食管原發(fā)惡性腫瘤ICD-10編碼兩套亞分類選擇的討論

王潔容　曹麗麗　譚小燕

ICD-10編碼中的專用術語有“類目”、“亞目”及“細目”等，其中“亞目”是指四位數(shù)編碼，包括一位字母、三位數(shù)字和一個小數(shù)點，例如:A01.0傷寒[1]。一個腫瘤的ICD-10編碼包括部位編碼和形態(tài)學編碼，有時甚至還有功能活性的編碼。如果腫瘤有轉移，還需要編碼轉移部位的腫瘤。因此，一個腫瘤患者，至少有兩個編碼——部位編碼和形態(tài)學編碼。

食管癌的 ICD-10部位編碼是C15.0～C15.5以及C15.8和C15.9。而C15.0～C15.5實際上是兩套相互重疊的、只可選擇使用任何一套的亞分類系統(tǒng)，其中：C15.0～C15.2是按解剖部位描述食管；而C15.3～C15.5則是按三分之一的概念來描述食管。所以一家醫(yī)院在使用時最好只選擇其中一套亞分類系統(tǒng)來進行編碼。

C15.0～C15.2是按解剖部位來描述的。C15.0 為食管頸部；C15.1 為食管胸部；C15.2 為食管腹部[2]。即將食管分成頸、胸、腹三段，這既符合臨床解剖學的分類方式，又順應臨床分類習慣，也有明確的分界解剖部位，所以用C15.0～C15.2編碼準確率高。而C15.3～C15.5是按食管三分之一的概念來描述食管。C15.3食管的上三分之一；C15.4食管的中三分之一；C15.5食管的下三分之一[2]。C15.3～C15.5的分類方式是食管內鏡下的分段方法[3]，不順應臨床醫(yī)生的分類習慣，根據(jù)對本院食管癌病案出院診斷的分析，臨床醫(yī)生對食管癌的出院診斷都是按頸、胸、腹的解剖部位分段來書寫的。所以用C15.3～C15.5編碼由于需要將臨床醫(yī)生的頸、胸、腹解剖診斷轉換成食管內鏡下三分之一的分段部位，很容易出現(xiàn)編碼錯誤，因此一般來說，選擇(C15.0～C15.2)要優(yōu)于選擇(C15.3～C15.5)。

資料與方法

收集我院2015年全年首次入院的食管癌患者969例，用ICD-10編碼C15.0～C15.5以及C15.8和C15.9在我院的HIS系統(tǒng)檢索2015年1月1日至2015年12月31日首次食管癌的入院患者的資料。

結　　果

經(jīng)檢索，采用(C15.0～C15.2)204例，占21.05%；采用(C15.3～C15.5)663例，占68.42%；編碼于C15.8 71例，占7.32%;編碼于C15.9 31例，占3.19%。其ICD-10編碼情況見表1。

表1　我院2015年969例食管癌病案主要診斷ICD-10編碼情況

結果顯示：C15.0、C15.1的ICD-10編碼是完全正確的，C15.2錯誤只有1例，這一例經(jīng)查病案應分類于C16.0。而第二個類目C15.3～C15.5的ICD-10編碼錯誤率達50%及以上，其中C15.5里面有20例腹部食管癌分類于此均是錯誤的，查病歷都屬于食管胃交界性癌應編碼于C16.0。C15.8和C15.9是殘余類目，能不編盡量不編，特別是C15.9是部位不明確的食管癌，31例均為錯誤分類。

討　　論

1.編碼錯誤率高的原因

(1)上面提及的C15.3～C15.5的分類方法是食管內鏡下的分段方法，不順應臨床醫(yī)生的分類習慣；臨床醫(yī)生對食管癌的出院診斷都是按頸、胸、腹的解剖部位分段來書寫的,用C15.3～C15.5編碼由于需要將臨床醫(yī)生的頸、胸、腹解剖診斷轉換成食管內鏡下三分之一的分段部位，很容易出現(xiàn)編碼錯誤;

(2)編碼人員對食管的解剖部位了解不清楚；

(3)編碼人員在編碼時沒有認真查閱病案;

(4)醫(yī)生對疾病名稱書寫籠統(tǒng)不規(guī)范。

2.建議

編碼員認真仔細閱讀病歷，通過核對CT單、病理單或超聲內鏡診療報告單確認腫瘤具體發(fā)病部位，不能存在“模糊、大概”等情況。

編碼人員對食管的解剖部位要十分清楚；食管的兩種分段方法詳見表2、表3[3]。

表2　食管的解剖分段方法

表3　食管內鏡下分段法

此外注意C15.2 食管腹段，長約1～4厘米。因食管腹段非常短，所以發(fā)生在此處的食管癌要認真查閱病歷，如果是食管賁門交接處的惡性腫瘤則應編碼于C16.0。臨床上醫(yī)生有時也會把腹段歸納到胸下段去。所以編碼時一定要認真地查閱病案才能保證編碼的正確性。

醫(yī)生對疾病名稱書寫籠統(tǒng)不規(guī)范，要更加細心留意，如通常醫(yī)生所寫的食管上段、中段、下段食管癌其實是指食管胸上段、食管胸中段、食管胸下段的食管癌，并非食管的上三分之一、中三分之一和下三分之一食管癌，編碼時請不要混淆在一起。

編碼質量是核心，編碼員在編碼時不能為了編碼而編碼，更不能為了急于完成工作量而放棄對疾病編碼準確性的要求，要具備高度的責任心、認真的工作態(tài)度，高質量的編碼才是編碼員工作的核心與工作價值的體現(xiàn)[4]，才能更好地為醫(yī)、教、研及社會提供服務。