早期復發，爾后不再發作的稱為延期治愈。據統計，肺靜脈電隔離術后20%～30%的患者會出現延期治愈，通常會在術后3個月內給予常規抗心律失常藥物，對于3～6個月仍存在房顫發作的才考慮再次消融，以避免延期治愈的患者經受二次手術的風險及痛苦。

最后，對于慢性房顫患者來講，二次消融是比較常見的。因為慢性房顫機制十分復雜，肺靜脈只是其觸發以及維持的一部分，防治慢性房顫常需更大范圍的消融以改良房顫的電學機制及觸發灶。

手術后還需要繼續服藥嗎？

李毅剛教授：射頻能量對左心房的損傷需要一定時間修復，所以消融3個月內，有近50%患者出現房速、房撲、房顫和房早等心律失常，因此術后要服用常規抗心律失常藥物，通常使用胺碘酮或心律平。如果射頻消融術后由于心房肌頓抑的存在，心房功能不能立即恢復，仍有形成血栓的可能，還是需要服用華法林進行抗凝治療。另外，術后是不是繼續進行藥物治療，要根據患者本身疾病情況綜合考慮。一方面，房顫的發生與心房的老化有關；另一方面，高血壓病、糖尿病等一系列的老年病會促進房顫的發生和進展，即使是房顫消融的效果良好，但糖尿病、高血壓等疾病若不能得到良好控制，也可能導致房顫的復發。

有什么方法能減少抗凝藥的使用？

李毅剛教授：高齡患者消融手術不能做，栓塞的風險又存在，就需要服用法華林等抗凝藥物，防止血栓形成。但高齡患者服用華法林后反而更容易導致出血，造成左右為難的局面。這時左心耳封堵術就成為很有必要的治療手段，這是一種通過封堵左心耳來控制血栓源頭，達到預防中風的創新技術。術后經過4～8周的恢復，封堵器完全內皮化，就將左心耳和左心房完全分隔開，隔絕心耳內血栓的脫落，降低出血風險，就不需要再長期服用華法林等抗凝藥物。可根據患者的術前情況分析，由醫生判定是否同步施行消融術與左心耳封堵術，既能提升消融術治療房顫、術后防血栓的效果，又可減輕患者再次手術所要經受的皮肉之苦。

（編輯 王 幸）