運(yùn)用結(jié)構(gòu)方程模型改進(jìn)醫(yī)務(wù)人員綜合幸福感評(píng)價(jià)量表*

南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院統(tǒng)計(jì)室(510515)　

陳莉雅

【提　要】　目的　使用結(jié)構(gòu)方程模型改進(jìn)醫(yī)務(wù)人員綜合幸福感量表。方法　對(duì)三家醫(yī)院進(jìn)行分層整群抽樣，以其中兩家醫(yī)院的數(shù)據(jù)構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程，通過配適度等指標(biāo)評(píng)價(jià)新建的模型，以第三家醫(yī)院數(shù)據(jù)驗(yàn)證模型。結(jié)果　二階模型結(jié)果符合結(jié)構(gòu)方程模型構(gòu)建原則，經(jīng)第三家醫(yī)院數(shù)據(jù)驗(yàn)證已建立的結(jié)構(gòu)方程模型是成立的。調(diào)整后的量表在減少了三分之一的條目后仍具有良好的信度，且架構(gòu)效度明顯提升。結(jié)論　運(yùn)用結(jié)構(gòu)方程模型改進(jìn)量表的方法可行，改進(jìn)的醫(yī)務(wù)人員綜合幸福感評(píng)價(jià)表更為簡(jiǎn)潔實(shí)用，且技術(shù)性能良好。

目前關(guān)于國(guó)內(nèi)醫(yī)務(wù)人員的綜合幸福感研究的不多，較為成熟的是苗元江的綜合幸福感量表[1-2]，此量表考慮的內(nèi)容較為全面，但條目數(shù)偏多(50個(gè)條目)，結(jié)構(gòu)效度不夠理想。但從發(fā)表的文獻(xiàn)來看，多數(shù)僅是對(duì)各個(gè)維度的分值進(jìn)行簡(jiǎn)單的對(duì)比，忽略了各個(gè)維度直接的關(guān)系，多數(shù)僅以一個(gè)單條目做為綜合幸福感評(píng)分[3-4]。結(jié)構(gòu)方程模型(structural equation modeling)是一門基于統(tǒng)計(jì)分析技術(shù)的研究方法學(xué)，可用于處理研究者各種假設(shè)理論模型中的觀察變量與潛在變量之間的關(guān)系。基本上，各種假設(shè)的理論模型都可以在結(jié)構(gòu)方程中進(jìn)行檢驗(yàn)[5-6]，在心理學(xué)、社會(huì)科學(xué)及其他學(xué)科中應(yīng)用廣泛[7-8]。因此本研究采用結(jié)構(gòu)方程模型對(duì)苗元江研制的綜合幸福感量表進(jìn)行驗(yàn)證和改進(jìn)，以期在保證甚至改善信度和效度的基礎(chǔ)上，簡(jiǎn)化量表，使其更為實(shí)用。

對(duì)象與方法

1.量表：以苗元江設(shè)計(jì)的《綜合幸福感問卷》為基礎(chǔ)調(diào)查表[1-3]，包含前50項(xiàng)條目，生活滿意(B01～B05)，正性情感(C02、C04、C06、C09、C10、C12)，負(fù)性情感(C01、C03、C05、C07、C8、C11)，生命活力(B20～B25)，健康關(guān)注(B34～B38)，利他行為(B29～B33)，自我價(jià)值(B15～B19)，友好關(guān)系(B26～B28)，人格成長(zhǎng)(B6～B14)，各條目均為1～7個(gè)等級(jí)，其中，負(fù)性情感反向賦值。原來調(diào)查表中的第51項(xiàng)為單獨(dú)條目“在整個(gè)生活中您的幸福感或痛苦體驗(yàn)”，在整個(gè)結(jié)構(gòu)方程建模中不納入。

2.調(diào)查對(duì)象：根據(jù)結(jié)構(gòu)方程樣本量要求，需為觀察指標(biāo)(本研究為50個(gè)條目)的10～15倍[9]。2016年10月至2017年1月期間以廣東省三家三甲醫(yī)院(南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院、廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院和惠州市中心人民醫(yī)院)的醫(yī)護(hù)人員為調(diào)查對(duì)象，分層整群抽樣，按各科室人員數(shù)量，抽取50%進(jìn)行問卷發(fā)放，由專人負(fù)責(zé)發(fā)放和回收。南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院發(fā)放問卷400份，回收問卷354份，無效問卷24份，有效率為93.22%。廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院發(fā)放問卷400份，回收問卷386份，無效問卷26份，有效率為93.26%，惠州市中心人民醫(yī)院發(fā)放問卷600份，回收問卷559份，無效問卷38份，有效率為93.20%，綜合來看，此次發(fā)放調(diào)查表1400份，回收問卷1299份，回收率92.79%，有效問卷1211例，有效率93.23%，滿足樣本量的需求。

3.結(jié)構(gòu)方程方法：先以其中兩家醫(yī)院的數(shù)據(jù)構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型。以因子分析的結(jié)果，用結(jié)構(gòu)方程模型進(jìn)行各維度條目的探索性和驗(yàn)證性因子分析，根據(jù)結(jié)構(gòu)方程建模規(guī)則，即先按照每個(gè)維度做一階驗(yàn)證性因子分析，根據(jù)因子負(fù)荷量、標(biāo)準(zhǔn)化系數(shù)平方和組成信度等模型指標(biāo)，刪除和調(diào)整不合理的條目[10-11]，此外為了簡(jiǎn)化模型，減少結(jié)構(gòu)方程模型的估計(jì)參數(shù)，還可以嘗試構(gòu)建二階模型。最后以第三家醫(yī)院數(shù)據(jù)驗(yàn)證已構(gòu)建的模型與此樣本是否適配。

4.統(tǒng)計(jì)分析：數(shù)據(jù)錄入采用Epidata 3.1軟件，統(tǒng)計(jì)分析軟件為SPSS 23.0軟件，結(jié)構(gòu)方程分析軟件為SPSS Amos 23。缺失值以均值替代。效度分析采用Kaiser-Meyer-Olkin Measure檢驗(yàn)和Bartlett球型檢驗(yàn)，信度分析時(shí)當(dāng)Cronbach α系數(shù)>0.70時(shí)，認(rèn)為各維度的內(nèi)部一致性信度較高。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

結(jié)　　果

1.綜合幸福感問卷的效度和信度

本研究以廣州市兩家醫(yī)院(南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院和廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院)為基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，樣本量為690例，驗(yàn)證樣本為惠州市中心人民醫(yī)院，樣本量為521例。均滿足樣本量500～750的要求。基礎(chǔ)數(shù)據(jù)690例中，綜合幸福感問卷因子分析得到KMO值為0.959，Bartlett’s球形檢驗(yàn)得到P<0.001,偏相關(guān)性很弱，適合因子分析，主成分分析前9個(gè)因子，其對(duì)總方差的累積貢獻(xiàn)率為71.70%。信度分析得到Cronbach α系數(shù)為0.960，經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)化后得到的信度為0.961，內(nèi)部一致性信度高。

2.結(jié)構(gòu)方程模型構(gòu)建

(1)構(gòu)建驗(yàn)證式結(jié)構(gòu)方程

結(jié)果如表1所示，UnEst為非標(biāo)準(zhǔn)化因素負(fù)荷量，S.E為標(biāo)準(zhǔn)誤，Est為標(biāo)準(zhǔn)化因素負(fù)荷量，SMC為標(biāo)準(zhǔn)化系數(shù)平方，CR為組成信度，AVE為平均變異數(shù)萃取量。

模型的9個(gè)維度各條目的Est范圍為0.680～0.980，且P值均有顯著差異。SMC范圍為0.462～0.960，各維度CR范圍為0.782～0.947，AVE范圍為0.545～0.856。除外維度負(fù)性情感條目C11的SMC<0.5外，余指標(biāo)均滿足學(xué)者提出的標(biāo)準(zhǔn)[9,12]：Est>0.5，SMC>0.5，CR>0.6，AVE>0.5。而C11的SMC為0.462，接近0.5，認(rèn)為其仍屬于可接受范圍，因此9個(gè)維度均具有收斂效度。

表1　醫(yī)務(wù)人員綜合幸福感量表各維度參數(shù)估計(jì)及配適度指標(biāo)情況

(2)調(diào)整后量表的效度與效度

根據(jù)結(jié)構(gòu)方程建模后量表得以簡(jiǎn)化，條目從50條降至33條，KMO值為0.947(調(diào)整前為0.959)，主成分分析前9個(gè)維度，其對(duì)總方差的累積貢獻(xiàn)率為78.91%(調(diào)整前為71.70%)。信度分析得到Cronbachα系數(shù)為0.955(調(diào)整前為0.960)，經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)化后得到的信度為0.956(調(diào)整前為0.961)，可見，信息損失少，且前9個(gè)維度對(duì)總方差的累積貢獻(xiàn)率大幅提升，調(diào)整后的量表具有良好的效度和信度。量表簡(jiǎn)化前后見表2。

表2　醫(yī)務(wù)人員綜合幸福感量表改進(jìn)前后對(duì)比

(3)簡(jiǎn)化模型構(gòu)建二階模型

分別對(duì)調(diào)整后的量表數(shù)據(jù)建模，如表3所示，其中一階一因子分析，即以調(diào)整后的33條目為觀察變量，以綜合幸福感為潛在變量做分析，得到其配適度指標(biāo)均與建議值相差較大，如GFI的建議值為>0.8，而此模型得到該值為0.514。而一階九因子無相關(guān)模式，即以9個(gè)維度彼此之間無相關(guān)建模，得到其配適度指標(biāo)，也未達(dá)到建議值范圍，如GFI=0.641，RMSEA=0.152，遠(yuǎn)大于建議值對(duì)應(yīng)的GFI>0.8和RMSEA<0.08。一階九因子有相關(guān)模型，是指以9個(gè)維度彼此之間有相關(guān)建模，得到良好的配適度指標(biāo)，即χ2/df=2.224，GFI=0.917，AGFI=0.899，CFI=0.969，RMSEA=0.042，均滿足建議值范圍。

為了簡(jiǎn)化模型，減少結(jié)構(gòu)方程模型的估計(jì)參數(shù)，構(gòu)建了二階模型，即以一階為九因子，第二階為綜合幸福感得到，其對(duì)應(yīng)的配適度指標(biāo)為χ2/df=2.718，GFI=0.891，AGFI=0.874，CFI=0.983，RMSEA=0.050，均滿足建議值范圍，此外一階九因子有相關(guān)模型與二階因子的卡方比值為77.26%，即目標(biāo)系數(shù)=0.77，根據(jù)Marsh HW建議[13]，目標(biāo)系數(shù)越接近1越佳，本次二階模型可接受。

表3　綜合幸福感二階驗(yàn)證因素模型配適度指標(biāo)結(jié)果

(4)驗(yàn)證二階模型的適配

以惠州市中心人民醫(yī)院數(shù)據(jù)驗(yàn)證模型的適用性，結(jié)果見圖1，χ2/df=2.605，GFI=0.867，AGFI=0.847，CFI=0.949，RMSEA=0.056，根據(jù)結(jié)構(gòu)方程配適度指標(biāo)，均滿足建議值范圍,可見模型良好，此群體數(shù)據(jù)適配于此假設(shè)模型。從模型可得到影響綜合幸福感的因素從大至小分別為生命活力(標(biāo)準(zhǔn)回歸系數(shù)為0.89)>人格成長(zhǎng)(標(biāo)準(zhǔn)回歸系數(shù)為0.88)>健康關(guān)注(標(biāo)準(zhǔn)回歸系數(shù)為0.78)>正性情感(標(biāo)準(zhǔn)回歸系數(shù)為0.75)>生活滿意(標(biāo)準(zhǔn)回歸系數(shù)為0.74)>利他行為(標(biāo)準(zhǔn)回歸系數(shù)為0.73)>自我價(jià)值(標(biāo)準(zhǔn)回歸系數(shù)為0.65)>友好關(guān)系(標(biāo)準(zhǔn)回歸系數(shù)為0.64)>負(fù)性情感(標(biāo)準(zhǔn)回歸系數(shù)為0.46)。

討　　論

目前隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們生活水平的提高，人們對(duì)醫(yī)務(wù)人員的要求也越來越高，因此醫(yī)務(wù)人員的壓力越來越大，研究其綜合幸福感具有現(xiàn)實(shí)意義，但目前國(guó)內(nèi)測(cè)量醫(yī)務(wù)人員綜合幸福感的量表較少，比較成熟的是苗元江學(xué)者的綜合幸福感量表，但其量表有局限性，多數(shù)是分維度單獨(dú)進(jìn)行比較，且僅以單項(xiàng)條目第51條“在整個(gè)生活中您的幸福感或痛苦體驗(yàn)”作為總的幸福感進(jìn)行分析[3-4]，未能充分利用量表，從全局進(jìn)行統(tǒng)一分析。

圖1　醫(yī)務(wù)人員綜合幸福感量表的結(jié)構(gòu)方程二階模型驗(yàn)證圖

運(yùn)用結(jié)構(gòu)方程模型，簡(jiǎn)化了量表，使得量表?xiàng)l目從50條減少至33條，且量表的信度和效度改變不大，調(diào)整后量表的KMO值為0.947，Cronbachα系數(shù)為0.955，具有良好的信度和效度，且九個(gè)維度對(duì)總方差的累積貢獻(xiàn)率為從調(diào)整前的71.70%上升至調(diào)整后的78.91%，其九個(gè)維度更好地解釋了綜合幸福感。

以兩家醫(yī)院的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)做的二階模型其配適度滿足結(jié)構(gòu)方程建模的要求，以惠州市中心人民醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員幸福感數(shù)據(jù)做驗(yàn)證模型，模型成立，滿足建模要求。也從模型中可以看到，不同醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的幸福感有所不同，這可能與醫(yī)院所在位置、醫(yī)院的管理模式及待遇壓力等方面不同有關(guān)。提升醫(yī)務(wù)人員綜合幸福感可從結(jié)構(gòu)方程模型的結(jié)果進(jìn)行有針對(duì)性的改善，二階模型更加真實(shí)地反映綜合幸福感各項(xiàng)條目及維度之間的相互關(guān)系。

本研究應(yīng)用結(jié)構(gòu)方程模型建模，從探索式模型到驗(yàn)證式模型，及從一階模型到二階模型，根據(jù)結(jié)構(gòu)方程模型的建模標(biāo)準(zhǔn)，逐步深入。本研究的調(diào)整后的綜合幸福感量表更能適用于醫(yī)務(wù)人員，是今后改善醫(yī)務(wù)人員幸福感提供良好的測(cè)量工具和數(shù)據(jù)支持。